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1、小儿浅静脉穿刺置管术,江阴市人民医院新生儿科 范文娟,简介,静脉留置针又称套管针，由先进的生物材料制成，早在20世纪60年代在欧美国家就作为头皮针的替代物而普及使用，成为临床输液的主要工具。,优点,静脉留置针操作简单，留置的肢体活动方便，可减少反复静脉穿刺，减轻患儿的痛苦，深受患儿家长的喜爱，在儿科病房广泛使用。,穿刺针的选择,选择适合患儿的留置针，一般以22G24G为主，使用前要对留置针的质量进行检查，针头有无倒钩，套管有无断裂，开叉及起毛边的现象，保证其锐利、通畅、光滑。,穿刺针,留置部位的选择,小儿静脉留置针可选择留置的部位较多，有头皮静脉、四肢浅静脉、腋静脉、颈外静脉、腹股沟静脉等，不
2、同的留置部位留置时间有明显的差异。新生儿、婴幼儿静脉穿刺首选头皮静脉，其次为上肢静脉。但有颅内出血、新生儿缺血性脑病的患儿，为了减少搬动，防止出血加重，应尽量避免头皮穿刺。对于相对配合的患儿可采用颈外静脉留置。新生儿应选择腋静脉置管，腋静脉留置时间比四肢浅静脉或头皮静脉留置时间长，并且易于固定及护理 。,正确的穿刺,协助患者取舒适体位，在穿刺点上方1015cm处扎止血带，以进针点为中心消毒皮肤，直径为6 -8cm，左右松动留置针，左手绷紧皮肤，右手持留置针柄与皮肤呈1530角进针，见回血续进2-3mm后退针芯少许，再将外套管缓慢送入血管内，松开止血带，拔出针芯，穿刺成功后，将透明的无菌贴膜固定
3、在穿刺部位。输液器一端与肝素帽连接，根据患者病情调节滴速，观察局部有无渗漏，输液是否通畅。,穿刺技巧,小儿年幼，穿刺操作时不配合，血管管腔小，传统的穿刺方法常使送管不顺利。采用左手一直绷紧皮肤，右手持针翼，呈1530角刺入，见回血后降低角度，继续进针2 mm左右，左手继续绷紧皮肤，右手持续缓慢注入生理盐水，使穿刺部位血管充盈，防止盲目送管穿破血管。对血管细、血容量不足、休克的患儿效果更好。新生儿头皮静脉呈树枝状分布，而大隐静脉行走较为弯曲，采用分多次逐步将针芯退出的方法，可使外套管在血管的行走过程中尽可能有针芯支撑，防止外套管在送管时打折，便于留置针顺利通过弯曲。,固定方法,头部固定法 患儿好
4、动，固定留置针的胶布容易松脱，出现脱管，影响了留置时间。在小儿头部留置时，在留置针的棱角处用少量棉花铺垫后用3M膜固定，再用皮肤外伤固定用5号弹力网套，套进患儿头部，能有效的延长留置时间，由于弹力网套的弹性及透气性能好，不会给患儿带来不适。使用3M弹力自粘绷带固定头部静脉留置针，同样可以延长留置时间。,固定方法,四肢固定 新生儿皮肤娇嫩，四肢活动度较婴幼儿小，采用海绵代替夹板固定四肢静脉留置针，使肢体活动时顺应性好，避免夹板固定时顺应性差压迫局部影响血液循环而出现局部水肿、脱管及夹板误伤肢体,影响留置。为了防止针梗处和肝素帽持续压迫局部，引起局部压伤，在固定留置针时在这些部位垫少量棉花后固定,
5、再将患儿小手放入棉质手套内，脚部穿松紧适度的袜子，也可用小毛巾包裹,封管,封管液选择 生理盐水与肝素液 封管是使留置针管腔内充满液体，增加管腔内压力，防止血液反流，避免堵管。大量的临床研究表明用肝素液封管明显优于生理盐水，保留时间相对延长。认为生理盐水虽然在一定条件下防止凝血堵管，但当病情危重或某些病理情况下血液呈高凝状态，体内抗凝血功能减弱微循环改变时生理盐水不足以抗凝，所以应根据病情，适当选用肝素盐水封管，提高留置效果。,封管,封管液浓度及剂量 小儿血管小，封管液量过多，推注时间长，力量不均可损伤血管内皮，形成血栓性静脉炎。因此，封管液量为2 mL，肝素的安全有效的量化指标，以新生儿0.5
6、 U/mL，3岁1 U/mL 5 U/mL，7岁5 U/mL，14岁5 U/mL12.5 U/mL较适宜。但也有报道，采用3 mL肝素液封管留置的天数明显多于2 mL肝素液封管留置的天数，认为2 mL肝素液含肝素液量相对少，易发生堵管，导致留置时间缩短。,封管方法,正压封管 边推边撤针头，推注速度撤针的速度 针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.51ml时，一边推注，一边拔针头，然后夹好留置针管上小调节夹，用无菌敷料将肝素冒包好，用胶布固定好下次备用。,静脉炎的预防,血管选择 应根据不同年龄、病情、用途、血管情况选择不同的血管。选择的血管要柔软、直、有弹性、易于触及、充盈良好，避开关节部
