《全球哮喘处理和预防策略.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《全球哮喘处理和预防策略.ppt（69页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、2010全球哮喘处理和预防策略,急诊科,2010 Global strategy for asthma management and prevention,主任医师 肖彪,哮喘管理和预防的全球策略,2010年修订版哮喘管理和预防的全球策略明确指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为：, 无(或2次/周)日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需(或2次/周)接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式,亚太地区和中国哮喘调查报告（中国） 27% 至少每周一次
2、影响睡眠 22% 成人误工，49%儿童误学 33% 近1年内去急诊 ，15%住院 68% 在近1个月内活动时有哮喘症状 45% 感到哮喘限制了活动 42% 以上未作过肺功能 亚太地区吸入皮质激素者占9%，中国只占6%,Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489,流行病学,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 2010,哮喘死亡与疾病严重度的关系,哮喘治疗的热点,治疗哮喘的目标完全控制 哮喘治疗的新概念联合治疗,哮喘的定义,气道的慢性炎症性疾患 多种细胞和细胞组份参与 慢性炎症导致气道高
3、反应性的增加 广泛、多变的可逆性气流受限 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经治疗缓解,哮喘病理生理学,支气管高反应性 平滑肌增生/ 体积增大 炎症介质释放增多,炎症细胞数增加 黏膜水肿 支气管高反应 气道分泌物增加 上皮损伤,细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺） 基质蛋白沉积增加 基底膜增厚 血管新生,平滑肌 功能障碍,气道 炎症,气道重塑,哮喘病理生理学,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010,气道炎症,平滑肌 功能障碍,气道 重塑,沙美特罗 LABA,氟替卡松 ICS,支气管狭窄 气道高反应性 增生 炎症介质释
4、放,炎症细胞浸润/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚,哮喘加重,正常,哮喘加重时,上皮细胞,黏膜下层,平滑肌,气道腔,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,S
5、CF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L
6、-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-,I
7、L-13,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,GM-CSF,MCP-2,R
8、ANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥
9、大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA 介质释放调节,单核细胞,许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用,淋巴细胞是主要的调控细胞 嗜酸粒细胞是主要的效应细胞 Th1/Th2细胞因子失衡,哮喘发病机制,危险因素 (哮喘的发生),气道高反应性,危险因素 (哮喘的发作),症状,气道阻塞,宿主因素 使个体易于或免于发生哮喘的因素,环境因素 使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,导致哮喘发作的因素,变应原 空气污染物 呼吸道感染 运动和通气过度 气候改变 二氧化硫 食物添加剂、药物,
10、导致哮喘发生的危险因素,宿主因素 遗传易感性 特应性 气道高反应性 性别 种族/裔属,环境因素 室内变应原 室外变应原 职业致敏物 吸烟 空气污染,呼吸系感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭结构 食物和药物 肥胖,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘的发病金字塔,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,哮喘病人,正常人,气道炎症,哮喘时的上皮损伤及基膜重塑,哮喘,正常,Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 2010.,哮喘时的平滑肌肥大,管腔,上皮下基底膜,平滑肌,上皮损伤,炎症细
11、胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,气道平滑肌,哮喘时的气道形态学改变,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价： 气 流 受 阻 导 致 各 种 症 状,Global Initiative for Asthma,诊断哮喘 - 症状,症状 发作性呼吸困难 喘憋 胸闷 咳嗽 反复发作 夜间加重 季节性和家族史,咳嗽,喘息,呼吸困难,尤其： 活动后 吸入冷空气后 夜间 感冒后 突然发作性,胸闷
