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1、第一章 基本检查法,赣南医学院附属医院肾内科 王 建 雄,第一节 视诊,视诊（inspection）是医师用视觉来观察病人全身或局部表现的诊断方法。 全身一般状态和许多全身性的体征，如发育、营养、体形或体质、意识、表情、体位、姿势和步态 局部视诊可了解病人身体各部分的改变如皮肤、粘膜颜色的变化、舌苔的有无，头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和关节外形的异常等。 对特殊部位，如鼓膜、眼底、支气管与胃肠粘膜等，则需用某些仪器如检耳镜、检眼镜、内镜等帮助。,视诊,有时视诊即可发现诊断某些诊断某些疾病的重要征象 视诊适用的范围很广，可提供重要的诊断资料 视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作为基础，否
2、则往往会出现视而不见的情况 疾病的临床征象繁多，只有通过深入细致和敏锐的观察，才能发现对确定诊断具有重要意义的临床征象,第二节 触诊,触诊（palpation）是医师通过手的感觉进行判断的一种诊断。 适用范围很广，可遍及身体各部，尤以腹部更为重要。 进一步明确视诊所不能明确的体征。如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感以及包块的移动度、压痛、位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。 手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感，因此触诊时多用这两个部分。,（一）触诊方法,1、浅部触诊法（light palpation） 用一手轻轻放在被检查的部分，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。 适
3、用于体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等。 有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器。,（一）触诊方法,2、深部触诊法（deep slipping palpation） 检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。 主要用以察觉腹腔 病变和脏器情况,深部触诊法,（1）深部滑行触诊法 病人张口平静呼吸，尽量使腹肌松施。 医师以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及脏器或包块上作上下左右的滑动触摸。 如为肠管或索条状包块，则需作与长轴相垂直方向的滑动触诊。 常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。,深部触诊法,双手触诊法 将左手置于
4、被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样除可起固定作用外，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。 用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,深部触诊法,深压触诊法 以一、二个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。 在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加剧或察看面部是否出现痛苦表情。,深部触诊法,冲击触诊法或浮沉触诊法 检查时以三四个并拢的手指，取7090 角，置放于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。 只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。 操作时应避免用力过猛。,（二
5、）触诊注意事项,1、向病人讲清检查目的和配合动作，检查时手要温暖轻柔，以免引起病人精神紧张和肌肉紧张，致使不能很好地配合而影响检查效果。 2、检查时医师与病人都应采取适宜的位置才能获得满意的效果。 3、作下腹部检查必要时应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也须排除大便。 4、触诊时要手脑并用，边触摸边思索病变的解剖部位和毗邻关系，以明确病变的性质和来自何种脏器。,第三节 叩诊,叩诊是用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声音的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。 充分暴露被检部位 肌肉放松 注意对称部位音响的异同。,叩诊,叩诊在胸、腹部检查方面尤为重要 1、叩
6、诊多用于确定肺尖的宽度、肺下缘的边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小与性质 2、纵隔的宽度，心界的大小与形状 3、肝脾的边界，腹水的有无与多少，以及子宫、卵巢有否肿大，膀胱有无充盈。 4、叩击被检查部位如肝区、脾区、肾区等以了解有无疼痛反应。,一、叩诊方法,叩诊体位： 1、叩诊胸部多取坐位或卧位 2、叩诊腹部时常取仰卧位 3、如疑有少量腹水，确定其是否存在，可取肘膝位,叩诊方法,1、间接叩诊法： 检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触 右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。,间接叩诊法,注意事
7、项： 叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动 叩诊动作要灵活、短促、富有弹性。叩诊后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率 一个叩诊部位，每次只需连续叩击23下，如末能获得明确的印象，可再连续叩击23下，不间断地连续叩击，反而不利于叩击音的分辨 叩击力量要均匀一致，才能正确判断叩诊的变化,间接叩诊法,注意事项： 叩击力量的变化： 对范围小、位置表浅的病变或脏器，宜采用轻叩诊法，如确定心、肝的相对浊音界 对范围大、位置较深的病变或脏器，需用中等强度叩诊法，如确定心、肝的绝对浊音界 当病变位于体表很深，约达7cm左右时，则应使用重叩击法 叩诊应自上而下，从一侧至另一侧，
8、并两侧比较,叩诊方法,直接叩诊法 以右手中间3指的掌面或指端直接拍击被检查的部位，借拍击所产生的反响和指下的振动感来判断病变的情况 适用于胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者。如胸膜增厚、粘连或大量胸水、腹水等,二、叩诊音,叩击音根据音响的频率（高者音调高，低者音调低）、振幅（大者音响强，小者音响弱）的不同，临床上可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音。,二、叩诊音,1、清音： 为频率约100128次/秒，振动持续时间较长的音响。 是正常肺部的叩诊音 提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常,二、叩诊音,2、鼓音： 其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现 正常情况下见
9、于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时 病理情况下常见于肺内空洞、气胸和气腹,二、叩诊音,过清音： 介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强，极易听及 正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音，临床上堂见于肺组织含气量增多、弹性减弱的疾患，如肺气肿,二、叩诊音,4、浊音： 为音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩诊音 除音响外，扳指所感觉到的振动亦弱 正常情况下，当叩诊被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音，如心脏或肝脏的相对浊音区 病理情况下，如肺炎，因肺组织含气量减少，叩诊时常表现为浊音,二、叩诊音,实音： 为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音 正常情况下见于无肺组
10、织覆盖区域的心脏或肝脏，谓之为心或肝脏的绝对浊音区 病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变,第四节 听诊,听诊： 是以听觉听取以自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术 在诊断心、肺疾病中尤为重要，常用以听取正常与病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常,听诊,需要一个安静的环境 室内宜暖和 患者和检查者均应处于舒适体位,听诊,听诊器： 由耳件、体件及软管3部分组成 体件类型有二种： 1、钟型，适用于听取低音调的声音 2、鼓型，适用于听取高音调的声音,听诊,注意事项： 首先检查听诊器的耳件弯曲方向是否正确，管道是否通畅或破裂漏气 用钟型体件时，置于皮肤上不应太紧 用鼓型体件时，则应紧密地置于皮
11、肤上 极度消瘦的患者应用钟型体件更为恰当 不能隔衣听诊，避免体件与皮肤摩擦而产生附加音,一、间接听诊法,为应用听诊器进行听诊的方法 可在任何体位时使用，对器官运动所发出的声音，还能起到放大作用 应用范围很广，除心、肺、腹外，还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的摩擦音等,二、直接听诊法,为医生应用耳廓贴附在被检查者的体表进行听诊 音响很弱 除特殊或紧急情况下已很少使用,第五节 嗅诊,定义： 是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法 方法： 嗅诊时将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点与性质,嗅诊,1、酸性汗味：发热性疾病，如风湿热或长期口服解热镇痛药物的患者 2、特殊的狐臭味：腋臭 3、痰液呈血腥味：大量咯血的患者 4、痰液具有恶臭味：多见于肺脓肿或支气管扩张者 5、恶臭的脓液：气性坏疽或厌氧菌感染的可能,嗅诊,呕吐物呈酸臭味：幽门梗阻 呕吐物出现粪臭味：肠梗阻 大便带腐败性臭味：消化不良或胰腺功能不足 大便带腥臭味：痢疾 呼出气： 浓烈的洒味：大量饮洒后或醉洒者 带刺激性蒜味：有机磷中毒,嗅诊,烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒患者的特征 氨味：尿毒症 腥臭味：肝性昏迷,