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1、2019/7/19,缺血性卒中的防治进展 步长医药脑心同治研讨会 菏泽市立医院 神经内科 宗碧云,2019/7/19,卒中危害严重的全球性问题,数值为死亡百分比; IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病,19.0,WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997,2019/7/19,中国3个城市的卒中发病率,我国是全球卒中的第一大国,Stroke. 2006;37:63-
2、68,年龄校正的发病率（/10万人年）,我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,2019/7/19,我国是全球卒中的第一大国,每 秒有一个中国人发生卒中 每 秒有一个中国人死于卒中,12,21,以时间计算,2019/7/19,THE BRITISH JOURNAL OF CARDIOLOGY，2002， F
3、EB 9(2)：103105,卒中复发的倍数,与相同年龄和性别人群相比,与普通人群相比,脑梗死急性期的卒中复发率明显增高,15倍,9倍,2019/7/19,卒中的危害,高发病：每年新发卒中约 200万； 高死亡： 慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从90年代初的76.5%上升到82.5% 脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45% 我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍 高致残：成人残疾的第一位原因； 高复发：可能是最高的国家之一 ； 另外，卒中还是痴呆和抑郁的常见原因，也是成人癫痫最常见的原因之一。,2019/7/19,主要内容,缺血性卒中的诊断 缺血性卒中的急性期主要治疗措施
4、缺血性卒中的二级预防,2019/7/19,缺血性卒中的诊断,一、初步诊断： 1、卒中假卒中 （1）癫痫；（2）晕厥；（3）中毒或代谢性疾病 如低血糖等；（4）脑瘤；（5）硬膜下血肿。 2、缺血性卒中出血性卒中静脉系统血栓,2019/7/19,缺血性卒中的诊断,二、卒中的血管损伤的判定 1、血管病变部位：心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管。 2、血管损伤的原因： （1）、心脏：附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎。 （2）、血管：AS狭窄、AS斑块破裂、夹层动脉瘤、动脉炎等。,2019/7/19,缺血性卒中的诊断,三、评估卒中全身危险因素： 1、传统危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常
5、等）。 2、易拴症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白元血症等）。 3、其他：高同型半胱氨酸血症,2019/7/19,缺血性卒中的诊断,四、卒中机制的评估： 1、原位血栓形成 2、栓塞性卒中 3、腔隙性梗塞 4、分水岭梗塞 5、血管痉挛,2019/7/19,缺血性卒中的诊断,五、卒中严重程度的评估 1、临床：NIHSS 2、影像：部位/大小,2019/7/19,BMJ2000:320:692-696,什么是脑梗死急性期最有效的治疗？,2019/7/19,缺血性卒中急性期的主要治疗措施,卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；,综合支持的并发症处理、护理、病因和对症
6、 治疗等，以及康复治疗、手术、血管内治疗。,2019/7/19,目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心， 应贯彻全过程 主要方法 血压管理 溶栓 抗凝(抗血小板、抗凝) 降纤 扩容升压 其他(中药制剂等),改善脑血循环,2019/7/19,卒中的危险因素,不可纠正的危险因素 年龄较大 男性 种族(非白人) 家族史 既往卒中史,可纠正的危险因素 血压升高 糖尿病 心房颤动 颈动脉疾病 高脂血症 吸烟 肥胖 饮酒过多,Alberts. Curr Opin Med Res 2003;19:438441. European Stroke Initiative Executive Committe
7、e. Cerebrovasc Dis 2003;16:311337. International Society of Hypertension Writing Group. J Hypertens 2003;21:651653.,2019/7/19,卒中的危险因素,高脂血症,27%,吸烟,27%,肥胖,18%,缺乏运动,27%,颈动脉粥样硬化,4%,高血压,35%,相当危险度,患病率的百分比,2%,心房纤维化,Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441,危险 vs 患病率,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2019/7/19,高血压患者脑卒
