《小儿困难气道病例讨论.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小儿困难气道病例讨论.ppt（28页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、病 例 讨 论,病例概要,李东阳，男，14月，体重未测 术前诊断：全身大面积38%、烧伤（头颈部、双手及会阴），呼吸道烧伤 拟施手术：气管造口术 病史概要： 17：30饱食（肉+米饭）， 18：00左右发生汽油烧伤， 24：00入急诊，烧伤科、耳鼻喉科、麻醉科会诊， 24：50入手术室行气管造口术,生命体征： BP及RR ：因躁动而无法测量 HR：190bpm T：未测 SPO2：95%-99%（导管吸氧） 神志清楚，哭闹，不配合体检。 呼吸急促，呼吸道尚通畅，无三凹征。头面部皮肤烧焦，加之软组织极度肿胀，使头面、口周及颈部上半部分皮肤及软组织僵硬固定，硬如橡胶。口唇肿胀外翻，开口受限，舌表面
2、皮肤脱落。颈部中下部皮肤柔软，头后仰略受限 继往史：健康 实验室检查：无特殊,气道方面麻醉面临的困难？,气道方面麻醉面临的困难：,呼吸道烧伤 气道水肿逐渐加重 头面软组织固定、无弹性 预计喉镜置入及插管困难 无法提起下颌，可能存在面罩通气困难 年龄小 无法配合清醒气管插管 遇困难插管容易发生气道水肿 小儿困难气道处理设备缺乏（无合适规格的可视喉镜、视可尼等） 饱胃状态 存在误吸风险,麻醉方案制定？,耳鼻喉科意见：,小儿气管壁菲薄，必须有气管导管指引方能安全行气管切开，如无气管导管拒绝切开 如麻醉科无法气管插管成功，则欲行直喉镜强行插管,麻醉预定方案：,首选方案： 术前足量阿托品保持气道干燥 给
3、予足量激素减轻水肿 准备4.0以下各型气管导管 清醒状态下使用喉镜评估气道 如插管条件良好可考虑快速诱导后气管插管 如插管条件不好不强行插管，采用氯胺酮静脉麻醉 保留自主呼吸? 辅以局部麻醉行气管切开 备用方案：七氟烷诱导（初始吸入浓度？） 气管切开,麻醉经过：,术前阿托品0.2mg肌肉注射后入手术室 入手术室前已建立静脉通路 入手术室后先后给予地塞米松10mg、甲强龙40mg静脉注射 清醒喉镜置入时患儿反应剧烈，牙齿紧咬喉镜片，无法评估气道 使用2%七氟烷预充麻醉机，面罩吸入。患儿先发生屏气，兴奋期约1min左右，呼吸转为平稳。逐渐加深七氟烷吸入浓度。在吸入3%七氟烷10min后放置喉镜时舌
4、根有抵抗。加深七氟烷至5%左右，自主呼吸平稳，放置喉镜无抵抗。喉镜仅可见会厌边缘，管芯辅助下气管插管成功，插管后无呛咳。接呼吸机，七氟烷吸入维持麻醉 手术顺利，置入金属套管。以3.5号气管导管插入金属套管内接呼吸机，通气良好。自主呼吸恢复后送回急诊 术后随访：三天后患儿离院,讨 论,呼吸道烧伤病人处理 小儿困难气道处理,小儿困难气道,事先预料的困难气道（Anticipated） 1) 先天性因素： 有解剖特征的综合征，例如：小颌症、颈椎异常、血管环/吊索（vascular rings/slings）, 声门梗阻, 腭裂, 巨舌症 2）后天性因素： A）感染 (会厌炎, 伪膜性喉炎, 脓肿, 气
5、管炎, 白喉, 乳头状瘤) b) 气道肿瘤 c) 异物吸入 意料不到的困难气道（Unanticipated） 无已知的征兆,可能无法直视声门的情况或综合征,小颌症 Pierre Robin 综合征 Treacher Collins 综合征 Goldenhar 综合征 (可能同时伴有颈椎异常) Sticklers 综合征 Velocardiofacial 综合征 Fetal alcohol 综合征 Aperts 综合征 DiGeorge 综合征 单纯的小颌症 (见于20%病例) 颈椎异常 (不稳定或活动受限) Klippel-Feil 综合征 Goldenhar 综合征 Arthrogrypos
