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1、小 儿 腹 泻 病,贵州省人民医院儿科 周 娟,腹泻病（diarrhea），是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一，是造成儿童营养不良、生长发育障碍甚至死亡的主要原因之一。,腹泻分类,（一）病程分类： 1. 急性腹泻病：病程在2周以内； 2 .迁延性腹泻病：病程2周2月； 3 .慢性腹泻病：病程2月以上。 （二）病情分类： 1 .轻型：无脱水，无中毒症状； 2 .中型：轻度至中度脱水或有中毒症状； 3 .重型：重度脱水或有明显中毒症状。 （三）按病因分为： 1 .感染性：如轮状病毒性肠炎、痢疾、霍乱、其他感染性腹泻等； 2 .
2、非感染性：包括食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、其他腹泻等。,诊断依据,（一）临床表现 1 .消化道症状 （1）大便性状改变：呈稀便、水样便、粘液便或脓血便； （2）大便次数比平时增多； （3）恶心、呕吐是常见的伴发症状，其他有腹痛、腹胀、食欲不振，严重者拒食等。 2. 全身症状 病情严重者全身症状明显，如发热、嗜睡、惊厥、昏迷、神经系统、心、肝、肾等多系统功能失调。,3 .水电解质及酸碱平衡紊乱 （1） 脱水：一般表现为体重减轻、口渴不安、皮肤弹性差、前囟和眼眶凹陷、黏膜干燥、眼泪减少、尿量减少，严重者可导致循环障碍。按脱水程度分为轻、中、重度。,（2）代谢性酸中毒：主要表现为精神萎靡、嗜
3、睡、呼吸深长呈叹息状，口唇樱红，严重者意识不清。 （3）低钾血症：临床表现为精神萎靡、肌张力减低、腹胀、肠蠕动减弱或消失、心音低钝、腱反射减弱或消失等。,（4）低钙血症和低镁血症：在脱水和酸中毒纠正后可出现低钙血症。表现为烦躁、手足搐愵或惊厥，原有营养不良、佝偻病更易出现。少数患儿可出现低镁血症，表现为手足震颤、舞蹈病样不随意运动，易受刺激，烦躁不安，严重者可发生惊厥。,（二）实验室检查 1 大便常规：注意有无脓细胞、白细胞、红细胞与吞噬细胞，还应注意有无虫卵、寄生虫、真菌孢子和菌丝。有时需反复几次才有意义，有助于腹泻的病因和病原学诊断。 2 大便培养：对确定腹泻病原有重要意义。一次大便培养阳
4、性率较低，需多次培养，新鲜标本立即培养可提高阳性检出率。,3 血生化检查：对腹泻较重的患儿，应及时检查血pH、二氧化碳结合力、血钠、血钾、血氯等，对于诊断及治疗均有重要意义。 4 其他检查：血常规、腹部B超、腹部平片等。,治 疗,（一）饮食：应继续进食，有严重呕吐者可暂时禁食4-6小时（不禁水），好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食。,（二）脱水的防治： 1 .预防脱水：口服补液盐（ORS），用于预防脱水时加等量或半量水稀释以降低张力。每次腹泻后，2岁以下服50-100ml，2-10岁服100-200ml，大于10岁的可不限量口服。也可按40-60ml/kg，腹
5、泻开始即服用。,2 纠正脱水 （1）口服补液：适用于轻度、中度脱水者。有严重腹胀、休克、心肾功能不全及其他较重的并发症以及新生儿均不宜口服补液。口服补液分两个阶段，即纠正脱水阶段和维持治疗阶段。纠正脱水应用ORS，轻度脱水约50-80ml/kg，中度约80-100ml/kg，于8-12小时内将累积损失量补足。脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释补充继续丢失量，随丢随补。,（2）静脉补液：适用于中度以上脱水及不宜口服补液者。静脉补液原则为：三定，即定液量、定种类、定速度，并积极纠正电解质紊乱；三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖，并见尿补钾。输用溶液的成分、量及滴注持续时间必须根据不同的脱水程度和性
6、质决定，同时要注意个体化，结合年龄、营养状况、自身调节功能等灵活调节。,1）定量：第一天补液量可参考下表 腹泻脱水第1日输液量（每日ml/kg）,定种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质分别选用，各型脱水的特点及补液可参考下表： 若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。补充继续损失量及生理需要量可用1/5-1/4张溶液。,各型脱水的特点及补液,临床常用液体,3）定速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对严重脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，以2:1等张含钠液20ml/kg，于30-60分钟内快速输入。在扩容后继续予补充累积损失量（需扣除扩容液量），一般在
7、8-12小时内补完，约每小时8-10ml/kg。脱水纠正后，补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢。于12-16小时内补完，约每小时5ml/kg。,3 .纠正酸碱失衡及电解质紊乱 （1）纠正酸中毒：当血气分析pH7.3时用碱性药物。一般使用1.4%碳酸氢钠纠酸。在无实验室检查条件时，可按5%碳酸氢钠1ml/kg可提高CO2结合力1mmol/L。若有条件行血气分析，按以下公式计算：5%碳酸氢钠（ml）=（-BE）0.5体重（kg）。碱性药物先用计算量的1/2，根据复查血气结果调整。,（2）纠正低钾血症：血钾低于3.5mmol/L时称为低钾血症。对有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾。低钾的纠正一
8、般按氯化钾3-4mmol/(kg.d)或10%氯化钾3ml/(kg.d)补充，浓度不应超过0.3%，补钾速度不宜过快，一般补钾4-6天，严重缺钾者适当延长补钾时间，能口服时可改为口服补充。,（3）纠正低钙、低镁：一般患儿无须常规服用钙剂，对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期给钙。若输液中出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5-10ml，静脉缓注，必要时重复使用。个别抽搐患儿使用钙剂无效，应考虑低镁血症的可能，经血镁测定为低镁时，可给25%硫酸镁，每次给0.10.2ml/kg，深部肌注，每天2-3次，症状消失后停药。,（三）药物治疗 1 .控制感染 （1）水样便患者多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用
9、抗生素，如伴有明显全身症状，不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和免疫功能低下患儿应选用抗生素。,（2）黏液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。 1）呋喃唑酮（痢特灵）：每日5-7mg/kg，分3-4次口服。 2）第三代头孢菌素：该药临床效果好，副作用少，常用有头孢噻肟钠、头孢唑肟、头孢曲松等。 3）其他抗生素：红霉素是治疗空肠弯曲菌的首选药；隐孢子虫肠炎口服大蒜素片；真菌性肠炎采用制霉菌素、氟康唑；伪膜性肠炎停用原来抗生素，选用甲硝唑、万古霉素、利福平口服。,2. 肠黏膜保护剂：如蒙脱石。 3. 微生态调节：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞菌等。 4. 中医治疗：如腹部理疗、穴位注射等。 5. 补充微量元素和维生素：如锌、铁、叶酸等，有助于肠黏膜的修复。,练习,6月婴儿，腹泻20天，每日解稀水样便10余次，精神萎靡，皮肤弹性极差，前囟眼眶明显凹陷，呼吸深大，四肢凉，血压偏低，12小时无尿，血钠125mmol/L，考虑诊断为： A.中度等渗性脱水 B.重度等渗性脱水 C.中度低渗性脱水 D.重度低渗性脱水 E.重度高渗性脱水,该患儿首批因输入下述哪种液体： A.2/3张含钠 液 B.1/2张含钠液 C.2:1等张含钠液 D.1/3张含钠液,