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1、丘脑病变2例分析,高海滨,LOGO,病例1,LOGO,血管造影（6年半前）示：血管畸形,LOGO,病例1,采取什麽治疗措施？,LOGO,术前影像学检查,LOGO,病例1,LOGO,术前血管造影示：畸形血管团消失,LOGO,术前诊断,LOGO,手术入路的选择,采用何种手术入路？ 采用右锁孔开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑病变切除术,LOGO,手术开颅示意图,LOGO,病例1影像示意图,A,B,C,D,E,LOGO,病例1简单手术流程,第一步,第二步,第三步,第四步,在右额中线旁开1cm做一4cm直切口，后方至冠状缝,沿右侧纵裂分离双侧胼周动脉，切开胼胝体2cm进入右侧脑室体部,在脉络丛外侧沿脉络
2、膜下分离，打开囊肿壁，有浅黄色囊液流出,打开囊肿下壁，可见大脑大静脉，使囊肿分别与侧脑室、大脑大静脉池相沟通。,LOGO,术后7天MRI检查,术前,术后,术前,术后,术前,术后,LOGO,病例1术后情况,LOGO,病例2,LOGO,术前影像,术前MRI,LOGO,术前CT,LOGO,术前DTI检查,内囊后肢中上下走形的纤维束,肿瘤,内囊后肢中上下走形的纤维束,肿瘤,内囊后肢中上下走形的纤维束,肿瘤,LOGO,术前诊断,LOGO,治疗,采用哪种手术入路？ 采用右额开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑肿瘤切除术,LOGO,开颅示意图,LOGO,影像示意图,LOGO,病例2简单手术流程,第一步,第二步,
3、第三步,第四步,沿中线在左额做一弧形切口，向后至冠状缝,沿纵裂分离，切开胼胝体约2厘米，进入左侧侧脑室,在丘脑后部及丘纹静脉内侧切开，有暗黑色血性液流出，清除血肿后，可见在丘脑后部外侧，,血肿外侧壁有异常血管团，仔细分离后电凝切除。,LOGO,病例2术后情况,术前双眼上视不能,左侧睑裂较右侧小,术后双眼可上视,左侧睑裂恢复正常,LOGO,病例分析,两例患者均为丘脑后部病变，病例1考虑丘脑囊性病变压迫中脑导水管，导致梗阻性脑积水，从而产生了颅高压症状，导致视力下降。结合术前MRI囊性病变位于丘脑表面，从上面入路可直接到达囊壁的边缘，没有重要的结构，损伤最小，所以考虑为最佳入路。,前中央沟,LOG
4、O,病例分析,病例2考虑丘脑后部的海绵状血管瘤伴出血，术前患者右侧肌力减退，考虑患者内囊后肢的皮质脊髓束及其它纤维束受压移位，行DTI检查示内囊后肢纤维束被推向后外侧，不宜采用行三角区入路。经侧脑室上面入路可在丘脑后部内侧切开，可以避开被推挤向后外侧的纤维束。,被推挤向后外侧的纤维束,LOGO,病例总结,两个病例均行经胼胝体前经侧脑室入路病变切除术，对脑组织损伤小，均取得了良好的效果。病例1经锁孔开颅，在术区显露和操作方面跟病例2比较无明显差别，经锁孔开颅胼胝体前经侧脑室入路对于丘脑后部病变的切除不失为一种较好的手术入路。,LOGO,经胼胝体入路文献回顾,经胼胝体人路是Apuzzo在1982年
5、首先提出的它适合于三脑窒前部肿瘤切除，因为仅切开胼胝体前部，不会引起功能障碍。 引自：ApuzzoML, Chikovani OK, Gott PS, et al. Transcallosal approaches for lesio - ns affecting the third ventricle: surgical considerationsand consequenc - es J . Neurosurgery, 1982, 10: 547554. Dandy 首先采用经纵裂胼胝体入路到达三脑室。 引自：Dandy WE.Diagnosis,Localization and rem
6、oval of tumors of the third ventricle.Bull johns Hopkins Hosp, 1922,33:188-189,LOGO,经胼胝体前入路要点,马振宇等以冠矢交点作为开颅的后界，在冠状缝向前2cm之间，向双耳连线垂直分离纵裂，纵行切开胼胝体2cm。 引自：马振宇，张玉棋，罗世褀.经胼胝体穹窿间入路切除儿童第三脑室肿瘤.中华神经外科杂志，2000，16：207-209. Shucart 推荐在中线从冠状缝到双侧外耳道的假想连线，这条线正好位于室间孔的上方。 引自：Shucart W.Anterior transcallosal and trnscort
