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1、广西医科大学肿瘤医院,凯纷在围术期疼痛管理中的应用,免除疼痛是患者的基本权利,术后（急性创伤）镇痛,历史：吃药（阿片酊） 阿片类镇痛药：1817年分离吗啡； 静脉麻醉起源在注射器发明后，静脉麻醉依赖于输注系统的发展，与科技的稳步发展密切相关； 非甾体类镇痛药：阿司匹林1898年首次合成，至今100多年，品种繁多； 靶向镇痛药：2004年凯纷上市,硬膜外自控镇痛（PCEA）,优点 镇痛效果确切：局麻药直接阻断痛觉传导；阿片类药物直接作用于脊髓的阿片受体。 PCEA用药量较PCIA少，全身影响相对小。 对呼吸和排痰反射影响小。 缺点 PCEA限于躯干及下肢手术后镇痛。 胸段PCEA对交感神经的抑制
2、，有低血压、心率减慢等副作用。 硬膜外穿刺置管术为有创操作。,静脉自控镇痛（PCIA）,优点 血药浓度平稳，镇痛完善，能最大限度减少药物的不良反应。 操作简单：开放静脉就可以施行。 适应范围广：急性术后疼痛均可使用。 药物选择多：阿片类、非甾体类抗炎药、苯二氮卓类等药物均可使用。 缺点 阿片类有呼吸抑制的副作用， 影响咳嗽排痰的顾虑。 药效学个体差异大。,PCA临床管理的问题,镇痛不全：麻醉科安装镇痛泵由外科管理，用药非常谨慎； 镇痛/镇静过度：麻醉后清醒时间延长，可能出现呼吸抑制。 不良反应：阿片、苯二氮卓、非甾体类药物的副作用。 其他：机械/系统错误、护理缺失、医从性低。,关键：麻醉科无法
3、主导术后病人的管理,PCA-病人真能控制吗？,VAS评分的不足之处 怎样的评分体系比较适合？ Ramsay镇静评分的必要性！ 术后镇痛清醒镇痛！,Ramsay镇静评分,焦虑、躁动不安 清醒，安静合作 嗜睡，对指令有反应 嗜睡，对叩眉或声觉有反应 入睡，对叩眉和声觉反应迟钝 深睡或意识消失,术后疼痛评分,口述分级评分法（VRS5) 0级：咳嗽时无疼痛 1级：咳嗽时有疼痛 2级：安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3级：安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4级：安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,病人和家属在想什么？,传统观念的困扰 外科医生的引导 经济发展的局限 医疗环境的恶化 对医学的不理解 病人是否很好表
4、达了自己的想法？,子非鱼 安知鱼之乐乎？ 庄子,我们该怎么做会更好？,思考： 术前镇痛签字和谁谈？ 疼痛敏感期？ 病人出现疼痛前有效预知？ 镇痛药的个性化使用？ 多模式镇痛？,镇痛药：我们有多少选择？,凯纷进入我们的视野,凯纷-靶向镇痛的机理,未受损血管,受损血管,靶向性 手术和炎症部位,105,不同直径脂微球所占百分比,普通脂肪乳剂非匀相分散,凯纷脂微球均匀分散,105,电镜,乳化效果差异显著,16,（）,（m）,脂微球直径,凯纷脂微球直径均一（平均直径为0.2 m ）；且与普通乳剂相比，脂微球分布均匀，保证药物的包封率，具有靶向聚集特点。,凯纷脂微球直径均一,凯纷是唯一靶向镇痛NSAIDs
5、,超 前 镇 痛,提高术后镇痛质量，降低术后麻醉性镇痛药用量30-50%,降低全麻术后躁动发生率。,减轻气管导管围拔管期不良反应。,国内外大量临床文献数据支持（n=2836）,国内外大量临床文献数据支持（N=1825），凯纷与阿片类镇痛药合用，可以降低阿片类药物用量30-50%，且使呼吸抑制、呕吐、恶心等的副作用降低30%以上。,多模式镇痛应用凯纷疗效确切,凯纷复合芬太尼用于围手术期 -随机、多中心疗效及安全性研究,凯纷+PCA1组 PCA2组 凯纷+PCA2组,术毕凯纷 100mg 0mg 100mg 术后芬太尼 1mg 0.6mg 0.6mg 术后凯纷 0mg 200mg 200mg,用药
6、,A,B,C,背景剂量2 ml/h，冲击剂量2ml，锁定时间10 min。 术后随访24 h，记录生命体征、镇痛、镇静情况及其不良反应,凯纷用于镇痛泵的研究报告,考察凯纷与舒芬太尼，氯化钠注射液混合用于静脉镇痛泵3天、4天后，性状、pH值、粒径、无菌性的变化,实验目的,试验结果,上述试验表明，凯纷与舒芬太尼、氯化钠注射液混合于镇痛泵中使用，凯纷的粒径、混合液的性状、pH值及无菌性未发生改变,结 论,凯纷高浓度分布于手术创伤炎症部位，均衡抑制COX-1、COX-2，充分体现剂型+成分优势，实现安全镇痛 日本临床研究（N=6046）凯纷不良反应仅1.7，多为一过性轻微副作用。 中国上市6年，无严重
