ACS强化他汀治疗.ppt

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1、2019/8/11,ACS强化他汀治疗：从理论到实践,中国ACS患者他汀管理的临床思考,最新公布的指南， 使ACS强化他汀治疗成为热点,2012 ESC STEMI管理指南 2012 ESC CVD防治指南,2013 ACCF/AHA STEMI指南,早在2011美国PCI指南： 强化他汀治疗提前至PCI术前,Circulation. 2008;117:261-295 J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58(24):e44-122,2012 ESC STEMI指南： 降脂治疗作为“住院期间和出院时”的常规管理被提出,European Heart Journal. doi:1

2、0.1093/eurheartj/ehs215,2012 ESC STEMI管理指南,2012 ESC STEMI指南： 强调ACS患者入院后尽早启动强化他汀治疗,Table 22 STEMI患者的急性期、亚急性期和长期常规治疗,所有STEMI患者应于发病后尽早获得血脂参数,所有无他汀禁忌症或不耐受史的STEMI患者，无论基线TC水平，推荐入院后尽早启动或持续大剂量他汀治疗,4-6周后应再次评估LDL-C水平，以保证达到70mg/dl(1.8mmol/L)的目标水平,European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215,2012 ESC ST

3、EMI管理指南,2012 ESC CVD防治指南： 同样推荐ACS患者入院即启动大剂量他汀,European Heart Journal (2012) 33, 16351701,I类推荐 所有无他汀禁忌症的STEMI患者应开始或继续高强度他汀治疗（证据水平：B） IIa类推荐 STEMI患者检测空腹血脂参数是合理的，最好在发病后24小时内检测（证据水平：C）,2013 ACCF/AHA STEMI指南：更加重视强化他汀治疗，将强化他汀治疗列为第一推荐,2013 ACCF/AHA STEMI管理指南,即使基线LDL-C70mg/dl的患者他汀治疗同样获益,Circulation. publish

4、ed online December 17, 2012,从理论到实践： 中国ACS患者他汀管理的临床思考,思考一：如何把握他汀启动时机？,思考二：如何选择他汀剂量？,思考三：ACS患者强化他汀治疗安全性如何？,Giuseppe Patti, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Germano Di Sciascio, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009,ARMYDA研究中 PCI术前启动强化他汀治疗的时机,依据中国临床路径， 难以实现术前2小时给予负荷量他汀治疗,10,回

5、归中国临床： 建议冠脉造影前启动强化他汀治疗,冠脉造影前启动强化他汀治疗的意义,冠脉造影启动强化他汀,狭窄70% 需药物稳定斑块,狭窄70% 需PCI,复杂病变 需CABG,预防CIN 支持证据： ARMYDA-CIN,稳定斑块 支持证据： GAIN ESTABLISH REVERSAL,减少无复流、围术期MI 支持证据： ARMYDA-1 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE 韩国STATIN-STEMI,冠脉造影,CIN,预防术后房颤 支持证据： ARMYDA-3,2012中国最新研究：评估STEMI患者PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗对肾功能的影响,急性STEMI，接受紧

6、急PCI（n=161）,阿托伐他汀80mg N=78,安慰剂 N=83,主要终点：对比剂肾病（CIN）发生率（定义为SCr升高0.5mg/dl或25%）,术前随机,河北医大二院心内科 Cardiology 2012;122:195202,13,结果：PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗 显著降低术后CIN发生率,CIN发生率（%）,P=0.01,Cardiology 2012;122:195202,中国NSTEMI患者研究：评估PCI术前强化阿托伐他汀治疗对30天预后的影响,NSTEMI，接受早期PCI（n=80）,主要终点： 术后30天主要不良心脏事件 （心源性死亡、MI、目标血管重建）,术前随机

7、,术前12h：阿托伐他汀80mg 术前2h：阿托伐他汀40mg N=40,安慰剂 N=40,山东齐鲁医院心内科 Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee,中国NSTEMI患者研究证实： PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗显著改善近期预后,阿托伐他汀,安慰剂,P=0.0161,山东齐鲁医院心内科 Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee,从理论到实

