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1、起搏器电极监测与管理,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 何 红,起搏器和起搏电极在术后和更长时间的管理随访是很重要的。,起搏器和电极管理内容,起搏频率、起搏模式、起搏百分比等。 电极的起搏阈值、脉冲振幅、脉宽、导线阻抗等。,起搏器电极的术后管理,包括术后即刻、术后24小时，术后1周及术后一月，三个月，半年，1年。 邻近更换年限等的定期监测和管理。,管理内容,了解植入术后起搏夺获和感知阈值测定。 了解起搏电压及感知灵敏度设置和调整。 电池电量监测。 导线完整性评估。 病人个体情况调整和特殊疾病管理。 相关临床数据采集等。,电极种类,单极起搏电极。 双极起搏电极。 主动电极 被动电极 右心房电极
2、 右心室电极 冠状窦电极（左室电极）,电极程控的内容,起搏阈值：起搏器发放产生的使心脏稳定除极的最小能量 。 电压 (V) 电流 (mA) 脉宽 (ms) 电量 (C) 能量 (J),电极阈值管理,急性期时，规定心室阈值1.0V，心房阈值1.5V。 急性期过后心室、心房起搏阈值不应大于2.5V。,阻抗,阻抗：电流通过某种物质时所受到的阻力。 评价起搏电路系统完整性的重要指标 。 阻抗正常范围多为300-1500。 电极阻抗过低：若2500则认为电路为断路状态。,阻抗,观察阻抗变化用于评价起搏电路的完整性。 水肿期导线阻抗可以上升，1-3个月后导线阻抗渐降至允许范围。,阻抗,导线阻抗明显上升：
3、提示导线的导体线圈可能断裂，或导线尾端接头和起搏器端口固定螺丝之间的接触丧失或松动。 导线阻抗上升： 往往还提示绝缘层被缝线割断，或绝缘层老化、及锁骨下挤压综合征等。,脉宽,指起搏器发出的脉冲持续时间，单位以毫秒 (ms)表示。 脉宽必须足够长以便能够使心肌接受刺激去极化并影响周围的组织。 电刺激强度：是对多种脉宽情况下夺获阈值的一种描述。 基强度：在无限宽的脉宽时的最小电压阈值。 时值：两倍基强度电压时的脉宽阈值的最小能量消耗，又称脉宽时值。,强度时间曲线,时值点,在随访中，对于长期植入的导线，测定时值点能够设置最有效的脉宽，使起搏器寿命使用更合理。,电极随访周期和应对策略,电极导线植入人体
4、后最初的24小时内，心肌起搏阈值变化很小,且轻微降低。,电极随访周期和应对策略,但术后7-10天,由于起搏电极刺激部位的心肌组织充血、水肿、坏死以及纤维化,可使起搏阈值急剧升高。,电极随访周期和应对策略,阈值升高的高峰一般出现在术后1-2周,多数可升高达初始值的2-5倍,少数可达10倍。 导线周围也会发生不同程度的水肿。 水肿期多发生在术后1-3周（急性期起搏阈值变化），但一般不会超过起搏器设置的最高起博电压。,电极随访周期和应对策略,1个月后起搏阈值下降达到慢性稳定期，2-3个月趋于稳定。 水肿期过后，可根据当时阈值测试结果适当降低起搏电压，以利于节约起搏器能源延长使用寿命。 还应该管理慢性
5、期阈值的变化。,影响阈值的因素,通常主要包括：患者活动度、体位、一天中不同的时间、伴发疾病、心力衰竭、血钾、进食状况、药物情况、疾病进展等。起搏阈值较大幅度的变化往往由于药物影响、电解质失衡以及心肌状况的改变而不同。,电极移位(1),起搏器植入后心房电极导线移位率约5，心室电极导线移位率约1。 70的电极导线移位发生于术后1周之内。 导线在心腔内稳定固定需要2-3个月，在此期间均有脱位的可能。,电极移位(2),因此，一般植入后1、3、6个月应安排患者进行随访，此后每3-6个月随访一次。 当电源即将耗竭时必须加强随访，必要时应1个月随访一次。,附：,电极管理病例三例,例一,.患者女性，63岁，因
6、反复头昏，黑矇收住医院，诊断病态窦房结综合征，显著心动过缓。 植入DDD埋藏式起搏器。 右房、右室起搏阈值，阻抗，脉宽等均调整在理想位置。,一个月后患者随访,仍头晕胸闷，四肢无力。,病例2,患者男性，冠心病，病态窦房结综合征 11年前，行DDD起搏器植入术，3年前行PCI术。 因起搏器电池耗尽，再次住院行起搏器更换手术。,更换手术时患者为宿主心律。 挖除脉冲发生器，测量和评价原电极起搏阈值和阻抗，均在可使用范围。 更换了新一代的DDDR埋藏式起搏器。 手术顺利，完成手术时仍宿主心律。,凌晨3点，突然我被电话叫醒。 值班医生告诉我，该患者心跳非常慢，起搏器根本不带，患者发生晕厥！,我嘱咐值班医生
7、赶快拿磁铁放在起搏器上！ 起搏器全带了！ ？,例2教训,没有仔细核对电极特性！ 早年的电极都是unipolar！ 现在的起搏器都是默认bipolar！,例3,患者男性，41岁 扩张性心肌病，III0房室传导阻滞，心功能IV级 三腔起搏器植入术。,CRT治疗后，心功能改善，射血分数从14%33%。 QRS从202ms157ms 6分钟步行试验增加。,植入2个月后出现膈神经刺激。,将冠状窦电极从原来的RV/LV-机壳形式，改为ring-top形式。 膈肌刺激消失。,因此，当植入冠状窦电极，植入三腔起搏器后出现膈神经刺激症状的患者，可以试行改变电极极性和电流方向来解决。,总结,起搏器植入后，起搏器管理和电极管理很重要。 监测起搏阈值及导线阻抗的变化可以有效的评价起搏电路的完整性以及电极位置是否发生变化。 根据测量值的变化及时调整保证起搏器安全正常工作。,总 结,个体化管理患者。 还应了解患者对起搏植入后的反应。 了解患者对设定的起搏频率是否适合，有无起搏后的心律失常，调整参数后症状是否改善等。 出院前应对患者进行一次无创性的起搏器功能测试，记录备案，以便与日后随访时进行对比分析。,谢谢关注！,