上海九院进修申请表总5页.doc

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上海交通大学医学院附属第九人民医院(医务处)医 药 卫 生 人 员 进 修申 请 表进 修 科 室_姓 名_选 送 单 位_年 月 日姓 名性 别出生年、月、最高学历从事专业是否党团员职 称何时参加工作进修期限申请进修专业住宿情况(申请住宿或自理):推荐单位的级别E-mail何时获得医师(护士)资格证书(随此表寄上)现在工作单位及地址邮 编地区号联 系 电 话主 要 学 历起 止 年 月学 校 名 称主 要 经 历起 止 年 月工 作 单 位 名 称职务本人政治表现本人专业水平与进修目的或要求 申 请 者 签 名_选 送 单 位 意 见 负责人签字(必需):_ 部门:_ (单位盖章) 日期:_年_月_日 接受单位审核意见 (盖章)_年_月_日填表说明:为保证进修生质量,根据本院要求,此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并附上:申请人的医师执业证书、医师资格证书、职称证书、毕业证书(护士执业证书)等复印件。证书不全者将无法办理进修登记。

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