8、践： 中国ACS患者他汀管理的临床思考,思考一：如何把握他汀启动时机？,思考二：如何选择他汀剂量？,思考三：ACS患者强化他汀治疗安全性如何？,2012 ESC STEMI指南： 直接推荐证据最强的阿托伐他汀80mg/日,European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215,基于高剂量阿托伐他汀和辛伐他汀的研究结果，高剂量辛伐他汀增加治疗风险，目前最强大的证据支持阿托伐他汀80mg/日治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。,欧洲心脏病学会（ESC）,2013 ACCF/AHA STEMI指南： 再次推荐使用阿托伐他汀80mg/日,Table 1

9、2. 常规药物治疗选择,指南强调：目前市售他汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80mg/日）唯一被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件。,Circulation. published online December 17, 2012,随访时间 (月),30,25,20,15,10,5,0,发生事件的患者比例 %,N Engl J Med. 2004;350:1495-504,普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL,阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL,16%,P=0.005,主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少30天）和脑卒中,PRO

10、VE IT：ACS患者 阿托伐他汀80mg/日治疗2年显著降低CV风险,2012最新VENUS研究：评估PCI术后不同剂量 阿托伐他汀治疗6个月对虚拟组织学的影响,Circ J 2012; 76: 2662 2672,中国香港人群研究,VENUS：研究设计,2008年1月2009年5月 40例之前未接受他汀治疗的稳定性心绞痛需PCI治疗者 行PCI和基线VH-IVUS检查,20例 低剂量阿托伐他汀（10mg），治疗6个月,20例 中等剂量阿托伐他汀（40mg），治疗6个月,1例 160天发生ACS（TLR）， 未进行6个月IVUS随访,19例 完成研究 （获得6个月VH-IVUS结果） （病变

11、数=54）,20例 完成研究 （获得6个月VH-IVUS结果） （病变数=57）,5例 造影/IVUS显示再狭窄 （4例TLR+1例TVR）,无狭窄或再狭窄,TLR：靶病变血运重建； TVR：靶血管血运重建 VH：虚拟组织学 IVUS：血管内超声,Circ J 2012; 76: 2662 2672,VENUS：阿托伐他汀40mg vs 10mg 治疗6个月进一步降低LDL-C水平,低剂量阿托伐他汀（10mg）,中等剂量阿托伐他汀（40mg）,6个月时LDL-C水平 68.5326.80,6个月时LDL-C水平 52.1212.63,血浆LDL-C水平（mg/dl）,Circ J 2012;

12、76: 2662 2672,基线 6个月,基线 6个月,VENUS：阿托伐他汀40mg vs 10mg 治疗6个月斑块体积百分比显著降低,低剂量阿托伐他汀（10mg）,中等剂量阿托伐他汀（40mg）,Circ J 2012; 76: 2662 2672,斑块体积百分比（%）,基线 6个月,基线 6个月,VENUS：阿托伐他汀40mg vs 10mg 治疗6个月显著限制斑块内坏死核心扩展,基线 6个月,基线 6个月,低剂量阿托伐他汀（10mg）,中等剂量阿托伐他汀（40mg）,坏死核心相对百分比（%）,Circ J 2012; 76: 2662 2672,VENUS：阿托伐他汀40mg 治疗6个

13、月 无1例MACE事件发生,P=0.020,阿托伐他汀10mg组6例MACE事件：1例ACS；5例再狭窄,MACE事件百分比（%）,Circ J 2012; 76: 2662 2672,VENUS研究结论和启示,PCI术后使用阿托伐他汀（10mg和40mg）治疗6个月，对斑块体积和VH-IVUS评估的斑块构成产生了实质性改变 更高剂量的阿托伐他汀（40mg）更多降低斑块体积百分比，更好限制斑块内坏死核心的扩展，这支持他汀对斑块构成的影响具有剂量依赖性,该研究提示PCI术后强化他汀治疗可至少6个月，阿托伐他他汀40mg/日是可选择的剂量,Circ J 2012; 76: 2662 2672,AR