6、is 综合征 Down 综合征 Crouzons 综合征,巨舌症 Hunter 综合征 Hurler 综合征 Beckwith Weideman 综合征 Down 综合征 其它 多种解剖结构异常 唇裂/腭裂 囊性水瘤 脑脊膜膨出 Freeman-Sheldon 综合征 (开口受限) 身体穿孔 创伤/烧伤 肥胖,首先判定：需要外科方法建立气道（Surgical airway ）还是非外科方法建立气道（Nonsurgical airway） 非外科方法建立气道 多次插管企图外科方法建立气道,如果决定采用非外科方法建立气道，下一步需要决定：清醒方式（awake）？或 睡眠方式（asleep）? 一般
7、而言，除濒死的情况，患儿不可能配合完成操作，所以局部麻醉和镇静是必须采用的 如果决定采用睡眠方式，需权衡全身麻醉的好处及其潜在的风险：降低气道反应、自主呼吸减弱或完全消失 进一步需决定采用保留自主呼吸还是采用肌松药快速诱导,在评估气道及准备物品的同时应进行供氧（小儿氧消耗大、氧储备少，低氧发生较成人迅速） 一般状态：清醒、濒死、躁动、焦虑、软弱无力/哭声乏力、发绀、体位、声音 呼吸运动情况：喘鸣、胸壁运动、吸气深度、辅助呼吸肌肉参与 下颌及颈部活动度 病史：呼吸窘迫发作周期、诱发因素、窒息史、近期疾病情况、既往气道处理经验,气道评估一般步骤,小儿与成人相比气道解剖特点,气道适应能力差 声门位置
8、高 (出生时位于C3-4) 鼻孔和下颌小 3个月以内小儿鼻呼吸为主 头大，特别是枕部 (仰卧位时颈部自然屈曲) 软组织多 (扁桃体、腺样体、舌头等) 会厌细长 (可能短而成角) 声带倾斜向前 (后联合更接近头端) 最狭窄位置位于环状软骨水平，喉呈圆锥形而不是圆筒状 肋骨水平 气管短 (小儿5.5 cm ，成人12-14cm),小儿与成人相比气道生理特点,O2 消耗增加 (小儿 6mlkg-1min-1，成人3mlkg-1min-1） CO2产生增加 (6mlkg-1min-1) 潮气量6ml/kg (与成人公斤体重相同) 呼吸频率快 (小儿35/min，成人16/min) 肺泡通气量是成人2倍
9、 肺功能残气量：30ml/kg 腹式呼吸为主 膈肌和肋间肌容易疲劳 新生儿O2解离曲线左移(胎儿血红蛋白为19mmHg) 新生儿 O2向外周输送的减少被较高的红细胞压积(约60%) 所抵消,气道评估,Mallampati 评分 评估成人气道有用的方法 用于小儿具有局限性：年龄小的小儿不能有效的张口合作，对于早产儿和病态肥胖的青少年缺少相关性 Koop等发现在16例喉镜显露困难的小儿病例中有12例Mallampati评分为1-2级,对于小儿目前尚没有可以接受的用于评估气道的检查 一些人采用COPUR评分评估小儿的气道： 下颌大小、牙齿开启程度、既往插管及睡眠呼吸暂停病史、是否可见悬雍垂、颈部活动
10、评分 大于10分提示插管困难 对于不能合作的小儿，观察病人的体貌对于评估气道很有帮助，特别要注意面部解剖（额头、眼睛、耳朵、上颌骨大小、牙齿、是否有唇裂或腭裂）、下颌骨大小（小颌症或下颌后缩）、开口度、颈部活动度、胸壁畸形、自主呼吸体位,气道评估,处理困难气道的技术及工具,面临困难气道，麻醉医生的经验和对气道处理器械的熟悉程度将决定所采用的方法 如果可能应考虑进行气管插管 除气管插管外，声门上器械也可以选用 例如：喉罩, 喉管, 食道阻塞器、Cobra Perilaryngeal Airway 声门上器械操作简单，损伤小但气道保护不完善,体重 喉罩尺寸 气管导管最大尺寸 30kg 3 6.0,除直接喉镜外如下器械可以选择： 光棒和纤维光棒 Bullard喉镜和可视喉镜 纤维支气管镜,需要外科方法建立气道,在紧急情况下，当所有气道处理方法均告失败时，如果可能应唤醒患儿或采用有创的方法 环甲膜切开针 经气管喷射通气 逆行插管 气管造口,意料不到的困难气道,如果出现意料不到的困难气道，应尽快获取更多的气道处理器械和召集更多的人员 如果出现面罩通气困难口咽通气管、两人进行面罩通气、喉罩 如果出现插管困难应当唤醒状态稳定的病人或尝试面罩通气，在最佳体位和采用前面提及的其它插管器械 如果出现无法插管且无法通气，任何提高氧合的方法只能短暂使用，尽快采用有创方法建立气道,