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1、第五节 中枢神经系统各部位损害的表现和定位,端脑 telencephalon (大脑 cerebrum),胼胝体 corpus callosum,大脑横裂,大脑纵裂 cerebral longitudinal fissure,大脑半球 cerebral hemisphere,大脑半球上外侧面,外侧沟,中 央 沟,额叶 frontal l.,颞叶 temporal l.,枕叶 occipital l.,顶叶 parietal l.,额上回 superior frontal gyrus,中 央 前 回,顶 上 小 叶,颞中回,缘上回,角回,颞横回 temporal transverse gyrus
2、,3条沟sulcus,5个叶lobe,多沟回gyrus,大脑半球外侧面,脑岛 insula,Insular lobe,胼胝体,扣带沟,中央沟,顶枕沟,距状沟 calcarine sulcus,枕颞沟,侧副沟,海马旁回 parahippocampal gyrus,海马回钩 uncus,海马沟,中央旁小叶,大脑半球内侧、底面,枕颞外侧回,海马 hippocampus,脑 底 面,额叶,嗅球 olfactory bulb,嗅束 olfactory tract,前穿质,钩,海马旁回,枕颞外侧回,（一）额叶 1、解剖生理,额叶位于前颅窝，占大脑半球的1/3，前为额极，后为中央沟，下界为外侧裂。,中央沟,
3、外侧裂,额极,一、大脑半球,2、损害后临床表现,1）运动症状 2）言语症状 3）眼球水平协同运动障碍 4）智能与情感障碍 5）强握和摸索反射 6）Frost-Kenndey综合征,中央前回（运动区）位于额叶，当额叶损害时会出现运动症状 破坏性病变：单瘫 刺激性病变：Jackson癫痫,1）运动症状,运动性失语（Brcoa失语），即丧失对语言的表达能力。损害部位在优势半球额下回后部（Brcoa区）,2）言语症状,破坏性病变，向病灶侧注视 刺激性病变，向病灶对侧注视,3）侧视麻痹,损害部位在额中回后部的侧视中枢,表情淡漠或欣快、记忆力下降、注意力减退、反应迟钝、智能低下、人格改变。主要见于额极损害
4、。,4）智能与情感障碍,强握指以物体触及患者病灶对侧手掌时，出现紧握该物不放的现象。 摸索反射是指当病灶对侧手掌被物体触及时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象。 见于额上回后部靠近中央前回处损害。,5）强握和摸索反射,一额底病变，出现同侧原发性视神经萎缩和嗅觉缺失（压迫视神经和嗅束），对侧视乳头水肿（高颅压）。,6）Foster-Kenndey Syndrome,（二）顶叶 1、解剖生理,外侧裂后上方，中央沟后方，顶枕裂前方。中央后回为顶叶的重要结构，为皮质感觉中枢。,中央后回,2、损害后临床表现,1）感觉障碍 2）古茨曼综合征 3）体象障碍 4）失用症 5）视野改变,1）感觉障
5、碍,破坏性病变：主要表现为精细感觉障碍，如实体觉、两点辨别觉等，一般感觉影响不大。 刺激性病变：感觉性癫痫，表现为病灶对侧身体的异常感觉，如麻木、针刺或疼痛等，从某一局部开始向身体其他部位扩展。,2）古茨曼综合征（Gerstmann syndrome）,优势半球角回损害 表现为四大症状：,计算不能 不能识别手指 左右失认 书写不能,3）体象障碍,1）自体认识不能 损害部位：右侧顶叶邻近角回部。 表现：否认对侧肢体的存在。 2）病觉缺失 损害部位：右侧顶叶邻近缘上回。 表现：偏瘫无知症，即否认偏瘫的存在。,4）失用症,指肢体动作的运用障碍。,5）视野改变,出现双眼对侧视野的同向下象限盲。,（四）
6、颞叶 1、解剖生理,颞叶位颅中窝，在外侧裂下方。,外侧裂,颞叶,2、损害后临床表现,1）感觉性失语 2）命性（健忘性）失语 3）钩回发作 4）精神症状 5）象限盲,1）感觉性失语（ Wernicke失语）,即对语言的理解障碍 损害部位：优势半球颞上回后部 表现：Wernicke失语，即对语言理解障碍,2）命名性（健忘性）失语,即患者丧失了对物品的命名能力。 损害部位：优势半球颞中、下回后部 表现：病人不说物品名称，而是通过描述物品的用途和特征而间接命名。如笔，说是写字用的。,3）钩回发作,表现：一过性的幻嗅或幻味，这些幻觉常具有不愉快的性质，可伴有不随意的闻嗅、舔舌、弄唇、尝味或咀嚼运动。 钩
