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1、如何减少ICD的不适当放电,上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科 陆秋芬,ICD不适当放电的危害,是植入ICD后的一个严重并发症 2030的发生率 诱发VT、VF 增加放电次数 加速ICD电池耗竭 影响患者的生活质量，产生一系列心理问题,ICD不适当放电的常见原因,非导线相关 自身非室性心律失常：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、房速、房扑、房颤伴快速心室率 误感知：外界电磁干扰、肌电干扰 导线相关性 噪声干扰 R波双重计数 T波误感知,减少ICD不适当放电的方法,加强药物治疗，如受体阻滞剂 改变心动过速频率标准和持续标准 打开鉴别诊断功能： 单、双腔ICD 稳定性标准 突发性标准 QR
2、S波宽度标准 双腔ICD 的独特功能 ：PR Logic,单腔ICD增加VT识别特异性方法,程控界面,突发性检测标准,防止将逐渐增快的窦性心动过速检测为VT 单个的早搏将不记入突发性计数,Intervals:,540ms,540,530,530,520,500,490,440,430,430,430,430,430,420,430,420,420,470 ms average,530 ms average,实时比较心动周期的平均值并寻找VT发生时足够大的变化. 用四个心动周期来计算平均值 程控一个百分比值来界定是否突发性.,Cycle Length,Onset Criteria MET,Ons
3、et NOT MET,Cycle Length,140 bpm,155 bpm,60 bpm,155 bpm,突发性检测标准,FDI = 320 ms TDI = 500 ms Onset = 84% 84% x 530 ms = 440 ms,Intervals:,540ms,430,430,430,430,420,430,420,420,440ms,Why Vs if in VT zone?,突发性检测标准-举例,FDI = 320 ms TDI = 500 ms Onset = 91% 91% x 530 ms = 480 ms,Intervals:,540ms,430,430,430,
4、430,420,430,420,420,TS,480ms,Why is this labeled TS?,突发性检测标准-举例,稳定性检测标准,区别房颤和室速 防止不规则节律检测为VT,FDI = 320 ms TDI = 540 ms Stability = 30 ms VFNID = 12/16 VTNID = 16 FTI = 420 ms,当 VT 计数器达到三个时 第四个间期与前面三个中每一个比较 如第四个与前面三个中的一个的差值大于程控的 stability interval ，计数器归零，ICD认为是不稳定 “unstable”,Stability = 40 ms,80,90,4
5、0,Stability 进行 “三个一组核查”,稳定性检测标准,Stability at Work,稳定性检测标准-举例,稳定性检测标准-举例,EGM 宽度的检测,EGM 宽度检测标准,通过心室EGM形态，区分宽和窄的心动过速波形 提高单电极、单腔 ICD 对VT检出的特异性 减少由于窦性心动过速或房颤引起的不恰当的治疗 PASSIVE 模式提供有用的病人诊断信息,QRS波均增宽但形态学不相似,QRS波形态学诊断,自动取样、自动模版更新,自动取样的间隔时间可程控（1天、7天等）,QRS波形态学诊断,Klein GK. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 17,
