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1、瘿 气,南方医科大学中医内科教研室 杨少锋 2006-10-28,教学目的与要求,1、了解瘿气的基本概念。 2、熟悉瘿气的病因病机。 3、掌握瘿气各种类型的证候特点、治疗方法及常用方药。,【概说】,（一）定义 瘿气又称气瘿，指由于素体阴虚，肝郁化火，气滞痰结所致，以汗多心悸，易饥消瘦，手指震颤，急躁易怒，眼球外突及颈前肿大为特征的病证。 瘿气 瘿病 瘿囊 瘿瘤 瘿，颈瘤也，从疒，婴声,【概说】,（二）症状特点 汗多心悸，易饥消瘦，急躁易怒，眼球外突，颈前肿大为主要表现。,【概说】,由于七情不遂，肝气郁结，气郁化火，上攻于头，故瘿气患者急躁易怒，面红目赤，口苦咽干，头晕目眩； 肝郁化火，灼伤胃阴
2、，胃火炽盛，故消谷善饥； 脾气虚弱，运化无权，则消瘦乏力； 肝郁气滞，影响冲脉，故月经不调，经少，经闭； 肾阴不足，相火妄动，则男子遗精、阳痿； 肾阴不足，水不涵木，阴不制阳，则肝阳上亢，手舌震颤；,【概说】,心肾阴虚，则心慌、心悸，失眠多梦，多汗；阴虚内热，则怕热，舌质红，脉细数。患者素体阴虚，遇有气郁，则易化火，灼伤阴血。总之，患者气郁化火，炼液为痰，痰气交阻于颈前，则发于瘿肿；痰气凝聚于目，则眼球突出。,【概说】,（三）源流 庄子德充符即有“瘿”的病名。 吕氏春秋尽数篇“轻水所，多秃与瘿人”； 千金方、肘后备急方用海藻、昆布、羊靥、鹿靥治疗瘿病；即脏器疗法。,【概说】,诸病源候论首次提出
3、瘿病的名称“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”；并提出瘿病的分类，其病因为“瘿病由忧恚气结所生，亦由饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之”。,【概说】,三因极一病证方论瘿瘤证治：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿”，并指出“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉”。,【概说】,医学入门“原因忧恚所致，故又曰瘿气，今之所谓瘿囊者是也”。 本草纲目用黄药子酒治瘿病。“凉血降火，消瘿解毒”，并言“常把镜自照，觉消便停饮”，“以线逐日度之，乃知其效也”。,【概说】,外科正宗瘿瘤论“夫人生瘿瘤之症，非阴阳
4、正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，主张散行气血，行痰顺气，补肾气，活血消坚等，创海藻玉壶汤、活血消瘿汤、十全流气饮等。,【概说】,杂病源流犀烛瘿瘤“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症。何谓瘿，其皮宽，有似樱桃，故名瘿。亦瘿气，又名影袋”。 因此在病机上突出气滞、血瘀、痰浊的重要性。,【概说】,（四）范围 甲状腺机能亢进症等出现类似证候时，可按本篇论治。,【概说】,1、甲状腺功能亢进症又称甲亢，它是一种临床上十分常见的内分泌疾病。是指由各种原因导致甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多或因甲状腺激素（T3、T4）在血液中水平增高所导致的机体神经系统、消化系统、心血管系统等多系统的一系列高