14、MYDA-1、ARMYDA-ACS NAPLES I、NAPLES II 2011荟萃分析 STATIN STEMI,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE 中国香港研究,PROVE IT A to Z,入院后，造影前 立普妥80mg,PCI术后1-6个月 立普妥40mg,PCI术后长期 立普妥20-40mg,减少心肌损伤 减少无复流 减少CIN,减少围术期MACE 加速内膜良性修复,CHD二级预防,从指南到实践 ACS/拟行PCI患者强化他汀方案推荐,从理论到实践： 中国ACS患者他汀管理的临床思考,思考一：如何把握他汀启动时机？,思考二：如何选择他汀剂量？,思考三：ACS患

15、者强化他汀治疗安全性如何？,2012年10月12日， 在第二十三届“长城会”上，公布了阿托伐他汀在亚洲人群中的最新安全性数据的研究结果：在综合回顾了77,949名患者的58项阿托伐他汀大型临床研究后研究者发现，各治疗剂量(每天10-80毫克)的阿托伐他汀治疗对于亚洲患者的安全性与欧美患者一致。,2012长城会公布亚洲人群他汀安全性数据,30,阿托伐他汀在亚洲患者的肌肉安全性,横纹肌溶解症：无 肌病：在亚洲患者中只有1例 肌痛：亚洲患者较所有患者更低（6.7% vs 8%） 肌酸激酶（CK）10倍正常上限：8例 长期试验：1例80毫克 短期试验：2例10毫克，5例40毫克,31,(亚洲患者与所有

16、患者相比) 谷丙转氨酶（ALT） 3倍正常上限 长期研究： 2.1% vs 2.8% 短期研究：2.4% vs 3.0% 谷草转氨酶（AST） 3倍正常上限 长期研究：1.9% vs 2.1% 短期研究：2.4% vs 1.8%,阿托伐他汀在亚洲患者的肝脏安全性,32,阿托伐他汀亚洲人群安全性探索的意义,阿托伐他汀各治疗剂量(每天10-80毫克) 对于亚洲患者的安全性与欧美患者一致，无人种差异 这为中国心血管疾病患者积极强化他汀治疗提供了信心保证,中国STEMI患者PCI术前 大剂量阿托伐他汀治疗对肾功能的影响,急性STEMI，接受紧急PCI（n=161）,阿托伐他汀80mg N=78,安慰剂

17、 N=83,主要终点：对比剂肾病（CIN）发生率（定义为SCr升高0.5mg/dl或25%）,术前随机,河北医大二院心内科 Cardiology 2012;122:195202,34,结果：PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗 显著降低术后CIN发生率,CIN发生率（%）,P=0.01,Cardiology 2012;122:195202,国人首个大样本研究ISCAP正在进行中,前瞻性、多中心、随机、开放、平行对照、盲终点实验,2010年7月启动-2011年8月 全国54家心脏中心 共入选2100多例患者，筛除后完整随访1300多例,择期PCI的冠心病患者 不论既往他汀用药史,中 心 随 机,阿托伐

18、他汀80mg/晚2天,常规治疗,PCI完成1250例,主要终点：30天心脏死亡，MI,TVR(靶血管重建发生率）,常规治疗,常规 治疗,次要终点：6个月心血管事件,阿托伐他汀40mg/天,2012年10月C-Ivy全国峰会公布基线数据： 患者基线特征,最终结果请期待！,ACS/拟行PCI患者 他汀强化治疗方案（SOP）植根中国,301医院SOP,沈阳军区总医院SOP,越来越多的医院执行了他汀强化SOP,北大医院SOP,强化他汀治疗对分期 PCI 患者围术 期心肌损害及预后影响（HAPPY trial）,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科,ACS短期强化他汀治疗研究（SISTA） Short t

19、erm Intensive Statin Therapy in ACS,南京医科大学杭州市第一医院心内科,杭州市第一人民医院短期强化治疗方案,围手术期他汀序贯治疗标准流程 （修改）,NSTE-ACS 不稳定性心绞痛 稳定性心绞痛 行择期PCI,入组,术前立普妥80mg,造影/PCI,立普妥80mg/天 3-6天,随访：立普妥40mg/天至少1个月 之后：20mg/天 长期二级预防,STE-ACS 行急诊PCI,入院立普妥80mg,造影/PCI,住院期间 立普妥80mg/天 3-6天,随访：立普妥40mg/天至少1个月 之后：20mg/天 长期二级预防,肾功能不全 患者择期手术,围手术期他汀序贯