6、pp. 1310-1319,Wavelet 对VT/VF 识别的具有高敏感性 (99.2% 持续性 VT/VF 被识别) 对所有事件，与关闭Wavelet相比， 开启Wavelet可以降低不适当的治疗 58.8% 对于运用Wavelet 的事件，与关闭Wavelet相比不适当的治疗被降低78.2%,QRS波形态学诊断-Wavelet,双腔ICD-PR Logic,基本运算指标: 频率 (A&V) 模式 (A&V 关系) 规律性 (心室) 房室分离 远场R波感知,双腔ICD：PR LogicTM,SJ双腔ICD,研究对象： 2000年1月2005年12月，植入ICD并接受定期随访的患者 病例数：
7、 50例 年龄：56.812.6岁 性别： 男性42例（84） 女性8例（16）,ICD不适当放电阜外医院资料,Chin Med J (Engl). 2006; 5;119(7):557-63,患者基础心脏病,ICD类型： 单腔ICD：39例（78） 双腔ICD：11例（22） 随访时间：26.715.4月 7例患者更换ICD 1例患者导线脱位重置 1例患者植入13月死于心力衰竭 1例患者心脏移植,随访结果,ICD不适当放电原因,38例患者接受ICD放电，11例发生不适当放电，占22 总放电次数为265次，65次为不适当放电，占24.5 不适当放电原因 SVT ：57 房颤和房扑占48，窦性心
8、动过速占9 肌电或电磁干扰：25% 过度感知T波：18,ICD不适当放电特点,房颤不适当放电患者植入前均有阵发性房颤病史 大部分不适当放电发生在ICD植入后1年内 导线相关的不适当放电多发生在ICD植入1年后 植入后至第1次不适当放电的时间 SVT：6.41.2月（117月） 感知过度：26.717.7月（1457月）,病例1,男性患者 2005年因心梗后出现持续室速植入ICD 2006年11月活动时突然感到多次放电,该患者的散点图,腔内图,诊断及处理,诊断： ICD不适当识别及治疗 将窦性心动过速误识别为VT，给予不适当治疗 处理： 增加VT识别频率 打开Onset功能 增加倍他乐克剂量,病
9、例2,男性患者 诊断：冠心病，OMI，室壁瘤，室速，心脏骤停电转复后 2004年3月植入ICD（Medtronic Gem 7227） 2004年4月9日因连续放电急诊就诊,事件汇总,腔内图1,腔内图2,5J电复律后诱发室颤,诊断及处理,诊断 ICD不适当识别及治疗 将房颤误识别为VT，给予不适当治疗 处理 打开稳定性功能 打开QRS波形鉴别功能 给予口服可达龙及倍他乐克,病例3-R波双重计数,女性，65岁 缺血性心肌病 ICDII级预防 2008年10月植入7230ICD 2009年6月发生电击,事件汇总,散点图,腔内心电图,ICD双重计数,散点图,腔内心电图,0.45mV,参数设置,诊断和
10、处理,诊断 T波的双重计数，落入FVT区，误诊断 和治疗 处理 查血钾6.1mmol/L ,速尿,电磁干扰,会被ICD感知并引起: 过感知 误识别 误治疗 假性事件记录 可以出现在急性和慢性期 需要了解当时的情况，明确干扰源，避免今后进一步的接触；对已一些无法避免的干扰，如手术中需要使用电刀，可暂停ICD识别和治疗防止误治疗,常见EMI来源,高强电磁场 电视广播发射塔 (100,000 volts) 发电厂/高压线 高功率电机 大型电子设备 电锯 电焊机 电熔炉 医疗设备 电刀 体外除颤 体外振动冲击波 放射治疗 射频消融 MRI,电磁干扰（EMI),60 Hz (过感知),感知到的电信号为非
11、心脏信号,肌电位（ Myopotentials ）,肌电位可使ICD过感知，误识别并产生不适当放电。 多见于患者运动时或受膈肌影响。,病例3,患者男性，冠心病，心梗后EF:23% 心功能II 级 ，为一级预防植入单腔ICD。在出院一个月后发生电击。,散点图,治疗报告,Wavelete 波形模板收集情况，发作时回望8个没有被显示,模板收集状况正常 因事件发作时的心率间期太快 波形识别未被应用,处理,病人回忆发作时进入邻居车库，邻居正进行电焊操作，意识到被电击后立即离开，后再未出现电击。 嘱患者避免类似情况，后再未出现ICD治疗。,病例4,患者，男，因扩张性心肌病，室性心动过速植入双腔ICD。 植入3个月后患者在自助饮料机取饮料时发生电击,腔内图,无论是蓝牙技术，数字对讲机，手机，电动牙刷等均应保持距离ICD15cm/6”距离,小 结,加强对ICD患者术后的随访 开启ICD鉴别室上速的功能 ICD患者需远离高磁场环境 针对特殊患者(AF),应该使用双腔ICD,谢谢！,