5、代谢症候群以及高兴奋症状和眼部症状。,【概说】,2、临床上甲亢患者主要表现为：心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、体重下降、疲乏无力及情绪易激动、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺肿或肿大、女性可有月经失调甚至闭经，男性可有阳痿或乳房发育等。 3、甲状腺肿大呈对称性，也有的患者是非对称性肿大，甲状腺肿或肿大会随着吞咽上下移动，也有一部分甲亢患者有甲状腺结节。,【概说】,4、甲亢时引起的眼部改变，一类是良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝视或呈现惊恐眼神；另一种是恶性突眼，可以由良性突眼转变而成，恶性突眼患者常有怕光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、有异物感等，由于眼
6、球高度突出，使眼睛不能闭合，结膜、角膜外露而引起充血、水肿、角膜溃烂等，甚至失明。也有的甲亢患者没有眼部症状或症状不明显。,【病因病机】,1、体质因素： （1）先天禀赋不足，天癸虚弱。 （2）情志不遂，气郁痰结。 （3）郁而化火，更伤肝阴。 （4）素体阴虚，津液亏少，更易于结痰化火，使病程缠绵。 较男性而言，女性更易患瘿气。,【病因病机】,2、情志失调 （1）忧思郁虑，恼怒太过。 （2）气机郁滞，凝结生痰 （3）气郁痰结，壅于颈前。 （4）其消长又与情志变化有关。,【病因病机】,妇女等因素 先天禀赋不足 肝血暗耗 天癸虚弱 津液失养 肝失疏泄 忧思郁虑 不行津液 凝结为痰 气机郁滞 情志失调
7、郁久化火 煎熬津液,气结痰凝化火,【病因病机】,内在原因：体质因素 外在诱因：情志失调 基本病机：素体阴虚，疏泄失常，气郁化火，津烁为痰，造成气郁痰凝化火。 病位在颈前，但病变脏腑与肝肾关系最为密切，又涉及心胃。,【病因病机】,若阴津更亏，火炽愈甚，复伤津液，造成阴衰阳亡。 初起为实证(气郁)，日久火热炽盛(化火)，进而更伤阴液，导致肝肾阴虚，胃阴受损，心阴耗损，甚至气阴两虚，最终阴衰阳亡。,【诊断】,（一）诊断要点 1、具有汗多心悸、易饥消瘦、急躁易怒，眼球外突及甲状腺肿大等典型症状及体征。 2、实验室检查：血清甲状腺激素测定有助于诊断。 3、B超、CT、MRI及核素等颈部和纵隔定位检查，有
8、助于诊断及鉴别诊断。 （正常甲状腺图象：甲状腺位于颈前正中； 呈蝴蝶状,分左右两叶,中间由峡部相连；大小约4.5 X 2.5cm,右叶左叶,(右/左为1.2)； 两叶放射性分布分布均匀,峡部较稀疏,边缘光滑。）,【诊断】,（二）鉴别诊断 本病应与瘿囊、瘿瘤等相鉴别。 1、瘿囊 二者均有颈前肿大，但瘿囊肿块较大，多为两侧对称，肿块一般光滑柔软，大者如囊如袋，由颈部而下垂胸前，但无瘿气之汗多心悸，消谷善饥，形体消瘦及眼突等表现。,【诊断】,2、瘿瘤 二者均有颈部肿大的表现，但瘿瘤以颈前肿块常偏于一侧，或一侧大一侧小，也有两侧均增大者，肿块大小多如核桃，质地较硬，并随吞咽上下活动。病甚者肿块增大较快
9、，质地坚硬，表现凹凸不平，活动受限。可伴有心悸汗多症。 而瘿气肿块性质与其多不相同，一般颈前轻度或中度肿大，触之柔软，无结无根，可随吞咽动作而活动，并伴典型症状。,【辨证论治】,（一）辨证要点 1、辨实火与虚火 瘿气多见火候，如恶热、多汗、肌肤灼热、急躁易怒、舌红、脉弦数等，但要根据兼证分辨属虚属实。,【辨证论治】,（1）在实火中，更要进一步辨清脏腑属性。 肝火者：兼口苦咽干，兼胁胀乳痛，善太息，痛经，舌红，脉弦； 心火者：兼心悸失眠，多汗，烦热，小便赤涩，大便秘结，舌尖红，脉数； 胃火者：兼多食善饥，渴喜冷饮明显；,【辨证论治】,（2）虚火者，也要辨明脏腑属性。 心阴不足：兼见心悸怔忡，健忘
10、多梦，五心烦热，盗汗、舌红少津，脉细数。 肝肾阴虚：兼见头晕头痛，耳鸣胁痛，烦中易怒，手指震颤，舌红少苔而干，脉弦细数。 胃阴虚：兼见口干咽燥，饥不欲食，大便干燥，心烦潮热，舌红少苔，脉细数。,【辨证论治】,2、辨气虚所在 阴虚的同时，常同时出现气虚的表现。 心气虚：心悸自汗，气促水肿，脉结代。 脾气虚：纳呆乏力，腹胀脘闷，水肿，便溏，舌淡，脉虚无力。 肾气虚：耳鸣齿摇，腰膝无力者。,【辨证论治】,3、辨痰结瘀血 痰结：瘿气出现颈前肿大，眼突，水肿，舌苔腻等，与肝郁气滞、阴虚火旺、脾肾气虚有着密切关系。 多夹瘀血：瘿气日久，如见面色晦暗，心悸，水肿，舌质暗，有瘀斑，脉结代促者。 痰结与瘀血可相
