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1、(骨质疏松症 Osteoporosis, OP),本病为低骨量和骨组织微细结构破坏，致使骨的脆性增加和容易发生骨折的一种常见的全身性骨代谢疾病.,Scanning electron micrographs of a normal vertebrae from a 31-year-old man and an osteoporotic vertebrae from an 89-year-old woman showing extensive loss of trabecular小梁bone architecture with conversion of plates to rods and a
2、microfracture,Types of vertebral compression fractures. Changes in vertebral height can be quantitated by measuring percent change or standard deviations from expected normal heights.,楔形畸形,两面凹畸形,粉碎畸形,【病因学和危险因素】,OP 病因未明，可能与下列多种因素有关： 遗传素质如基因多态性； 内分泌如雌激素缺乏-绝经后妇女、雄激素缺乏、甲状旁腺素增加、降钙素缺乏、1-25(OH)2D3缺乏； 生活方式如
3、缺少运动、膳食营养不平衡等。,【流行病学】- Epidemiology 随着老年人口的不断增长，原发性骨质疏松症的发病率将继续增长，男/女为1/8。为常见病的前10位，中国和美国各有2500万患者。,骨质疏松症: 问题的严重程度,全球范围内，一名妇女一生中发生骨质疏松性骨折的危险性为30-40%。 单在美国，估计有800万名妇女患有骨质疏松症，2200万妇女有骨量减少，存在骨质疏松症的发病危险。,【发生机制】 - Mechanism,生理情况下骨吸收与骨形成处于平衡。随着年龄增加，骨吸收和骨形成之间的偶联出现缺陷。 破骨细胞 (osteoclast) 活性增强，同时成骨细胞 (osteobla
4、st) 活性相对减弱，出现不可逆的骨丢失、骨小梁变薄和间隙增宽，最终导致骨体积减少和骨小梁彼此连结的破坏，从而造成骨质疏松。,【临床表现与分型】- Clinical manifestation and types,骨质疏松有三类： 继发性骨质疏松症： 内分泌性疾病、骨髓增生性疾病、药物性如癫痫用药使骨量减少、营养缺乏性疾病、慢性肝病、先天性疾病、废用性骨丢失、其它； 特发性骨质疏松症： 青少年或轻壮年成人骨质疏松症。 原发性骨质疏松症：,【临床表现与分型】- Clinical manifestation and types,原发性骨质疏松： 型绝经后骨质疏松症是雌激素缺乏引起的骨小梁骨量加速丢
5、失，椎骨压缩和桡骨远端、股骨颈骨折较常见，骨转换率（bone turnover rate）增高即高转换型OP； 型老年性骨质疏松症是由衰老引起的骨小梁和骨皮质逐渐丢失，椎骨楔形骨折和髖部骨折较常见。,Age-specific incidence rates for hip髋, vertebral, and Colles fractures科勒斯氏骨折(桡骨下端骨折) in Rochester,股骨颈骨折的处理,青年人：三根平行空心螺钉固定,或者使用带角度的内固定装置，如：动力髋螺钉DHS,老年人一般行髋关节置换,【临床表现与分型】- Clinical manifestation and typ
6、es,临床上多无症状，在X线摄片时偶而发现椎体压缩性骨折； 有的椎体压缩性骨折后，立即有急剧锐痛，常无外伤史，可发生在咳嗽或打喷涕后，不给特殊治疗34周后可逐渐缓解； 背部慢性深部广泛性钝痛，伴全身乏力等； 慢性疼痛，是肌肉痉挛、神经末梢刺激或继发于骨折及骨骼畸形后的退行性骨关节炎。,椎体压缩性骨折的治疗,经皮椎体成形术PVP：通过经皮注射将骨水泥注射到塌陷的椎体，有效缓解疼痛,成凸成形术；椎体成形术和气囊血管成形术结合，使用骨扩张器，然后进行气囊扩张减少骨折椎体 的压缩程度并恢复椎体的高度，扩张后的空腔内注入骨水泥,【诊断与鉴别诊断】- Diagnosis and differential
7、diagnosis,1994年 WHO 提出女性骨质疏松症的诊断标准，即骨矿密度（Bone mineral density，BMD）在正常青年人平均值的1个标准差之内作为正常；骨矿密度在12.5标准差范围内为骨量减少；高于2.5标准差则为骨质疏松。,【诊断与鉴别诊断】- Diagnosis and differential diagnosis,参考 WHO 的标准，我国以种族、性别、地区的峰值骨量（ M为均值，SD为标准差）为依据： 1. M1SD为正常； 2. M12SD为骨量减少； 3. M2SD为骨质疏松症（可分为轻、中二级）； 4. M2SD伴一或多处骨折，为严重骨质疏松症。 主要用于