7、回发作是颞叶存在癫痫病灶的一种特殊形式。,4）精神症状,表现为人格改变，情绪异常，记忆障碍、精神迟钝等。,5）象限盲,视辐射受损引起，两眼对侧视野的同向上象限盲。,（四）枕叶 1、解剖生理,枕叶位于大脑半球后部，为视觉中枢，损害后主要产生视觉症状。,2、损害后临床表现,1）幻视 2）偏盲 3）视觉失认 4）皮质盲,1）幻视,视中枢刺激性病变，可产生闪光，暗影等不成形视幻觉等。,2）偏盲,一侧视中枢损害产生双眼对侧同向偏盲，有黄斑回避（黄斑区的纤维投射到双侧视中枢），对光反射不消失。,3）视觉失认,表现：不能通过视觉来辨别物体，给笔不认识，放至手中触摸一下即认识。 损害部位：优势半球纹状区周围及
8、角回。,4）皮质盲,双侧视中枢病变产生皮质盲、对光反射存在，眼底正常。,二、内囊 （一）解剖生理,内囊位于尾状核、豆状核、丘脑之间的白质地带，分为三个部分。,内囊前肢 内囊后肢 内囊膝部,前肢：在尾状核与豆状核之间。 后肢：在豆状核与丘脑之间， 膝部：前后肢相联处。,前肢,后肢,膝部,内囊是极其重要的结构，在这个不大的区域内密集有大量传导束，最重要的传导束有：,1、锥体束 2、丘脑皮质束 3、听放射 4、视放射,内囊中的纤维排列紧密，病变易波及所有传导束，出现病灶对侧三偏症：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。,（二）损害后临床表现,三、间脑 （一）解剖生理,间脑位于中脑和大脑半球之间，主要包括丘脑和下
9、丘脑。 下丘脑是植物神经的皮质下中枢，又是一个重要的内分泌腺，它调节体温、体重、代谢、内分泌、饮食、生殖、睡眠等重要生理功能，对维持机体内环境稳定和决定情绪行为等方面起重要作用。,（1）尿崩症 视上核、室旁核受损均可引起抗利尿激素分泌不足导致中枢性尿崩症。表现多尿、多饮、烦渴，尿比重减低。,（二）下丘脑损害的临床表现,(2)体温调节障碍 中枢性高热（散热障碍）或体温过低（产热障碍）。,（3）摄食异常 摄食量过多或过少，致肥胖或消瘦,（4）睡眠觉醒异常,（5）应激性溃疡 急性下丘脑损害可出现胃及十二指肠溃疡伴出血，呕吐咖啡样物、黑便。,（6）性功能障碍,四、脑干,（一）解剖生理,脑的概况和脑干的
10、位置,脑干位于颅后窝，在斜坡之上。,脑干外形,脑干内部结构,灰质 脑神经核 非脑神经核 白质 上行传导束 内侧丘系和交叉 脊丘系 三叉丘系和交叉 下行传导束 锥体束 网状结构,脑神经核,脑神经核的分布规律 第第对脑神经核 躯体运动核 动眼神经核 滑车神经核 展神经核 舌下神经核 三叉神经运动核 面神经核 疑核 副神经核 躯体感觉核 三叉神经感觉核 前庭神经核 蜗神经核 内脏运动核 动眼神经副核 上泌涎核 下泌涎核 迷走神经背核 内脏感觉核 孤束核,脑神经核团的分布规律,由中线向外侧依次为： 躯体运动核 内脏运动核 内脏感觉核 躯体感觉核,脑神经核在脑干背面的投影,躯体运动核,躯体感觉核,内脏运
11、动核,内脏感觉核,孤束核 位于延髓 管理味觉和大部分胸腹腔脏器的感觉。,非脑神经核,内侧丘系和交叉,发自薄、楔束核，在延髓上部交叉，止于丘脑。 传导本体觉和精细触觉。 在脑干下部行于中线两侧；在脑干上部略偏向外侧。 交叉以下损伤，同侧感觉障碍；交叉以上损伤，对侧感觉障碍。,脊丘系,是脊髓丘脑束的延续，上行止于丘脑。,三叉丘系和交叉,发自三叉神经感觉核，在脑干各高度上陆续交叉，止于丘脑。 传导头面部的浅感觉。 交叉以下损伤，同侧感觉障碍；交叉以上损伤，对侧感觉障碍。,（五）脑干,1、损害平面在三叉丘系交叉前 交叉性感觉障碍（同侧面、对侧肢体）。,思考,感觉障碍的定位诊断,2、损害平面在三叉丘系交
12、叉后 病灶对偏身感觉障碍（面部、肢体在一侧）。,思考,感觉障碍的定位诊断,（六）丘脑型,1、对侧偏身感觉减退或消失 2、可伴自发性疼痛和感觉过度,思考,感觉障碍的定位诊断,（七）内囊型,1、对侧偏身感觉减退或消失 2、常伴对侧偏瘫和偏盲。,思考,感觉障碍的定位诊断,（八）皮质型,1、单肢感觉减退 2、精细、复杂感觉损害重，而温痛觉等一般感觉损害轻。,思考,感觉障碍的定位诊断,皮质脊髓束 皮质核束 皮质脊髓束： 发自大脑皮质躯体运动中枢上部 在延髓下部（锥体交叉）不完全交叉：交叉后的纤维为皮质脊髓侧束，未交叉的纤维为皮质脊髓前束。,锥体束,锥体交叉模式图,发自大脑皮质躯体运动中枢下部 支配脑干的