11、互影响。,【辨证论治】,4、辨病情轻重 （1）初起气滞痰结、阴虚郁热者，症见胸闷，烦躁，失眠，多食易饥，颈前肿大，两眼外突，舌红、脉弱或弦细等，病情多属轻症。 （2）火邪内郁，灼阴为痰者，症见面部潮畿(ji)，颈大而粗，眼突，烦怒，多汗肤热，心悸肢颤，恶热头晕，口干而苦，舌质红，苔黄，脉细或细数，病情多属重症。 （3）肝火亢盛，津液暴夺者，症见高热大汗，呕吐腹泻，狂躁谵妄，甚至四肢厥冷，神志淡漠，脉微欲绝者，为亡阴亡阳的危证。,【辨证论治】,（二）治疗要点 治疗原则：养阴清热、解郁化痰为基本治则。,【辨证论治】,（三）分证论治 1、痰气热结 （1）辨证依据： 主症：烦热，手指震颤，颈前肿胀，两
12、目外突，急躁易怒； 兼次症：胸闷胁痛，攻窜两肋，精神抑郁，双乳胀痛，女子月经不调，或心悸，多食易饥，恶热出汗。； 舌象：舌质红，舌苔黄或黄腻； 脉象：弦或弦数。,【辨证论治】,（2）治法：解郁化痰，清热散结。 （3）方药：丹栀逍遥散合消瘰丸。,丹栀逍遥散： 柴胡：疏肝解郁； 当归、白芍：养血调肝； 白术、茯苓、甘草：理脾运湿； 牡丹皮、栀子：清解郁热。 消瘰丸： 玄参：清热泻火，养阴润燥； 牡蛎、贝母：化痰软坚散结。,【辨证论治】,（4）临床应用 热象明显：去当归、白术。 急躁易怒，肢震指颤者：加石决明、钩藤、白蒺藜、夏枯草等。 热扰心神，烦热心悸者：生地、丹参、夜交藤等。 双乳胀痛，月经不调
13、：加郁金、益母草。 胃热甚者：加石膏、石斛。,【辨证论治】,2、肝火旺盛 （1）辨证依据： 主症：烦躁易怒，恶热汗多，消谷善饥，面部烘热，手指震颤，眼突颈大； 兼次症；常夹口苦咽干，头晕目眩；或渴欲冷饮，大便秘结；或心悸胸闷；或失眠、女子月经量少及衍期等； 舌苔：舌质红，舌苔黄； 脉象：弦数。,【辨证论治】,（2）治法：清肝泻火。 （3）方药：龙胆泻肝汤加减。,龙胆泻肝汤,龙胆草：清泻肝胆湿热； 栀子、黄芩：辅以清热泻火； 木通、泽泻、车前子：通利水道，导湿下行； 生地、当归：养血益肝，以防阴血之伤。 柴胡：疏肝解郁，引药归经肝胆； 甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊。,【辨证论治】,（4）临床应
14、用 可加消瘰丸、夏枯草：养阴清热，化痰散结。 肝火上扰者：加丹皮、夏枯草、菊花。 胃热甚者：白虎汤或加石膏、黄连、或石斛、玉竹、麦冬。 便秘者：加大黄或增液承气汤或当归龙荟丸等。 热郁生风者：加石决明、珍珠母、钩藤。 热扰心神者：重用生地、加酸枣仁、夜交藤、丹参。,【辨证论治】,3、心肝阴虚 （1）辨证依据： 主症：心悸汗出，多食易饥，消瘦，五心烦热，烦躁失眠，手颤，眼突颈胀； 兼次症：或饥不欲食，口干；或头晕乏力，目干而赤，胸胁胀满；或女子月经衍期，量少，闭经； 舌苔：舌质舌质红，舌体小，或舌体颤动，苔少； 脉象：弦细数。,【辨证论治】,（2）治法：益阴养血，宁心柔肝。 （3）方药：天王补心
15、丹加减。,地黄、玄参：育阴清热，壮水制火； 天冬、麦冬：养阴以增阴液； 丹参、当归：补血运血； 人参、五味子 柏子仁、酸枣仁 远志、朱砂： 补心气，养心神； 桔梗: 上行为佐药。,【辨证论治】,（4）临床应用： 肝阴虚明显者:加白芍、合一贯煎、二至丸:加强柔肝养阴之功 肢动手颤，舌体颤动者：石决明、珍珠母、钩藤、生龙牡等； 阴虚内热明显者：加牡丹皮、栀子、知母等； 胃阴不足：加玉竹、石斛等。,【辨证论治】,4、气阴两虚 （1）辨证依据： 主症：心悸怔忡，汗出气短，手足心热，手指震颤，颈大眼突，饥不欲食，消瘦； 兼次症：神疲乏力，失眠，虚烦潮热；或渴不欲饮，胀胀脘闷，大便溏薄；或头晕耳鸣，腰酸齿