7、位。颈外静脉留置时间长，静脉炎发生率低。颈部条件许可，患儿相对配合，可采用颈外静脉留置。在抢救危重婴幼儿时，可采用腋静脉置管，腋静脉为大静脉，输入的血管活性药物随血液快速进入循环，减少了药物对局部血管的刺激，管径粗，留置针套管进入血管后漂浮在血管中；而头皮、上肢、下肢静脉血管细小，静脉回流速度慢，局部血管壁长时间处于药物刺激中，易发生静脉炎。早产儿，腋静脉留置穿刺成功率高，并发症少。腋静脉管径粗、直、血液流畅，药物对血管的刺激小，腋部活动度少，避免机械刺激，减少静脉炎。,静脉炎的预防,留置针的选择 选择适合血管粗细的留置针可减少静脉炎的发生。应根据患儿不同年龄及病情选择相应型号的静脉留置针，婴
8、幼儿一般选用套管较细的24G，而手术及较大年龄的患儿可选用24G、22G的留置针 。,注意事项,1、观察滴速，发现穿刺针眼处如有渗血、渗液时，立即重新消毒，更换敷贴。 2、更换透明贴膜后，记录当时穿刺时间、日期. 严格无菌技术操作。 3、观察患儿有无出血倾向。 4、尽量避免肢体下垂，防血液回流阻塞。 5、 检查穿刺部位及静脉走向有无红、肿、热、痛及静脉硬化情况，询问患儿有无不适。,注意事项,6、静脉留置针不应常规用于采血，短期应用除外。 不得在置有留置针的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带。 7、选择穿刺部位时应常规首选上肢远端部位。 再次穿刺点应位于前次穿刺点的近心端。 8、输液前抽回血以确认
9、导管是否通畅。,宣教工作,根据患儿特点，有针对性进行指导，嘱新生儿家长在喂哺和睡眠时避免触碰留置针，婴幼儿期强，调陪护人员的看护，学龄组患儿给予正确引导。可以留置留置针洗澡，在留置针处再缠绕一层保鲜膜，正常情况下，留置针内可能有少量回血，这不影响第二天继续输液和患者的健康。医务人员、家长、患儿共同参与留置针的维护，延长留置时间。,与成人浅静脉的区别,穿刺针的选择 在不影响输液速度的前提下，应选用细、短的留置针，一般以18G22G为主，因相对小号的留置针进入机体血管后漂浮在血管中，减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生。 选择留置针宜小不宜大。,与成人浅静脉的
10、区别,留置部位的选择 原则上应选择粗直、血流量丰富的血管， 避开静脉瓣。根据患者的具体情况选用不同的部位。,与成人浅静脉的区别,四肢浅静脉 对于普通患者及院外急救患者可以采用四肢浅静脉留置。上肢浅静脉主要选择头静脉、肘静脉、贵要静脉和手背静脉网。下肢浅静脉一般选择大隐静脉、小隐静脉和足背静脉弓。对成年人来说，下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险度更高。选择血管应从远端到近端，从小静脉到大静脉，避免在同一血管上反复穿刺。如需下肢输液是应抬高下肢2030度以加快血液回流，减少下肢静脉的刺激。另外，穿刺手部血管比腕部和上臂血管的静脉炎发生率低。,与成人浅静脉的区别,颈外静脉 颈外静脉由下颌后静脉
11、后支与耳后静脉、枕静脉等汇合而成，体表投影在下颌角至锁骨中点的连线。颈外静脉是颈部最大的浅静脉，离心脏近，循环径路短，使药物尽快发挥作用。车祸伤、上消化道出血和四肢浮肿等外周找不到血管的紧急情况下可采用颈外静脉留置。静脉溶栓患者由于具有出血倾向，不适于做深静脉穿刺，选择颈外静脉留置液路，可保留一侧上肢监测血压。,与成人浅静脉的区别,四肢浅静脉 留置方法：穿刺前扎止血带，常规消毒皮肤，松动套管，左手绷紧皮肤，右手持针以1530 度角进行穿刺，速度宜慢，以免过快穿透血管后壁，见回血后降低进针角度，继续进针2mm，左手继续绷紧皮肤，右手推进软管2mm，感觉顺利的情况下，连针芯带软管一起沿血管方向送入套管针，遇血管走形不直或方向不确定时，应单独送外套管，以免引起血管损伤。然后右手回撤针芯，放入针器盒，松开止血带，检查输液情况，滴入顺利，用透明敷贴固定，注明穿刺时间。,与成人浅静脉的区别,颈外静脉 留置方法：患者去枕取平卧位，头偏向穿刺对侧。暴露左或右侧颈外静脉，穿刺点选择颈外静脉中上段，常规消毒穿刺部位皮肤后，助手用手轻轻按压锁骨上窝处颈静脉，使静脉充盈后，以1530度进针，见有回血后降低进针角度，继续进针2mm，右手稳定的固定针芯，左手将软管全部送入血管，其余的操作步骤同四肢浅静脉留置。需注意的是：压迫颈外静脉时要避开颈动脉窦压力感受器，以免反射性引起心率减慢、血压下降。,谢谢各位!,