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1、第 1 页 市中医院质控科明年计划及管控目标1 特征码 qohdoRpkFPwxxTzLpanh 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社 会效益和经济效益。根据我院“十二五”发展规划、医院工作 计划、 三级中医医院评审标准实施细则（版） ，以及我院三甲 复评整改工作方案等文件的要求，结合医院实际，制定质控科 工作计划如下： 一、医疗质量管理主要目标 加强我院医疗质量的控制与管理，逐步推行全面质量管理，持 续改 进医疗质量与安全管理工作。根据三级中医医院评审标准 （版等文件要求，制定全院医疗质量主要指标，强化医疗质 量和医疗安全管理，确保高质量完成中医疾病诊断准确率、辨 证论治优
2、良率、中成药辨证使用率、中医治疗率等各项医疗质 量控制目标。 二、主要工作任务和措施 （一）健全医院医疗质量控制管理组织体系，定期召开医疗质 量质控员会议，研究改进医疗质量措施，切实开展医疗质量控 第 2 页 制工作。 （二）制定医院质量与安全管理方案，以中医十二项指标作为 科室综合考核目标中发挥中医药特色优势重要指标，建立发挥 中医药特色优势的措施，确保达标。 （三）依据我院医疗质量综合考核评分标准 ，加强医疗服务 质量检查力度，每月开展对全院各科室医疗质量督查考核工作， 加强环节质控，推进全程医疗质量监督，根据质控检查考核情 况，汇总各质控系统的检查结果，编辑医疗质量简报，定期将 医疗质量
3、信息向院领导汇报，及时反馈，督促整改，持续改进， 保障医疗安全。 （四）修订完善各科室质控记录本，规范科室质控自查内容， 加强临床科室科内质控工作，各科质控员切实参与本科质量管 理，每月对医疗护理工作进行检查记录，使各项质量管理工作 落到实处。 （五）加强病历书写规范培训，强化病案质量管理，充分利用 电子病历管理质控系统，重点加强运行病历的实时监控与管理， 对病历全程质量进行监控、评价、反馈，及时整改病历书写中 存在问题，进一步规范我院病历书写，不断提高病历书写质量。 （六）配合医务科加强对医疗质量核心制度执行情况的督查， 促进临床科室认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、会 诊制度、手术安
4、全核查制度、查对制度、交接班制度等核心制 第 3 页 度。针对性开展患者安全管理、输血管理、合理用药管理等专 项检查，加强对中医辨证论治、理法方药应用水平的检查、分 析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发 挥。 （七）参与处方点评管理工作，着重对抗菌药物的合理应用进 行点评，规范医师医嘱和处方，促进合理用药，提高临床药物 治疗学水平。 （八）加强督查临床科室优势病种中医诊疗方案的优化，并在 临床中落实；配合医务科开展中医临床路径管理，促进临床路 径工作。 （九）协助科教科、医务科做好医务人员三基培训、考核，加 强基础质量管理，加强急诊能力建设，提高医务人员急诊急救 能力。加强质
5、控科人员自身管理能力和专业知识学习，参加培 训班学习，提高质控管理能力。 （十）加强门急诊、医技部门的质控工作。 质控科 二一二年十一月二日 附：市中医医院医疗质量管理控制目标 一、发挥中医药特色优势相关指标。 1、中医入出院诊断符合率95%； 2、中医疾病诊断准确率95%； 3、辨证论治优良率90%； 第 4 页 4、中成药辨证使用率90%； 5、病房中医治疗率70%； 6、急诊应用中医诊疗技术3 项； 7、开展中医诊疗技术项目数22 种； 8、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%； 9、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例 60%； 10、采用非药物中医技术治疗人次占医
6、院门诊总人次的比例 10%。 二、其他质量管理指标 1、出院者平均住院日21 天； 2、病床使用率90%； 3、住院病人治愈好转率90%； 4、清洁手术切口感染率1.5%； 5、清洁手术切口甲级愈合率97%； 6、医院感染现患率10%； 7、医院感染现患调查实查率96%； 8、住院病人抗菌药物使用率60%； 9、门诊患者抗菌药物处方比例20%； 10、清洁手术（手术时间2 小时）抗菌药物使用率30%； 11、药品收入占业务收入比例45%； 12、法定传染病报告率 100%； 第 5 页 13、成份输血率85%； 14、输血适应证合格率90%； 15、甲级病历率90%； 16、处方合格率95%； 17、麻醉死亡率0.02%； 18、急救物品完好率 100%； 19、院内急会诊到位时间10 分钟； 20、急诊留观时间48 小时； 21、大型光机检查阳性 性率70%； 22、ct 检查阳性率70%； 23、b 超检查阳性率30%； 24、细菌室间质评全年鉴定正确率80%。