8、女性成人、男性参照执行。,【诊断与鉴别诊断】- Diagnosis and differential diagnosis,判断骨密度减少尽可能以骨矿含量和脊椎X线片相结合，主要以DXA检查制定，不排除多种方法的应用。尚无骨密度仪的单位，常用脊椎和髋骨X线片诊断骨质疏松。 注意与其它导致骨量减少的疾病鉴别。,【预防与治疗】 - Prevention and Treatment,防治措施三大原则： 补钙 运动疗法 饮食营养调节 预防摔交、跌倒。,根据临床证据：推荐使用,肯定有效：阿仑膦酸钠.利塞膦酸钠 雷洛昔芬，甲状旁腺激素 很可能有效：降钙素，钙与维生素D 雌激素替代疗法：很可能无效甚至有害,药
9、 物 治 疗二膦酸盐（Biphosphonate）,抑制破骨细胞的骨吸收功能，降低骨转换，增加骨密度，减少骨折。适用于高转换型、骨密度低的绝经后骨质疏松症，第2年效果最好。,甲状旁腺激素,决定甲状旁腺激素起到破坏作用还是治疗作用的关键因素是：它在血液中的浓度时持续升高还是间断升高！ 每日脉冲注射,药 物 治 疗降钙素（Calcitonin，CT）,滤泡旁细胞(parafollicular cell)分布：滤泡之间/滤泡上皮细胞之间。分泌降钙素 ：血钙浓度降低 抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，促进成骨细胞增生，有阿片样作用止痛。,药物治疗-D3或罗钙全,1、不需经肝肾转化而有生理活性，服用本药能增
10、加肠道钙的吸收，提高血清钙浓度，并减少椎体骨折；在小肠的靶细胞与细胞质内的受体结合后送到细胞粒，促进脂质体mRNA的转录，形成钙结合蛋白，将消化道内的钙离子吸收到血液； 2、也能促进破骨细胞吸收骨质和骨芽细胞形成新骨，改善骨组织的代谢回转，有利骨转换，抑制骨量减少； 3、促进肾小管的钙、磷重吸收，有利骨形成； 4、抑制甲状旁腺激素分泌，防止骨钙溶出； 5、刺激骨细胞分化增殖，有利骨形成。 6、 -D3或罗钙全：口服为每日0.250.5ug。,药物治疗选择型雌激素受体调节剂,包括雷洛昔芬、他莫昔芬、曲络昔芬等， 在子宫内膜和乳腺细胞为雌激素的拮抗作用， 在骨骼和心血管系统为雌激素的激动作用。,雷
11、洛昔芬对骨骼的作用机制 通过作用于破骨细胞来抑制骨丢失,降低破骨细胞的活性 减少破骨细胞的数量 减少骨吸收位点的数量,其他药物治疗,维生素K：促进骨形成 甲状旁腺激素（PTH）多肽片段：双重作用，小剂量有效 胰岛素样生长因子：促进成骨细胞增殖，抑制内生胶原酶的产生而保护骨基质,护骨素（Osteoprotegerin，OPG），1997年发现，具有抑制破骨细胞分化及增加骨密度的作用,展 望,人口结构的老龄化，使老年医学等重视骨质疏松症的研究，中国是世界上老年人口最多的国家，中国人不同部位骨矿含量和检查的数据还不够规范，需要深入研究以便早期发现，早作治疗，需要加强临床流行病学研究以及建立整体、细胞
12、、超微结构的分子水平研究，因为形态和功能是同步的，特别对骨细胞，以从细胞学角度来提高药物治疗效果。,为什么游泳这种锻炼方式对保持骨量无益？ 什么样的锻炼方式才能有意于预防骨质疏松的发生呢 ？,如何锻炼呢 ？,骨应 变 : 骨受到外力负荷时，骨形态将发生适应性改变，这种改变内部产生的应对力与外界负荷平衡时，变形停止。 在尽力适应外界负荷过程中，若骨的变形冲破极限将破坏骨形态则引起骨折。 应变指外力作用下骨的变形，因为应变可以反应负荷对骨结构的影响。,生物力学上定义 应变为骨长度改变的百分比，通常以微应变为单位， 1000微应变的压力会使骨长度缩短0.1%，而100,000微应变可使骨长度缩短10
13、%并引起骨折。,骨细 胞 可 探测周围应变的强度，骨表面各部位骨细胞根据其应变的强度调整代谢活动: 破骨和成骨活动，改变骨形态、结构、骨量，如在生长期构建骨，积累骨量;在成熟期重建骨，维持骨量。 当外力的变化达到某种水平(阈值)即引起相应的骨代谢活动,骨量 减 少 (0一100微应变，破骨成骨，如废用性骨丢失) 骨量 维 持 (100一1000微应变;骨重建，成骨与破骨平衡，骨量变化小) 骨量 增 加 (1000一3000微应变，骨重建或塑形) 骨微 损 伤 (3000一25000微应变，成骨病理性增强，形成编织骨，可使骨强度下降20%) 骨折 ( 25000微应变),日常 活 动 中骨应变一般500微应变，骨的峰值应变通常3 000微应变。 影响骨应变的因素，除外力外，还有骨量、骨的结构力学和材料力学。 应变频率影响骨量。骨对频率为15 - 30Hz的动态应变比较敏感，在此频率下，很小的应变(外力)就可产生较大的成骨反应，增加骨量，因此可用小而安全，又具有促成骨能力的应变来治疗骨质疏松。,骨骼 主动收缩产生对骨的应力(负荷)，影响 骨的发育、生长、成熟和衰退; 举重，抵抗性锻炼，体操可以增加骨量 快步走，有氧锻炼，爬楼，划船有利于保持骨量。 游泳无益 关键看的是骨骼 主动收缩产生对骨的应力(负荷)，,