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1、如何保证高位室间隔起搏,杭州红十字会医院心内科 黄进宇,病人的选择 心脏扩大， 心肌梗塞， 外科术后， 被动固定导线脱位 位置的选择 右室流出道间隔部， 右室流出道希氏束旁 一切非传统起搏部位 优化的起搏模式 降低右室心尖部起搏百分比,选择主动固定电极的原因,心室主动固定电极可选择的起搏部位,RVOT,间隔,心尖,右心室流出道,RAO,后前位,主动电极植入部位的选择和确定,右心室流出道的解剖,间隔,游离壁,电生理医生的视觉,右心室选择部位-位点定义,右室流出道可以简单的分成四个部分。在肺动脉下缘右室间隔到右室游离壁的中间画一条水平线，形成上部和下部。 以连接肺动脉和RVOT下缘的直线垂直对半分
2、，将RVOT 分成右室间隔和右室游离壁。这个概念定义高、低RVOT间隔部与高、低右室游离壁。,前,后,左臂,右臂,间隔,后,前,游离壁,主动脉,RVOT,右心室流出道,X光透视,必须由三个透视位来决定间隔位置： 后前位(PA) 40左前斜 40右前斜,位点定义: 右心室 影像学,高位流出道,低位流出道,模拟的PA位显示高位流出道电极位置,模拟的PA位显示低位流出道电极位置,在决定高或低位置时， RAO 影像位很有用 (Lieberman et al. PACE 2004),PA,RAO,LAO,冠状窦,用400 RAO透视来确定是否在RVOT？,如何确定间隔部位的起搏?,模拟的LAO40位显示
3、高位游离壁电极位置,模拟的LAO40位显示高位室间隔电极位置,为了区分室间隔和游离壁， LAO 40影像位很有用 (Lieberman et al. PACE 2004),位点定义: 右心室 影像学,LAO,在LAO 400 如何分辨间隔和游离壁,PA,LAO,X线表现-间隔与游离壁比较,左侧位有何帮助?,ECG如何表现?,右心室间隔部位起搏,I 导联,间隔 负向 游离壁 正向,心电图-右心室流出道与心尖部比较,F,RVOT间隔,VVI,心尖,心尖,F,间隔,游离壁,VVI,心电图-右心室流出道间隔部与游离壁比较,导线植入,导丝形态,植入前先检查螺旋能否顺利旋出,需要旋多少圈才能旋出导线外。操
4、作熟悉，再入体内（了解旋转圈数及手感，8圈） 起搏导线应用常规方法进入右心室后，使用塑形的弯钢丝或特殊的导引钢丝，将起搏导线送至右心室流出道，几乎接近肺动脉瓣。 将起搏导线慢慢回撤至流出道基底部，调整导线头端，使其尽可能与心内膜成垂直关系。撤钢丝，轻推起搏导线，可见导线头端遇阻力后弯曲，说明头端已与心内膜成垂直关系。,导线到位后，先不旋出并保留Stylet，保持导线稳定，测阈值（1.5v0.4ms，阻抗3001000） X线透视下旋入，顺时针旋转不超过20圈，观察到gap分开（可通过不同影像位置） 再次测试阈值，是否符合要求（也许会略高于未旋入时阈值，稳定5-10分钟后，再行测试） 缓慢抽出S
5、tylet，观察导线头端是否固定 若不符合要求， X线下逆时针旋转直至gap消失，完全回缩，重新调整至理想部位 将电极轻拉晃动,嘱病人咳嗽,观察位置有无变动，确认电极稳固植入。,CapSureFix Novus 5076,心室位点辅助判断: 腔内损伤电位,重要性: 确认螺旋旋入心肌, 防止脱位 腔内心电图(EGM): 单或双极 (unipolar or bipolar) 损伤电位观察: rS,R/S 或R/s,ST段上抬,腔内心电图(EGM)损伤电位 (Injury Potential) 测试,1. 为什么旋转夹旋了半天，螺旋不出来？,术中常见问题,CapSureFix Novus 5076,2. 旋几圈能出来？12圈左右，伸出有多长？1.8mm,3. 测试起搏数值与普通电极有何区别吗？ -由于电极头表面积与非高阻抗电极相似，因此300-1000常见； -若阈值不理想，过5-10分钟再测，多数可以下降 -避免在同一部位反复旋入旋出，造成穿孔和心肌损伤,4. X线透视下，5076伸出螺旋时有什么特征？,谢谢!,