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1、断路安全作业许可证 申请单位作业单位工程名称监护人断路原因断路地段示意图（如简图描述不清可另附页）断路时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主要安全措施选项确认人1制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全。申请单位：2根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材。申请单位：作业单位：3用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所。作业单位：4根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安全。作业单位：5在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警
2、示设施。作业单位：6夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓。设置高度应符合国家相关规定，离地面1.5cm，不低于1.0m。作业单位：7动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。作业单位：8道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门。申请单位：作业单位：9其他补充安全措施：申请单位：作业单位：申请单位意见：签名：作业单位意见：签名：安全管理部门意见：签名：完工验收年 月 日 时 分申请单位签名：安全管理部门签名：断路作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项1断路路口未设立断路标志设立断路标志，为来往的车辆指示绕行路线，必要时设置交通挡杆，交通警示牌2作业前未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门3作业过程中无关人员进入施工现场施工现场设置围栏，夜间应悬挂红灯4作业结束后现场标志未撤除撤除5作业结束后现场有杂物清理现场6作业结束后未通知项关应急部门通知安全、生产、消防、医务等部门补充措施