7、ical approaches.in:Apuzzo MLJ ed.Surgery of the third ventricle.Baltimore:Williams and Wilkins,1987.303-325.,LOGO,经胼胝体前入路要点,在右侧半球内面以中央前沟为界,三脑室前部肿瘤在前面切开,后部肿瘤可在后面切开2厘米;超过2. 5 厘米,术后易出现缄默症和失联合综合症。有限的胼胝体切开( 2. 5厘米)不会造成永久的失联合综合症。 引自：Winkler PA, Ilmberger J, Krishnan KG, et al. Transcallosal interforniceal
8、 - t ransforaminal approach for removing lesions occupyingthe third ventric - le space: Clinical and neurop sychological results J . Neurosurgery, 2000, 46: 879888. 中央沟在矢状位上距冠状缝后大约50mm（范围3655mm） 引自：Ebeling U,Rikli D,Huber P,et al.The coronal suture,a useful bony landmark in neurosurgery？Craniocerebr
9、al topography between bony Landmarks on the on the skull and the brain.Acta Neurochir（Wien），1987,89:130-134.,LOGO,经纵裂胼胝体前入路优点,Yasargil推荐经胼胝体前部入路进入侧脑室,归结其优点为不需切开皮层,避免了脑损伤及癫痫灶的产生;解剖标志清楚,路径短,不受脑室大小影响;兼顾两侧脑室病变。 引自：Yasargil M G, Teddy P J ,Roth P , et al . Combined approaches , (ed) :Surgery of the third
10、 ventrideJ. Baltimore Williams&Wilkins ,1998 ,541552. 冠状缝前5cm几乎没有引流静脉，胼胝体体部纵行切开2omm，对双侧半球间的信息传递不产生明显影响。 引自:Winkler PA,IImberger J, Krishnan KG,et al.Transcallosal interforniceal-transforaminal approach for removing lesions occupying the third ventricle space :Clinical and neuropsychological results.
11、Neurosurgery,2000,46:879-888.,LOGO,经胼胝体前路优点,冠矢点相对比较恒定，术中可清楚的辨认，以冠矢点为分开纵裂的后界一般不会损伤运动区，winkler等报道以中央沟上端前方5CM和7CM间入路一致。 引自：胼胝体前入路的显微解剖 周剑云 王洪等 中华神经外科杂志 2006年2月第22卷第二期 整个操作几乎在无血的状态下进行，术区视野清晰。,LOGO,经胼胝体前入路的并发症,术后病人易出现短暂的缄默症,失联合综合症,记忆力障碍等。这些合并症主要是因为胼胝体切开过长( 2. 5cm) ,术中对扣带回,穹窿的损伤以及补充运动区:丘脑,底节的血循环受到干扰有关。 引自
12、：Woiciechowsky C,Vogel S,Lehmann R, et al. Transcallosal removal of lesions affecting the third ventricle: an anatomic and clinical study J . Neurosurgery, 1995, 36: 117122. Rhoton认为切开胼胝体会引起记忆丧失，不只与手术入路有关,还与术中切除病变时的操作累及到隔区、乳头体、穹窿、丘脑前部的病变有关。 引自：Wen H T,Rhoton A L ,Oliveira E. Transchoroidal approach
13、to the third ventricle :an anatomic study of the choroidal fissure andits clinical applicatioJ.Neurosurgery ,1998 ,42(6) :12051217.,LOGO,丘脑相关解剖,丘脑肿瘤约占颅内肿瘤的1。内侧和下方邻第三脑室和下丘脑，外邻内囊。肿瘤切除时如损伤周围结构将导致不良后果。,LOGO,丘脑肿瘤相关手术入路,丘脑肿瘤相关的手术入路：经额叶皮质造漏经侧脑室前角入路 顶叶皮质造漏经侧脑室体后部和三角区 胼胝体前部入路经侧脑室顶叶、大脑半球间裂入路经侧脑室三角区内侧壁入路 要熟练掌握每种手术入路的适应症和禁忌症，结合每一个患者的实际情况和术者的经验做出合理的选择。,LOGO,丘脑肿瘤相关手术,Thank You !,