12、 呼吸时产生 哮鸣音,尤其： 间歇性或多变 活动后出现 夜间发作,?,提示哮喘的核心症状,诊断哮喘 -肺功能,直接评价气流受限 -支气管舒张可逆试验 - 峰值流速变异率 间接评价气道高反应性 -气道激发试验 -运动激发的气道反应性（儿童）,Global Initiative for Asthma,哮喘评价- 肺功能,FEV1 - % 预计值 PEFR - 晨间和晚间值,气流受限的评价-峰值流速（PEFR）,PEFR 与FEV1 相关性好 日夜间变异率 20%， 诊断哮喘的标准 用于诊断职业性哮喘 价格相对便宜,Global Initiative for Asthma (2009),峰值流速（P
13、EF）图,Global Initiative for Asthma (2010),600,400,200,0,0,1,2,3,4,5,6,时间 (days),PEF (L),after bd,before bd,uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd),哮喘的诊断,家族史及症状特征 体格检查 肺功能检查 过敏状况检查从而发现过敏原,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有
14、关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,支气管哮喘诊断流程图,病史,典型 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 多与接触刺激性因素有关。 症状可缓解 有节律性波动规
15、律,不典型,体检,异常 哮鸣音 呼气相延长,无异常 发现,肺功能,通气功能,PEF监测,阻塞性障碍,正常,舒张试验,激发试验,排除其他肺部疾病,阳性,变异率 ,正常,阴性,阳性,阴性,COPD ？,诊断依据,典型的临床表现 喘鸣呼气相出现高调HI-HI声 有以下病史 夜间咳嗽 反复喘鸣 反复呼吸困难 （过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘） 症状常在夜间出现，病人被唤醒。 平喘药物治疗有效 除外其它疾病引起的喘息,诊断依据,症状常因以下情况加剧 上呼吸道病毒感染 屋尘螨 动物毛【包括羽毛】 运动 花粉 气候变化 情绪变化【大笑，大哭】 化学气体,诊断依据,呼吸生理性改变 有呼气流速受限的肺功能表现（发
16、作时） 气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异） 气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性）,根据使用急救药物的次数病人的重新分布,Neville et al. Eur Respir J 2010,0,2,000,4,000,6,000,8,000,1,2,4,10,000,病人数,BTS guidelines step,未得到控制需要升级治疗的%*,5,3,54.6%,67.6%,55.4%,n=15,649,BTS, British Thoracic Society,(每日使用 短效2-激动剂2次表示病情未得到控制),哮喘的分级,持续有症状 体力活动有限,每天有症状 影
17、响活动和睡眠,每周1次， 但 每天1次,频繁,每周1次,每个月 2次，但每周1次, 60% 预计值 变异率 30%,60 - 80% 预计值 变异率 30%, 80% 预计值 变异率20 - 30%,治疗前哮喘病情严重程度分级,症状,夜间症状,FEV1或峰流速,重度持续 （第4级）,中度持续 （第3级）,轻度持续 （第2级）,间歇状态 （第1级）,每周1次， 发作间歇无症状,GINA 2010, 每个月 2次, 80% 预计值 变异率 20%,哮喘病情严重程度分级诊断标准,哮喘严重度分级,目的：分级诊断，规范治疗用药 分级治疗：指导用药 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况,临床哮喘严重度分级
18、的注意事项,白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗 询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级 肺功能检测在哮喘分级中十分重要,哮喘治疗的热点,治疗哮喘的目标完全控制 哮喘治疗新概念 -联合治疗 -单一吸纳器疗法,GINA控制哮喘的目的,最少的(理想无)哮喘症状，包括夜间症状 最少的(不常有的)哮喘发作 无急诊就医 需用最少量的(或不用) 2激动剂 活动不受限，包括一些运动 PEF昼夜变异率20% 正常或接近正常的PEF 最少的(或无)药物副作用,全球哮喘防治创议(GINA 2010年),完全控制哮喘,加吸入长
19、效 2激动剂,传统认为：,吸入低剂量激素+SABA,GINA2010,达到哮喘控制的时间,Woolcock, ERS 2000,哮喘治疗原则,长期、规范、持续、个体化 发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素,哮喘的药物治疗,吸入型糖皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP) 吸入长效2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol) 其他 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物
20、甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,快速缓解用药,长期控制用药,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),哮喘分级用药建议,此建议仅供参考，具体详见GINA 2002,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级 治 疗,间 断 发 作,轻 度 持 续,中 度 持 续,严 重 持 续,适级开始治疗,哮喘控 制至少 3个月降级治疗,哮喘长期治疗分级方案,Global Initiative for Asthma (2009),哮喘治疗的热点,治疗哮喘的目标完全控制 哮喘治疗的新概念联合治疗,ICS+LABA联合治疗的合理性,平滑肌 功能障碍,气道炎症,气道重塑,支气管狭窄 气道高反应性 平滑肌增生 炎性介质释放