8、中死亡率增加,256 128 64 32 16 8 4 2 1 0,256 128 64 32 16 8 4 2 1 0,脑卒中死亡率 (绝对危险度和95%CI),70 80 90 100 110,120 140 160 180,舒张压,收缩压,脑卒中死亡率 (绝对危险度和95%CI),危险年龄 （岁）,8089,7079,6069,5059,危险年龄 （岁）,8089,7079,6069,5059,舒张压水平(mmHg),收缩压水平 (mmHg),Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.,2019/7/19,脑血管疾病患者的降压治疗,可以使用现有
9、的各种药物及合理的联合治疗方案进行降压 获益在很大程度上取决于血压下降本身 在有卒中或TIA发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险 降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：130/80 mmHg,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2019/7/19,2007年ESC/ESH高血压防治指南 强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,Giuseppe Mancia
10、, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2019/7/19,卒中血压管理的争议与共识,血压多高时开始降压治疗？ 降压的幅度如何？ 既往有高血压的患者何时开始降压？,2019/7/19,血压多高时开始降压治疗,脑梗死的早期降压治疗 目前普遍认为脑梗死后早期需要降压的血压水平应远高于180/100mmHg，美国AHA指南和中国指南推荐为血压持续高于220/120mmHg时，可以降压治疗。,2019/7/19,除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能
11、衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压220mmHg或舒张120mmHg，否则就不应使用降压治疗。如确有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。,2004年的中国脑卒中防治指南,急性卒中患者要慎用降压药,2019/7/19,卒中24小时内，只要平均动脉压130 mmHg或收缩压220 mmHg，可不使用降压药物治疗。,脑卒中急性期应慎重降压,美国卒中学会（ASA） 急性缺血性卒中治疗指南（2003）,2019/7/19,血压多高时开始降压治疗,出血性脑梗死的降压治疗 一旦发生出血性脑梗死，应使收缩180mmHg，或舒张压105mmHg。,2019/7/19,血压多高时开始降压治疗,脑出血的早期降压治疗
12、 根据血压增高的程度进行不同的处理： 收缩压200mmHg 或舒张压 110mmHg以上者，应使血压降至略高于发病前的水平或180/105mmHg左右为宜。 收缩压170-200mmHg 或舒张压在100-110mmHg，不急于降压，可通过脱水降颅压使血压降低，如血压继续增高应按前者处理。 收缩压165mmHg 或舒张压95mmHg，不需降压治疗，仅通过脱水降颅压即可使血压降低。,2019/7/19,血压多高时开始降压治疗,蛛网膜下腔出血的降压治疗 蛛网膜下腔出血伴有不同程度的血压增高时，应将血压降至正常水平。使用脱水降颅压措施及钙通道阻断剂（尼膜地平）有时可达到降压目的。 卒中溶栓治疗时的降
13、压治疗 进行rt-PA溶栓的患者，溶栓前后的血压应控制小于185/100mmHg，以减少脑出血转化的风险。 卒中伴发其他疾病时的降压治疗 卒中伴发高血压脑病、心肌梗死、心功能不全、主动脉夹层、急性肾衰等时需要严格的血压控制。,2019/7/19,降压的幅度如何,目前尚无随机对照实验回答该问题，依照病例对照研究的结果，目前的共识为降压治疗应避免血压下降过快、幅度过大，降压的目标以第一天内血压下降15-25%为宜。,2019/7/19,既往有高血压的患者何时开始降压,大部分患者血压在卒中后24h内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反应其病前血