7、不良反应报道,A B C,A：传统剂型NSAIDs； B：特异性COX-2抑制剂； C：凯纷,30,5,1.7,凯纷是术后镇痛最安全的NSAIDs,与阿片类药合用，可降低阿片类镇痛药用量的30-50%，大大减少了阿片类药物的副作用。,胃肠道副反应大大减少，安全系数是传统剂型非甾体类药物的20倍。,舒 适 镇 痛,不会诱发心血管事件,安全有保障,如为重度疼痛，可在使用凯纷基础上加用阿片类药物 （常规剂量减30-50%）多模式镇痛,日本麻醉用药指南 2004 中国成人术后疼痛处理专家共识2009,指南、共识使用凯纷的推荐模式,肿瘤医院术后镇痛管理流程,我们该怎么做会更好？,实践、实践 自己的病房，
8、有经验的疼痛管理团队 护理队伍参与疼痛管理 与患者和家属的有效沟通 多模式镇痛的引入、镇痛药的选择 个体化的用药配置,个体化的药物配方,一、选择恰当的介入时点,非甾体抗炎药超前镇痛，手术结束时使用，凯纷50mg静脉注射。 拟合患者鸦片类药物血药/靶浓度，预测术后疼痛发生的时间段，配置镇痛泵。 RAMSAY评分2-3分开始介入。 充分评估患者内环境、循环、呼吸功能状态，排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等全麻苏醒躁动的因素,【 成 分 】氟比洛芬酯 【适 应 症 】术后及癌症的镇痛 【用法用量】每次静脉给予氟比洛芬50mg，缓慢推注（1分钟以上），可根据需要反复应用和适当增减。根据需要使用镇痛泵。 【
9、合用禁忌】洛美沙星、诺氟沙星、依诺沙星,凯纷简明处方资料,凯纷：SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs,二、常用PCIA配方,A：芬太尼+氟比洛芬酯+盐酸托烷司琼+生理盐水 B：芬太尼+咪唑安定+盐酸托烷司琼+生理盐水 C：舒芬太尼+氟比洛芬酯+盐酸托烷司琼+生理盐水 D：舒芬太尼+咪唑安定+盐酸托烷司琼+生理盐水,个体化的用药配置,A配方：（芬太尼+凯纷100mg/天） 芬太尼用量计算： 体表：0.2ug/kg/h； 盆腔：0.3-0.4ug/kg/h； 上腹腔、胸腔：0.4-0.5ug/kg/h B配方：（芬太尼+咪唑安定5mg/天） 芬太尼的速率为A配方的2倍，最大剂量不超过1ug/
10、kg/h,三、镇痛泵的选择、配置、连接,静脉选择：直接连接在深静脉导管或静脉留置针上，尽量减少液体死腔量。 镇痛泵的选择：恒定镇痛泵药液速率：2 ml/h 阿片类药物的选择：根据手术种类选择鸦片类药物单位时间内的给药剂量。 凯纷的选择：根据患者体重等具体情况，配置个体化不同浓度的凯纷。,四、术后镇痛的安全控制,持续监护患者呼吸频率、镇静状态、SPO2等指标。 呼吸频率10次/分钟、SPO290%、镇静评分3分考虑暂停镇痛治疗。 呼吸频率8次/分钟或SPO290%，立即报告值班医生；确认气道通畅，必要时面罩高浓度吸氧，人工辅助呼吸。 低氧仍无法纠正，且镇静评分4分者静脉给予纳络酮0.1-0.2m
11、g。 急查血气分析，调整内环境状态，必要时行无创呼吸支持。,五、镇痛治疗过程中的疗效控制,安静状态下手术切口无痛，或疼痛不影响到病人休息与睡眠。 排除出血、感染、切口开裂等导致术后疼痛加剧的因素 病人诉切口有疼痛不适时，冲击给予1-2ml 镇痛泵内药液；观察10分钟症状无明显缓解后，再次给予冲击量。 连续冲击2 -3次后，如患者仍感不适，可考虑上调芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h,术后疼痛精细化管理,社会意义： 疾病只可以伤害肉体，而疼痛却能摧毁灵魂 Lisson 医学意义： 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 减少或消除病人痛苦记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至瞻妄 降低代谢率，减少氧耗，减轻器官负担。,屈原-离骚,路漫漫其修远兮 吾将上下而求索 屈原-离骚,自己的病房/疼痛管理团队,护理队伍参与疼痛管理-1,护理队伍参与疼痛管理-2,术后镇痛同意书,