21、,哮喘症状/病情加重,氟替卡松ICS,沙美特罗 LABA,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010,b2激动剂增高细胞内cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有丝分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，从而加速糖皮质激素受体核转移,b2激动剂,b2-受体,皮质激素,GRE,胞核,类固醇反应基因,mRNA,蛋白质,皮质激素受体,热休克 蛋白90,MAPK,蛋白激酶A, cyclic AMP,皮质激素 与 2-激动剂的相互作用,2010GINA推荐吸入皮质激素+长效2激动剂,吸入激素联合长效2激动剂针对哮喘两大发病环节进行治疗，发挥协同作用，疗效更好，而激素用量减
22、少，对长效2激动剂的耐受降低。 沙美特罗和丙酸氟替卡松置入一个吸入装置，可方便病人使用，提高用药依从性。 以同一装置吸入，药物可等比均匀地沉积于气道，更能发挥两者的协同作用，从而提高其药物疗效。,展望,ICS,LABA,吸入激素与吸入长效2受体激动剂联合治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案,哮喘管理计划,教育,评价和监 护哮喘,避免诱因,急性发作的 治疗计划,规律随访,Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,哮喘管理的六个方面,教育患者 评估和监测严重程度 避免接触危险因素 建立长期医疗计划：成人和儿童 建立急性发作的处理计划 定期随访,长期治疗的目标,达到并
23、维持症状控制 防止哮喘发作 尽可能维持肺功能接近正常 维持正常的活动水平，包括运动 防止哮喘药物治疗的不良反应 防止进展为不可逆的气流受限 避免哮喘死亡,哮喘控制标准,最少的(最好没有)慢性症状 最少的(不经常)发作 没有急诊 最少的(最好没有)按需使用2受体激动剂 没有活动限制(包括运动) 昼夜PEF变异小于20% (接近)正常PEF 最少的(或没有)药物治疗不良反应 PEF：峰值呼气流速,哮喘管理六方面,最有效的管理是通过除去致病原因预防呼吸道炎症 大多数患者的哮喘可得到有效控制 导致哮喘发作和死亡最主要的因素是诊断不足和治疗不当 对所有的持续性哮喘，应主要抑制和逆转气道炎症，而不是单纯治
24、疗急性支气管痉挛和症状,教育患者，和患者建立伙伴关系,教育患者，在医务人员和患者间建立伙伴关系，并不断强化 目的：患者可在医生指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘 哮喘干预计划等已证实可减少成人和儿童的哮喘发作 医务人员和哮喘患者的沟通是改善患者顺应性的关键,教育患者，和患者建立伙伴关系,不断教育 让家庭成员参与 提供有关哮喘的信息 训练自我处理的技能 强调医务人员、患者和患者家庭的伙伴关系,影响患者治疗顺应性的因素,药物的使用 使用吸入剂有困难 药物剂型复杂 害怕、或发生了不良反应 费用,患者/医生 不理解、缺乏信息 低估病情的严重程度 对疾病的态度 文化因素 缺乏沟通,影响哮喘疗效的因素,
25、正确诊断 是否为哮喘 合并其他疾病 程度分级 轻度间隙 轻度持续 中度持续 重度持续,有效治疗 性质 剂量 副作用 吸入方法和装置 病人顺应性 用药次数 操作简易程度 经济性 医疗费用 误工，机会成本,症状报告和肺功能检测，评价和监测疾病,症状报告 缓解剂的使用 夜间症状 活动受限 初诊：肺功能；随访：PEF 评价疾病严重度 评价治疗效果 居家PEF监测 对症状感知不敏感的患者很重要 每日测量，记录在哮喘日记中 评价严重程度、并可预报疾病的恶化 指导利用分级系统进行哮喘自我处理 严重发作时检查动脉血气,避免危险因素的暴露,应尽可能减少对诱发哮喘的危险因素的暴露 减少室内变应原的暴露 避免吸烟
26、避免车辆尾气 确认工作场所的刺激物 探讨感染对哮喘发展的影响，特别是儿童和婴儿,建立长期哮喘管理的治疗计划,目前吸入激素是最有效的哮喘控制药物，适于治疗各种严重程度的持续性哮喘患者 长期吸入激素显著性减少哮喘发作的频度和严重度 长期吸入激素不会引起骨折和骨质疏松 对3500多名儿童长期吸入激素治疗113年的研究，未发现对身高有影响 短效吸入2激动剂是最有效的哮喘缓解药物，应作为哮喘急性症状的治疗药物首选,哮喘发作的管理计划,哮喘发作的初始治疗 反复给予快速作用的吸入性2-激动剂 早期应用全身糖皮质激素 吸氧 密切监测肺功能以了解治疗效果 严重的哮喘加重可能威胁生命 要迅速采取治疗措施,急性哮喘
27、发作的处理,接诊评估 病史、体检、PEF或FEV1,初期治疗 支气管扩张剂，需要时吸氧,反应良好,至少观察1小时,如稳定可离院,反应不足/不佳,加用全身糖皮质类固醇,反应良好,反应不良,可离院,入院治疗,呼吸衰竭,收入监护病房,定期随访,持续检测疾病是保证达到治疗目标的必要手段。随访要检查： 居家PEF和症状记录 吸入技术的掌握 危险因素及控制 即使哮喘达到控制，也应要求患者定期随访,哮喘管理六步骤总结,哮喘可以得到有效控制（完全控制、良好控制） 有效的哮喘管理应包括教育、肺功能监测、环境因素控制和药物治疗 对所有持续性的哮喘患者，应采用抗炎治疗，而非仅缓解支气管痉挛,总 结,哮喘是一种需长期治疗的疾病，治疗的最终目的是达到完全控制 联合治疗是GINA及我国方案对中、重度哮喘推荐的治疗方法，以IGC+LABA疗效最好，安全性高，是目前治疗的热点,重度支气管哮喘急救流程图,Think you,