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1、,慢性阻塞性肺病（COPD）“营养支持治疗”,主讲：闫凤 2012.7.18,nutrition support therapy,疾病治疗与康复中一个需要关注的问题,丢失30%40%体重时就存在生命危险,慢性病,疾病相关 营养不良,老年化的器 官功能衰退,分年龄组疾病别慢性病患病率（ ）,Ref: 卫生部统计信息中心：国家卫生服务研究,年龄是慢病患病率最主要的影响因素之一，随着年龄 的增长各种慢病患病率均呈上升趋势,慢性病、老年化器官功能衰退、疾病相关营养不良相交叉 ，延迟疾病恢复、使疾病的治疗更加复杂并降低生活质量,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实施肠内营养支持,营养不
2、良的发生机制与营养需求,COPD患者营养状况及营养不良的危害,体重指数(BMI)18.5kgm2 ，并结合临床情况作为判定标准,稳定期COPD营养不良发生率20%-35% AECOPD营养不良发生率高达70% COPD患者发生营养不良的一个通常标志就是体重减轻（3月内下降5%或6月内下降10% ） 体重减轻是COPD患者死亡率的独立危险因素，在重度COPD患者二者的相关性更强,COPD营养不良的界定,COPD患者普遍存在营养障碍,COPD患者营养状况,1.Wouters EF. Nutrition and metabolism in COPD. Chest 2000;117:274S280S
3、2.Hallin R, Gudmundsson G, Suppli Ulrik C, et al. Nutritional status and long-term mortality in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respir Med 2007;101:19541960 Vermeeren MAP, Creutzberg EC, Schols AMWJ, et al. 3,。Prevalence of nutritional depletion in a large ou
4、t-patient population of patients with COPD. Respiratory Medicine 2006;100:13491355,肌肉萎缩,肌肉萎缩定义为：非脂肪组织指数（FFMI）男性16kg/m2,女性 15kg/m2 发生率：GOLD分期：23期25%，4期35% 最近的研究显示,不考虑脂肪组织，FFMI是COPD死亡率的独立预测因子,BMI的局限性,法国一项300例COPD门诊患者的横断面研究发现： 17%患者BMI 20kg/m2，但38%患者存在去脂体重下降 BMI无法判断脱水与水分过多，如肺心病患者水钠潴留，体重不降反升，这时只看BMI掩盖去脂
5、体重下降实际情况 BMI下降不明显的COPD患者也可以存在机体构成的变化,表现为肌肉蛋白分解、骨骼肌纤维重新分布、肌肉氧化能力降低等明显限制了运动耐力,ESPEN Guidline on Enteral Nutrition：Cardiology and Pulmonology（2006）,COPD患者体质量降低的构成？,人体成分测量有助于区分脂肪及去脂 体重，并区分水分过多与脱水情况,营养不良对呼吸系统的影响,呼吸中枢： 通气驱动,呼吸肌的结构和功能,肺的防御机能,营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响,肺部感染,肺表面活性物质减少,细胞免疫机能,呼吸肌纤维体积,呼吸肌力,损害呼吸道
6、上皮细胞再生,呼吸肌疲劳,通气驱动力,实用临床营养学 2006年2月 吴国豪,大脑功能损害 营养不良导致焦虑、抑郁评分升高 在营养状态改善后评分逐渐降低 心脏功能受损 心脏容量与体重成比例下降，致低心排量、心动过缓、低血压 严重衰竭的病人可有外周循环衰竭 胃肠道屏障功能障碍 肠粘膜细胞萎缩、绒毛体积、腺体体积与数量均下降 脂肪、双糖、葡萄糖吸收不良 肾血流量和肾小球率过滤下降 体温调节功能受损，易出现低体温 免疫功能受损 伤口愈合延迟,营养不良对生理功能的影响,损害细胞免疫和对感染抵抗力，包括T细胞和整个补体系统,COPD患者营养缺乏发生的机制,食物摄入 量不足,呼吸困难、 慢性胃肠 道淤血。
7、 长期服用药 物引起的： 嘴嚼与吞 咽困难 早饱感 上腹不适,长期缺氧、高 碳酸血症、心 功能不全，引 起肠道淤血、 广谱抗菌素等 肠道菌群 失调 胃肠粘膜 屏障功能受损,消化吸收 功能障碍,高代谢状态,长期气道阻塞, 肺顺应性下降呼 吸肌氧耗增加, 呼吸做功增强, 基础代谢率增高 、分解代谢亢进 肌细胞线粒体代谢异常 瘦体组织消耗,静息能量消耗较正常人增加15%20%,内分泌改变、 糖皮质激素、 受体兴奋剂 的应用,使蛋白 质的合成与降 解的平衡遭到 破坏,引起蛋白 质特别是肌肉 蛋白的丢失,蛋白质合 成 受 抑,COPD营养不良患者对营养支持治疗相对抵抗,炎症因子介导 的系统炎症,TNF-
8、a刺激脂 肪分解、激活 蛋白降解、抑 制胰岛素样生 长因子( IGF ) 对蛋白合成的 刺激效应，还 可引起厌食、 产热增加,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实施肠内营养支持,营养不良的发生机制与营养需求,COPD患者营养状况及营养不良的危害,营养不良需要判断并得到合理有效治疗,Nutritional Risk强调的营养风险是指与营养因素有关的出现 不良临床结局（如并发症）的风险，而不是出现营养不良的风险,2006年ESPEN的概念与定义（1）,1,Malnutrition: 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局发生不良影响,营养不良,营养不足,营养