14、压水平；因此，对既往有高血压的患者，可在卒中后第二天开始服用原有的降压药物。 对于神经症状、体征不稳定的患者，何时开始降压治疗目前尚无定论。,2019/7/19,小结 进行rt-PA溶栓的患者，溶栓前后的血压应控制小于185/100mmHg； 急性缺血性卒中后24h内患者要慎用降压药，除非血压持续高于220/120mmHg时； 降压的合理目标是24h内血压下降15%； 有高血压病史且神经功能平稳的患者卒中后24h后开始使用降压药物。,2019/7/19,31,缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程,Stroke 2007;38:1655-1711 ESO Guideline Update Jan
15、uary 2009,4.5h,4.5h,2019/7/19,血小板黏附激活、聚集,红细胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,纤溶,抗凝,抗血小板,动脉粥样硬化斑块破裂,抗栓治疗,2019/7/19,33,缺血性卒中急性期抗血小板治疗,Guideline ASA2007 ESO2008 ACCP-2008,2019/7/19,34,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,Stroke. 2007;38:1655-1711,推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（，A）,脑梗死急性期抗血小板治疗推荐,2019/7/
16、19,脑梗死急性期抗血小板治疗推荐,建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林(160325mg负荷剂量)治疗(I类证据，A级建议)。,35,2008年ESO缺血性脑血管病指南,2019/7/19,36,美国胸科协会第八版(ACCP8 ) 2008年抗栓与溶栓治疗循证指南,对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者， 推荐早期服用阿司匹林（初始剂量 150325mg） （A ）,脑梗死急性期抗血小板治疗推荐,2019/7/19,指南推荐总结,37,2019/7/19,抵克力得、氯吡格雷或潘生丁在脑梗死急性期的疗效和安全性还未被评价,其他抗血小板药物是否适于脑梗死急性期,2019/7/19,其他抗血小
17、板药物是否适于脑梗死急性期,2008年ESO缺血性脑血管病指南,缺血性卒中急性期内不建议使用除阿司匹林以外的 其他抗血小板药物（单用或联用）(III类证据，C级建议)。,2019/7/19,2007AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,其他抗血小板药物是否适于脑梗死急性期,除临床试验外，不推荐静脉应用拮抗糖蛋白b/a 受体的抗血小板药物(阿昔单抗)（级推荐，B级证据）,2019/7/19,双重抗血小板治疗是否适于脑梗死急性期,不推荐脑梗死急性期患者单独应用氯吡格雷或氯吡 格雷阿司匹林（级推荐，C级证据）,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,2019/7/19,42,既往溃疡性疾病患者
18、既往消化道出血病史患者 双联抗血小板治疗患者 应用华法林等抗凝药物的患者 消化不良或有胃食管反流症状者 60岁以上患者 使用皮质激素患者,抗血小板药的胃肠道出血风险（ACCF/ACG/AHA2008专家共识）,胃肠道保护 性治疗,服用抗血小板药的胃肠道出血高危患者,2019/7/19,43,如何降低抗血小板药的胃肠道风险（ACCF/ACG/AHA2008专家共识）,由于抗血小板制剂（如阿司匹林） 可以增加患者溃疡性胃肠道并发症危险， 故对于高危患者应给予必要的胃肠道保护性治疗 (加用质子泵抑制剂)。,2019/7/19,缺血性卒中中医药的应用,组方由黄芪、地龙、全蝎、水蛭，当归、川芎、丹参、赤
19、芍、红花、桃仁、 乳香、没药、桑枝、牛膝、桂枝、 鸡血藤共十六味药组成。,脑心通,2019/7/19,现代药理学研究,脑心通可显著降低主动脉血管壁MCP1(单核细胞趋化因子)基因的表达，说明脑心通具有抗动脉粥样硬化(AS)炎症作用； 同时，脑心通可降低主动脉LOX-1 mRNA的表达，提示脑心通通过降低LOX-1 (植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体)的表达水平，从而起到保护内皮功能的作用； 实验研究说明：脑心通对脉粥样硬化(AS)的发生、发展具有预防、治疗作用,对内皮具有保护作用。,研究单位：山东省立医院 董波中西医结合心脑血管病杂志2005，4/5,高脂组 脑心通组,图1 高脂组与脑心通组
20、LOX-1的表达较少,抗动脉粥样硬化,保护血管内皮,稳定动脉粥样硬化斑块,2019/7/19,现代药理学研究,减少乳酸脱氢酶（LDH）释放 增强神经细胞活力 减轻细胞核形态的改变及DNA的断裂,第四军医大学,保护神经细胞 抑制神经细胞凋亡,2019/7/19,脑心通治疗半身不遂、口眼歪斜及舌强语謇等症疗效优于对照组，P0.01,观察单位：上海中医药大学附属曙光、龙华医院、复旦大学华山医院等,现代临床学研究,中西医结合心脑血管病杂志2003年第一期,显著改善心脑血管疾病临床症状,2019/7/19,现代临床学研究,脑心通治疗脑中风疗效优于对照组，P0.01。,观察单位：中国中医研究院广安门医院、
