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1、小儿气管插管术,山东省立医院PICU,开放气道的简单方法,应用头后仰-抬下颏体位 若存有颈椎外伤，应用推下颌法 清吸鼻及口咽部：瞬间完成，彻底清吸鼻及口咽部 应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）,怀疑颈椎损伤的患儿,气囊加压给氧-面罩大小,气囊加压给氧,气囊加压给氧C-E手法,气囊加压给氧,小儿气管内插管,目的与适应症,建立人工呼吸 中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气 新生儿呼吸暂停经处理无效者 气管内全身麻醉 解除通气障碍 各种原因引起的呼吸道梗阻 下呼吸道分泌物潴留、肺不张吸引、冲洗,解剖生理特点,鼻： 鼻孔大小与环状软骨处相等 鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚 两侧不对称，个体
2、差异大 舌： 较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难,解剖生理特点,支气管分叉： 部位：新生儿平t34，12岁平t3下缘，313岁不超过t4中点 夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角1035度，左侧角3065度,解剖生理特点,上呼吸道三轴线： 口轴线（口腔、鼻腔咽后壁） 咽轴线（咽后壁喉头） 喉轴线（喉头气管上段）,插 管 用 品,麻醉喉镜 气管导管 复苏气囊 导管管芯 牙垫,注射器 吸痰管 呼吸机或球囊 氧气,喉镜的准备,早产儿用0号 足月儿婴幼儿用1号 48岁儿童选用2号 喉镜分为直镜和弯镜 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器,导管的准备 导管的质量： 无毒性、无刺激性、不引起过敏反应
3、导管内外壁光滑 质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁 管壁薄、内径大 导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯,气管导管: 套囊: 带套囊用于成人及年长儿 无套囊用于婴幼儿 优点：内径相对较大，减少气道阻力 作用于气道压力小，减少粘膜水肿 导管的标号： 导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm 法制f标号：F=导管外径(mm) 3.14，每号相差2F 两者间的换算：I.D =F / 4,各种气管插管,小儿气管导管粗细的选择(mm I.D) 年龄 内径 早产儿 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生儿6m 3.03.5 6m1y 3.54.0 1y
4、2y 4.04.5 2y以上 年龄44 4.50.2 * 年龄 ,面罩： 形状圆形、椭圆形、三角形 质量橡胶（不透明）、塑料（透明） 润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶 插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳） 牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管 引导管：用于鼻插管 吸引装置及简易呼吸器,气管插管法,途径： 经口腔插管 经鼻腔插管 经气切插管 方法： 明视插管法 盲视插管法 纤维支气管镜插管法 逆性插管法,经口腔插管法,优点：简便、迅速 缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多 适应症： 手术麻醉 下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引 急救复苏而鼻插管有一定难度 不适于经鼻插管,气管
5、插管的解剖标志,会厌,声带,声门,食道,摆体位,“鼻吸气”位,正确,错误,喉 镜 握 法,气管插管步骤一：准备插入,步骤二：插入喉镜,步骤三：抬起镜片,步骤四：寻找解剖标志,步骤五：插 管,右手持管，握毛笔式 等待声门打开（有自主呼吸者），吸气末（声带外展最大位） 斜口端对准声门裂，轻柔插入声门23cm 遇阻力不可强行插入，可换小半号的导管,步骤六：撤走喉镜,退导丝 放牙垫 退喉镜 固定导管 注套囊空气,经鼻腔插管法,优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小， 患儿较易耐受，留置时间长 缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大 适应症：需长期呼吸机支持的病人,经鼻明视插管法,气管导管经鼻道进入喉腔（引导
6、管） 经口腔暴露声门过程同经口明视插管 推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门 注意事项 导管小一号 导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进,经鼻明视插管法,插管深度的判断经口插,ETT深度：管径3 新生儿：kg+6 2岁以上小儿：kg/5+12或age/2+12 胸片显示导管末端在气管隆突上12cm，或第3胸椎为宜,导管位置的判断,经鼻插管： 新生儿 10-10.5cm(鼻孔-声门 6.86cm-隆突 11.57cm) 24.4+1.06足部的尺寸（mm) 鼻-耳屏距离或胸骨长度+2(cm) 小儿插入深度（cm）=10.5+体重(kg)/2 呼气末CO2监测仪 床旁摄片：气管隆突上
7、1-2cm或第三胸椎,气管插管时的注意事项,插管前加压给氧（压力20cmh2o) 两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2 插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插 声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放 导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置,气管插管前的镇静与镇痛,安定：首剂0.10.3mg/kg，维持剂量0.10.15mg/kg，q46h 咪唑安定：首剂0.050.2mg/kg，维持剂量0.54g/kg.min 异丙酚：负荷量：23mg/kg，维持量：75250g/kg.min 芬太尼：镇痛0.51g/kg.次，镇静14g/kg.次， 维持剂量为镇痛0
8、.52g/kg.h，镇静38g/kg.h 万可松：0.080.1mg/kg.次，iv，维持剂量为0.81.2g/kg.min,常见并发症及处理,喉损伤：最为常见，多为喉水肿 原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染 症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难 处理： 地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天 局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失 严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管,常见并发症及处理,气管损伤： 原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压
9、过大 预后：局部如有疤痕形成可致狭窄 气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸死亡 原因：初学者动作粗糙 诊断：皮下气肿、hamman征 处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流,常见并发症及处理,杓状软骨脱位：发生率为0.6-1.37% 原因：1. 咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差 2. 插管用力不当或导管过粗 症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙 处理：先以1:20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位,常见并发症及处理,堵管： 原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落 症状：呼吸困难
10、、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失 处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管 预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管,常见并发症及处理,脱管 原因：固定不牢，患儿躁动 处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察 继发下呼吸道感染 原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱， 无菌操作不严格，消毒不彻底 处理：抗菌素,常见并发症及处理,肺不张： 原因：分泌物堵塞，导管插入过深。 处理：吸引。 预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。 其它： 鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死 损伤牙齿、咽、喉，引起出血 插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等,气管拔管,拔管指征： 上呼吸道梗阻解除
11、或基本解除 分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染控制，咳嗽有力 自主呼吸规则，通气量足够，断氧无明显呼吸困难 循环及中枢神经系统功能稳定 满足其它撤离呼吸机条件,气管拔管,拔管前处理： 拔管前禁食4小时，并抽出胃内容物 拔管前1-2小时静注Dex 0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg 作好再次插管的准备 吸净分泌物，边加压，边拔管,气管拔管,拔管后处理： 吸氧，两肺听诊，了解通气情况 禁食8-12小时，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失 3天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位 避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量 24小时内适当控制液体入量 加强监护，1-2小时后复查血气,谢谢！,