16、摇；或足跗水肿； 舌象：舌质红，或红绛，或淡红，苔少； 脉象：弦滑细而无力，或细数无力，或缓而无力，或结代促。,【辨证论治】,（2）治法：益气养阴。 （3）方药：生脉散加味。,人参：甘温，益气生津； 麦冬：清热养阴； 五味子：生津敛汗滋肾。,【辨证论治】,（4）临床应用： 气虚明显者：可加党参、黄芪等； 心气阴两虚：合归脾汤； 脾虚为主者：加山药、四君子汤、补中益气汤； 肾虚明显者：合六味地黄丸； 足跗水肿者：加泽泻、茯苓、猪苓、车前子等；,【辨证论治】,汗多者：浮小麦、糯稻根等； 偏阴虚者：加生地、玄参、二至丸、六味地黄丸等。 兼夹瘀血者：加丹参、三七、桃红四物汤。 若由于郁火炽盛，耗伤气阴
17、，阴脱阳亡，证见壮热大汗，呕吐腹泻，狂躁谵妄，甚则面色苍白，四肢厥冷，神志淡漠，脉微欲绝：此时属重危症，应施以急救，除给予清热护津救液，回阳救逆固脱外，应积极配合西医相关治疗。,【预后及预防、护理】,（一）转归预后 1、本病阴虚体质为多。 2、初起多为实证，积极治疗，病情多能缓解。 3、若气郁化火，伤阴耗气，此为重症。 4、郁火炽盛，亡阴亡阳：有厥脱之证，为危象，预后不好。,【预后及预防、护理】,（二）预防调摄 1、保持心情舒畅，避免情绪波动和精神刺激。 2、合理治疗，定期复查，坚持服药。 3、忌食肥腻、香燥、辛辣之品及烟酒。 4、劳逸结合，预防外感病邪。,病例讨论1,某女，初诊时患甲状腺功能
18、亢进症7年，查甲状腺功能明显异常，经用西药治疗无明显好转，症见两眼突出，甲状腺肿大，形体消瘦，消谷善饥，烦躁乏力，心悸，双手震颤，怕热，易出汗，脉细数（120次/分）舌质红嫩。,病例讨论1,诊断：瘿气（心肝气阴两虚） 治法：益气养阴，健脾抑肝 方药：党参15、黄芪20、白芍、生地、淮山药、首乌、龟板、鳖甲、制香附各12、夏枯草30。 服14付后，诸症好转，尤以心悸手震改善较速。后经六个月的治疗，诸症状逐渐消失。,病例讨论2,王某，女，28岁。甲亢病史3年余。平素性情急躁易怒。3年前因颈前肿大，身热多汗，心烦易怒就诊于当地医院。时查出甲状腺机能亢进，FT3 :16. 5Pmo1/L, FT4:6
19、6 . 5pmo1/L(RIA法)TSH: 0. 1mU/L。后服用他巴哇5片/天，甲状腺片40mg日2次。3年中病情时好时坏，颈前肿大曰渐增大，症状无明显改善。就诊时，症见颈前度肿大，伴见全身乏力，低热自汗，心悸易惊，目胀目突，干涩作痒，眠少多梦，心情抑郁，饮食尚可，二便正常，舌嫩红少苔，脉细数。化验甲状腺功能如下：FT3 :20. 2pmo1/L，FT4:78. 5pmo1/L(RIA法)，TSH: 0. 1mU/L。,属于甲亢的中期，瘿气。 证属痰瘀互结、气阴两虚型。 治宜活血祛瘀，化痰散结，兼益气养阴。 予益气消瘿汤加用太子参、生地、麦冬、茯苓、三棱、莪术、丹参、当归，水煎服。嘱西药继
20、续服用。,前后共服60余剂，自觉诸症改善，体力渐增，目胀有所缓解，睡眠较前为佳。化验检查甲功:FT3: 9. lpmol/L， FT4: 26.3pmol/L (RIA法)，TSH: 0. 6mU/L，已接近于正常值。继予益气养阴，祛瘀化痰散结方善后，渐减西药，又服用60余剂，诸症基本消除，甲功化验正常。嘱调畅情志，注意休息，清淡饮食，忌酒、辛辣之物。 (益气消瘿汤:药用生黄芪30g,夏枯草15g,连翘12g,白芥子9g,玄参9g,生地9g,牡蛎30g,鳖甲10g,柴胡9g,酸枣仁30g),【小结】,1、瘿气是以急躁易怒，汗多心悸，易饥消瘦，眼球外突及颈前肿大为特征的病证。 2、病位在颈前，由于素体阴虚、情志内伤所致，主要病机为素体阴虚，疏泄失常，气郁化火，津烁痰结，伤阴耗气所致，与肝肾的关系最为密切。 3、辨证应分实火虚火、气虚所在、属痰结或瘀血以及病情轻重。,【小结】,4、治疗原则 以养阴清热，解郁化痰为基本治则。 5、四型分治： 痰气热结，丹栀逍遥散合消瘰丸； 肝火旺盛，龙胆泻肝汤； 心肝阴虚，天王补心丹； 气阴两虚，生脉散加减。,谢谢！,