21、中国人民解放军空军总医院,2019/7/19,缺血性卒中 二级预防措施（AHA/ASA ）,卒中 二级预防,危险因素控制,降血压 控制糖尿病 控制血脂 生活方式调整,危险因素控制,颈动脉干预： 颈动脉内膜剥脱、 颈动脉支架,抗血小板/抗凝,其他,2019/7/19,缺血性卒中/TIA复发的决定因素,2019/7/19,何人复发：卒中易损病人,2019/7/19,识别卒中易损病人的意义,2019/7/19,Essen卒中危险评分（ESRS）,JNNP 2008;(6),2019/7/19,Essen评分应用,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,极高危,高危：卒中危险4,低危：卒中危险4,JN
22、NP 2008;(6),2019/7/19,寻找面临卒中复发的高危人群,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339,ESRS : Essen Stroke Risk Score Essen卒中风险量表1,3为高危患者， 卒中风险4%/年,需要更强的抗血小板药物,2019/7/19,J. Neurol. Neuro
23、surg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,ESRS评分3患者的再发风险是 3患者的一倍,2019/7/19,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH:ESRS评分越高， 卒中和复合心血管事件发生率越高,REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年 无论住院或门诊患者，ESRS是评估卒中患者再发风险的理想工具
24、，识别高危患者,事件率/年%,2019/7/19,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESRS分析,基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESRS评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入 卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),ESRS3分的高危患者， 预防卒
25、中再发，氯吡格雷优于阿司匹林,2019/7/19,59,非心源性缺血性卒中二级预防,对于非心源性缺血性卒中或TIA患者,在降 低卒中复发及其他心血管事件的作用上， 抗血小板治疗优于口服抗凝治疗（,A）,2008年AHA/ASA缺血性卒中及TIA二级预防指南,2019/7/19,心源性脑栓塞的二级预防,-W：OAC 优于ASA+Plav -A： ASA+Plav优于ASA单用 绝大多数推荐华法令，INR 2.03.0 低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS23分 不能耐受或不依从者，ASA+氯吡格雷合用！,Lancet 2006; 367:1903-1912,不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血
26、小板治疗（I 类推荐，A级证据）,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,2019/7/19,评价房颤高危患者不适合口服维生素K拮抗剂(华法林)时氯吡格雷和阿司匹林联用的安全性和有效性,最新发表在新英格兰杂志上 氯吡格雷和阿司匹林联用里程碑式的临床研究,2019/7/19,在ASA的基础上加用波立维可以显著减少主要血管事件，与单用 ASA相比降低11%的相对风险（p=0.01） 波立维加ASA显著减少28%的卒中相对风险，不论严重程度如何，包括致命性卒中（p 0.001） 正如预期的那样，波立维加AS
27、A与单用ASA相比，可显著增加大出血(2%/年比1.3%/年，p0.001)。但出血性卒中（0.2%/年比0.2%/年）或致命性出血（0.3%/年比0.2%/年）没有显著增多（p=0.07） 联合应用波立维加ASA早期就显示出其优势，并在长期随访中得到证实(随访时间超过4年，平均3.6年),对于无法口服华法林的，有卒中高危风险的房颤患者,2019/7/19,WHO脑血管疾病二级预防推荐用药,如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期（甚至可能需要终生）抗血小板治疗。(Ia A),心 血 管 疾 病 预 防-心血管风险评估和管理袖珍指南 世界卫生组织2008,2019/7/19,谢 谢,