13、躯体运动神经核 面神经核下半部、舌下神经核受对侧皮质核束支配，其他核团受双侧支配。,皮质核束,网状结构,网状结构由散在的神经元胞体和纤维交织而成，在进化上属古老的结构。 网状结构与脑的其他部位和脊髓有广泛的联系。 功能 网状脊髓束：易化伸肌张力。 网状上行激动系统（ARAS）：来自各部的感觉信息投至网状结构，由此向上，经间脑中继，投至大脑皮质的广泛区域，影响意识水平和注意力，使人处于觉醒状态。 调节内脏活动。如呼吸、血压、泌涎、呕吐等的调节。 中缝核：与镇痛和睡眠有关。,脑干病变最基本的特征是交叉性，即同侧脑神经的损害和对侧肢体的损害。具体侵犯哪个脑神经脑神经要看病变的平面。,1、延髓综合征,
14、延髓背外侧综合征（ Wallenberg Syndrome）,常见原因为小脑后下动脉血栓形成。,（二）脑干损害后的临床表现,临床表现,1、交叉性感觉障碍：病灶侧面部及对侧肢体温痛觉障碍 2、第、对颅N损害致同侧软腭声带麻痹，出现声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、咳嗽无力、咽反射消失。 3、眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭神经纤维受损） 4、同侧肢体共济失调（绳状体及脊髓小脑束受损） 5、同侧Horner综合征（交感纤维下行纤维受损）,Horner综合征,1、眼裂变小（睑板肌瘫痪） 2、瞳孔缩小（瞳孔开大肌瘫痪） 3、眼球凹陷（眼眶肌瘫痪） 4、半侧面部无汗（支配汗腺神经纤维受损） 5、半侧面部血管扩张
15、（交感神经损害致血管收缩障碍）,下丘脑交感神经中枢,C8,T1,T2,颈上交感神经节,瞳孔开大肌,上睑板肌,汗腺,毛细血管,眼眶肌,Horner综合征的解剖通路,Horner综合征,2、脑桥综合征,1）脑桥基底内侧综合征（Foville Syndrome）,病灶侧外展神经麻痹，对侧肢体中枢性瘫痪，中枢性舌下神经瘫，侧视麻痹,2）脑桥基底外侧综合征（Millard-Gubler Syndrome ）,病灶侧外展神经麻痹，周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，对侧舌下神经中枢性瘫痪。,3）闭锁综合征（loced-in syndrome）,病变部位在脑桥基底部，双侧皮质脑干束、皮质脊髓束均损害，导致双侧面
16、瘫，四肢瘫，使患者不能讲话、张口、吞咽、伸舌，由于脑干被盖部网状激活系统没有损害，故患者意识清楚，但只能通过眼球的上下运动来表达。,3、中脑综合征,1）大脑脚综合征（ Weber Syndrome）,一侧中脑的大脑脚受损，同侧动眼神经周围性瘫及对侧肢体中枢性瘫，对侧中枢性面瘫及舌下神经瘫。,脊髓位椎管内，上端与延髓相联，分31个节段，发出31对脊神经，颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经l对，下端成圆锥。,五、脊髓(spinal cord) （一）解剖生理,脊髓横断面的直径平均为1cm，有两处显著膨大称为脊髓膨大。 颈膨大：C5-T2,管理上肢 腰膨大：L1-S2，管理下肢,（二）
17、脊 髓 损 害的临床表现及定位诊断,1、高颈段(Cl4)损害,四肢呈中枢性瘫痪 病灶以下各种感觉减退或消失 扩约肌功能障碍 C4受累可产生膈肌麻痹，导致呼吸困难；如为刺激病变，则发生呃逆。,2、颈膨大(C5T2)损害,双上肢周围性瘫痪，双下肢呈中枢性瘫痪 病灶以下各种感觉减退或消失 扩约肌功能障碍 C8-T1节段侧角细胞受损害时，产生Horner综合征,3、胸部脊髓(T3-12)损害,上肢正常 双下肢中枢性瘫痪(截瘫) 损害平面以下各种感觉减退或丧失 扩约肌功能障碍,4、腰膨大（L1-S2）损害,双下肢周围性瘫痪 双下肢及会阴部各种感觉减退 或丧失 扩约肌功能障碍,5、脊髓圆锥(S3-尾节)损害,肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失马鞍形感觉障碍 肛门反射消失和性功能障碍。 括约肌功能障碍,6、马尾（腰骶神经根）损害,下肢周围性瘫、根痛 会阴部感觉障碍 括约肌功能障碍 体征不对称,（二）脊髓半侧损害（Brown Sequard Syndrome）,损害平面以下同侧运动障碍、深感觉障碍，对侧浅感觉障碍。,