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1、问 诊（采集病史）,一、问诊的重要性,向病人询问病史,是诊断的重要方法之一 也是医生接触病人的第一步 询问出典型病史即可做出初步诊断 任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的基本功,二、问诊的技巧,从轻松礼貌的交谈开始 由主要症状或体征展开 避免暗示逼问 避免重复 避免医学术语 注意核实,三、 问诊方法,应直接询问对自己病情最清楚体会最深刻的病人 采集病史时,一般不应打断病人的陈述 若陈述病情过于简单,需启发帮助 切忌暗示性提问或有意识地诱导 随时加以补充,四、问诊注意事项,要有高度的同情心和责任感 态度必须和蔼庄重 体贴耐心 避免用医学术语 恶性疾病的诊断,对病人应保密,对某些问题可婉转探询,如精
2、神病或性病史 对危重病人,简单地询问主要症状后给予急救处理 其它医疗单位诊断证明或病情介绍可供参考 病人的隐私应为其保守秘密,初学者难点,疾病知识少 紧张/不自信 思维条理差 难以提出恰当的问题 反复练习，总结经验,五、问诊内容,（一）一般项目,1姓名 2性别 甲状腺疾病.癔病.女性好发 3年龄 肺结核多见于青年 动脉硬化、癌肿多见于中年以上 4. 结婚与否 妊娠、流产、宫外孕 5籍贯、民族 长江流域的血吸病 东北、陕西的克山病 牧区 的布氏杆菌病,6. 职业 如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关 7. 部别(或单位)、现住址 应详细准确，以便随访 8. 入院日期、病史记录日期,（二）主诉,病
3、人就诊的主要原因 感觉最明显、最痛苦的症状/体征 包括一个或数个主要症状及持续时间 通过主诉可初步判断是哪一种性质（急或慢性）或哪一系统的疾病 应按其发生前后排列,（三）现病史,现病史是病史中最重要的部分 应包括从所患疾病的开始至本次就诊时 整个发生发展演变全过程,主要包括以下内容：,1、起病情况 起病时间 2、症状的特征 3、病情发展与演变 4、伴随症状 5、诊治经过 6、一般情况,发病时的环境、急缓、诱因或原因 例如：年月日上午淋雨后，次 日下午突然有寒战，约半小时后发热， 咳嗽 年月日无任何诱因渐感上腹部隐 痛,（1） 症状的部位、性质、时间和程度 以疼痛为例，应询问疼痛 是否放散， 性
4、质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛 疼痛的程度是否可以忍受 是持续性还是阵发性痛 发作与间歇的时间等,胆囊炎，胆石症的疼痛 常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发 心绞痛 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作,（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系 例如肺结核多年在每日午后发热 （3） 症状与所发生部位的生理功能关系 胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛 十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛 胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧 心力衰竭常在活动时心悸，气短加重,起病后主要症状的变化 持续性还是发作性 是进行性加重还是逐渐好转 并注意描述缓解或加重的因素,应详细询问 伴
5、随症状出现的时间、特征 及演变 并了解伴随症状与主要症状之间的关系 咳嗽与咳痰 发热与寒战 腹痛与腹泻常伴随出现,5、诊治经过 应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过 曾作过哪些检查，结果如何 曾用过什么药、其剂量、疗效如何 例如心力衰竭的病人 有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何 6、一般情况 病后的饮食、大小便、睡眠 精神体力状态及体重增减等情况,（四）过去史,即病人此次就诊前的健康与疾病情况 重点应放在现在疾病有密切关系的问题 询问过去疾病时应按一定次序 记明患病 时间（年、月、日） 诊断名称（加引号）,内容包括： 1以往健康情况 健康或体弱 2预防接种及药物过敏史 3系统回
6、顾 systems review 4手术及外伤史,内容有： （1）传染病史 麻疹、痢疾、病毒性肝炎 （2）呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 （3）循环系统 心慌、水肿、心前区痛 （4）消化系统 反酸、恶心呕吐、腹痛,（5）泌尿生殖系统 尿急、尿频、尿痛 （6）造血系统 乏力、面色苍白、鼻衄 （7）内分泌及代谢障碍疾病 怕热、出汗、 食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、 智力、体重、骨骼发育等方面改变,（8）神经系统 有无头痛、部位、性质、时间、失眠、 嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、 感觉迟钝或过敏及精神错乱， 幻听、幻视等,（9）关节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等,如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。,（五）个人生活史,1出生地及居住地 与某种传染病或地方病的关系 2生活与饮食习惯 烟、酒或其它嗜好的程度 3过去及现在的职业,4月经史 女性应询问其月经初潮年龄、每次经期 相隔日数， 行经日数、闭经年龄，用以下方式表示： 5. 婚姻及生育史 爱人健康情况，生育情况，有无流产、死胎,（六）家族史,询问病人的父母、兄弟、姐妹 及子女的健康状况,突起上腹痛伴反酸嗳气3月 胸骨后压榨性疼痛2小时 左上腹刀割样疼痛10 小时 咳嗽咳痰伴胸痛2 天,