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1、永存左上腔患者右侧植入CRT-D一例,西京医院心内科 李妍,患者基本资料,男，66岁 主因发作性胸闷、胸痛14年，加重一周。14年前急性广泛前壁心肌梗死，未予溶栓及PCI治疗。入院前1月心慌、胸闷加重，伴短暂意识不清，住高新医院，行心电图检查为室速，室率230-240次/分，给予电除颤复率。行CAG检查示冠脉动脉无明显狭窄。 危险因素：无。 查体：心率62次/分，心界向左下扩大，心尖部2/6级收缩期杂音。,冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 心尖部室壁瘤形成 心律失常 室性心动过速 频发室性早搏 室上性早搏 室内传导阻滞,初步诊断,超声诊断,EF 20% 提示左室前壁陈旧性心肌梗死并心尖部室壁瘤形成。
2、 瘤内未见明确血栓形成 左房左室大，左室舒张、收缩功能减低 瘤口大小 S/D：38/43mm，瘤体深度 S/D：20/18mm. 左室前后、左右、长径S/D 63/70, 60/68, 92/100mm EDV (双平面法)：210mL 组织超声显示： Ts-SD-12=116.47, 室间隔中部及左室侧壁收缩运动延迟。,心电图诊断,室内传导阻滞，陈旧性前间壁心梗 QRS 时限 140ms,术前讨论,是否符合CRT-D的指征： NYHA 心功能 II 级 EF 20% QRS 120ms (140ms) 快速室性心动过速（240次/分）电除颤后存活者 室壁瘤的问题： 1.室壁瘤是产生VT的原因
3、之一，但是进行心外科手术 切除室壁瘤并不能完全保证病人VT不再发生 2.室壁瘤内无合并血栓形成 3.心功能差，无法耐受手术 4.外科存在争议，有研究表明切除并不改善预后。,最终决策,该患者是置入CRT-D的I类适应症 于2010年6月13日中午11点开始手术,永存左上腔静脉(PLSVC) 并有桥静脉连接右上腔静脉,正常与异常体静脉,异常体静脉连接异常： 右上腔静脉连接异常 永存左上腔静脉(三型) 右下腔静脉连接异常 永存左下腔静脉 肝静脉连接异常 冠状窦异常,正常上腔静脉： 上腔静脉由左、右头臂静脉在右侧第一胸肋结合处汇合而成，汇入右心房,左位上腔静脉向下与冠状窦 相连续，再回流右房。 由于冠
4、状窦内通过左侧头臂 及心脏回流的静脉血，血流 量明显增多，故其内径明显 增粗。 如果右上腔静脉仍存在，则 为双上腔静脉。,右上腔静脉合并永存左上腔静脉,手术过程的思考与尝试,方法： 左室电极经左PLSVC置入，除颤电极和右房电极经RSVC置入，但是需要经皮下隧道连接到左侧CRT-D机壳上 导丝进心后静脉失败！,CRT-D尽可能植入到左侧，除颤面积更大、效率更高、除颤阈值更低。,静脉造影未发现明显可用的静脉分支,静脉造影未发现明显可用的静脉分支,通过冠脉造影显示冠状窦静脉走形,方法：,左室电极通过桥静脉进入RSVC 通过失败！ 经颈静脉穿刺来置入左室电极 穿刺失败！ 经皮下隧道通过除颤电极及心房
5、电极 并非容易！,最终决定全部从右侧置入电极！,右侧植入后造影手术时间5小时,术后心电图变化,DFT测试 20J,术后参数设置（1）,术后参数设置（2）,术后参数设置（3）,术后参数设置（4）,Active Can AX B (Active Can + SVC HV Coil RV HV Coil),* Non-active Can AX B * 相当于 XB,小 结,缺血性心肌病心衰的患者，存在交感内分泌系统的过度激活，是室早室速发生的根本机制，而不单纯由于室壁瘤导致。 室壁瘤的切除与否的问题，外科与内科的争论仍在继续，但是对于瘤颈不明显、矛盾运动不显著、不合并有室内血栓及冠脉病变的患者，切除室壁瘤并不改善预后。 对于永存左上腔静脉或者左侧静脉系统解剖结构不具备的情况下，采用右侧上腔静脉途径也是一个尝试的办法。,