20、治疗标准流程 （修改）,入院立普妥 40mg,术前立普妥80mg,造影/PCI,立普妥80mg/天 顿服1次,随访：立普妥20-40mg/天至少1个月 之后：20mg/天 长期二级预防,药物保守治疗的ACS/UAP患者,随访：立普妥20-40mg/天至少1个月 之后：20mg/天 长期二级预防,立普妥80mg/d,阿托伐他汀80mg安全性观察结果,阿托伐他汀80mg自身对照（基线与随访1周、随访1月） 配对T检验,阿托伐他汀80mg治疗1月：改善肾功能,80mg立普妥治疗一个月时肌酐比基线降低约28%,P=0.652,P=0.000,肌酐水平（mg/L),1周比较 1月比较,SISTA：研究结

21、论,安全性 PCI围术期80mg立普妥安全性与20mg相同 PCI术前80mg立普妥降低术后血肌酐水平，提示ACS患者短期强化阿托伐他汀治疗有显著改善肾功能作用 没有因肝肾功能改变退出研究者。脱落者为缺少血液化验 降脂疗效 1周内立普妥80mg迅速降低TC和LDL至安全水平 1周内立普妥80mg迅速升高HDL，1个月后HDL仍有升高趋势 立普妥80mg对TG无影响 ACS患者短期80mg阿托伐他汀治疗是合理的,PCI术前短期高剂量他汀显著降低围术期CIN,Zhang BC. et al., Canadian Journal of Cardiology 2011;27:851858,P=0.00

22、1,49%,44,第三个Meta分析(2011)：专门评估围术期阿托伐他汀治疗对CIN的影响(7个随机对照研究，N=1,251),Takagi H. et al., International Journal of Cardiology 2011;153:323337,手术类型：CAG/PCI,剂量：40/80mg为主,围术期阿托伐他汀治疗显著降低CIN， 同时改善肾功能,Takagi H. et al., International Journal of Cardiology 2011;153:323337,对血肌酐的影响,对肌酐清除率的影响,对CIN的影响,P0.00001,0.07mg/

23、dL,P0.00001,6.27ml/min,P=0.03,44%,PLANET研究： 比较瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对肾脏影响的差异,主要终点：自基线到52周的尿蛋白/肌酐比值改变 次要终点： 自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估 自基线到26周和52周的GFR改变,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 http:/ 瑞舒伐他汀10mg 瑞舒伐他汀20/40mg,5%,5%,24.6%,10%,10%,P=0.003,尿蛋白/肌酐的改变(%),P=NS,P=NS,12.6%,P=0.033,仅治疗1年左右的差异,对尿蛋白的影响：阿托伐他汀显著减少蛋白尿，瑞舒伐他汀10/40

24、mg有不良影响的趋势,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 http:/ (mL/min),-8,-6,-4,-2,0,P=0.01,P=0.0002,-3.7,-7.29,-1.2,P=NS,P0.03,-2.71,-3.30,-1.74,P=NS,P=NS,阿托伐他汀40/80mg 瑞舒伐他汀10mg 瑞舒伐他汀20/40mg,仅治疗1年左右的差异,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 http:/ 瑞舒伐他汀10/40mg组eGFR显著下降,49,肾病保护和改善的概念,造影剂肾病的诊断标准 欧洲泌尿生殖放射学推荐标准： 注射造影剂3天内，血清肌酐上升幅度超过44ummol/L，或者其绝对值比基础水平上升超过25%，并除外其他原因导致的肾功能恶化。 大剂量他汀对造影剂肾病的预防，是一种肾功能保护的概念。 ACS短期大剂量他汀使用显示了一个更重要的概念肾功能改善,总结,新指南的更新使ACS强化他汀治疗成为主旋律 从理论到实践，确保ACS他汀管理指南落地，需要： 把握他汀启动时机：入院后，冠脉造影前 选择他汀剂量：造影前阿托伐他汀80mg术后40mg至少6个月长期20mg 中国人群强化阿托伐他汀治疗安全性无需担心 肝脏、肌肉、肾脏安全性良好，且能改善肾功能,