9、不良与营养风险,2,3,营养风险,Undernutrition：通常描述蛋白质-能量营养不良，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍引起，常常造成特异性的营养缺乏症状,Nutritional Risk：是指因疾病、手术和营养因素对患者临床结局（如感染并发症、费用和住院天数等）发生的不良影响的风险,由经过专业培训人员对患者的营养代谢、机体功能 等进行全面检查，用于制订营养支持计划 其目的确定营养不良的类型与程度，估计营养不良 所致后果的危险性，并监测营养支持疗效支持疗效,营养评估：Nutritional Assessment,2006年ESPEN的概念与定义（2）,营养风险筛查：Nutritional
10、 Screening,快速、简便的评估营养风险方法，其目的是判断或者是否需要制订营养计划，给予营养支持,主观全面评定(Subjective Globe Assessment, SGA) 此处的“评定”实为筛查性，发现已存在的营养不足 营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) 适用于社区，因功能受损所致的营养不足 微型营养评定(Mini Nutritional Assessment, MNA) 适用于老年/社区 营养风险筛查(Nutritional Risk Screening, NRS 2002) 基于128个RCT的循证
11、，2003发表 适用于住院患者（第一次将营养筛查和患者预后联系起来）,目前常用的四个筛查工具,1、营养风险筛查工具2002（NRS2002）,评估内容,（1）营养状态受损程度 （2）疾病严重程度 （3）年龄评分,NRS2002总评分=（1）+（2）+（3）,总分：3 具有营养风险 结合临床要求制定营养治疗计划； 3 每周复查营养风险筛查,循症研究已经证实营养风险筛查NRS2002的应用有助于识别 需要营养支持的患者，及时的营养干预有利于改善患者的 临床结局，同时，也有助于避免营养支持的不规范使用,推荐意见：临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册2008）,NRS2002采用评分的优点在于有临床RCT
12、的基础、简便、医患有沟通（A） 在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作。结合临床后，是决定是否进行肠外肠内营养支持的依据（A）,营养风险的概念有两方面内涵: - 有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大； - 有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会,KyleUG,JanssensJP,RochatT,etal.Bodycompositoninpatientswithchronichypercapnicrespiratoryfailure.RespirMed,2006,100:2442252.,膳食调查 24h回顾性法、食物频数法以及膳食史法,人体测量 身高、体重、皮 摺厚度、生物
13、 电阻抗、双能 X线、MR等,其他营养 缺乏体征 如Bitots spot、口角炎、反甲等,生化检查 前白蛋白、白蛋白、相关组织水平代谢物及酶活力检查,内容1,内容2,内容3,内容 4,虽然约1/3以上的COPD 患者存在体重的下降以 及低体重的现象，但 BMI在 判断COPD患者 营养状况时存在局限性 有研究显示即使BMI正 常或增高的患者，仍存 在着FFM的耗竭,FFM的测定往往更能 精确地表达患者的营 养状况以及评价预后,完整营养评价包括以下四方面内容,目的是确定营养不良的类型与程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实
14、施肠内营养支持,临床营养治疗与营养处方设计主要内容,营养不良危害与COPD患者营养不良发生机制,相关的基础营养学知识,一、什么是营养：,什么是食物,是生命的物质基础 人体所需能量和营养素都是通过食物而获得的 同时也提供色、香、味等满足食欲和感官需求的物质,营养素概念,是指食物中含有的人体所需的各种有效成分 营养素的2个必须性 维持生命和机体正常生理活动所必需 必需从外界(食物)获取,1、概念：是人体摄取、消化吸收、代谢利用食物或营养素， 以维持生命活动的生物化学过程,营养素,食物,宏量营养素,水溶性维生素,脂类,2、营养素基本分类,其他膳食成分,微量营养素,蛋白质,碳水化合物,维生素,植物化合
15、物,水,矿物质,脂溶性维生素,常量元素,微量元素,营养素功能,供给能量 构成机体组织 调节生理功能,营养素的供给要充足、平衡,膳食纤维,维生素D经典生理功能是维持细胞内、外钙浓度，调节钙磷代谢 “骨骼外效应”新近研究发现骨质疏松、部分恶性肿瘤、代谢综合征、心血管疾病、多发性硬化症、糖尿病、抑郁症和类风湿关节炎等与维生素D缺乏有关。 美国纽约艾伯特爱因斯坦医学院的研究者报告显示：25-羟维生素D水平低下与普同人群全因死亡率独立相关 膳食VD不足可由充足日晒得到补充，但受地域、气候、肤色、户外活动水平及主观防晒(遗传、肤色、种族、社会因素、环境因素、生活习惯)因素影响，日晒不足已由曾经仅局限于高纬
16、度地区扩展到各地,维生素D水平低增加普通人群死亡危险,白领阶层容易缺乏的营养素-阳光维生素-VitD,大规模流行病学调查显示,最新的来自美国、英国、澳大利亚等流行病学资料显示，在 青少年和成人中，维生素D缺乏普遍存在 我国居民普遍存在钙质和维生素D的摄入不足，广东地区同样 存在维生素D水平低下问题,在阳光下暴露不够 冬季；生活模式；衣服阻挡UV； 防晒霜阻挡UV ；空气污染阻挡UV 消耗含维生素D的食物不足：大部分食物中只含少量的维生素D,维生素D缺乏的原因,缺失原因：涉及维生素D供给不足,非缺失原因：与维生素吸收、代谢或细胞核的结合相关,维生素D吸收障碍：胃肠道疾病（小肠疾患、胃切除、胰腺炎
17、） 25羟化酶的活性降低：肝脏疾病（胆汁性肝硬化、肝炎） 1，25（OH）2D3的主要来源1羟化 酶的活性降低：肾脏疾病（肾炎、肾功能不全） 加速25OHD3 1，25（OH） 2D3的分解代谢，降低循环水平和升高PTH水平：接触某些药物（苯巴比妥、苯妥英）， 甲状旁腺疾病导致甲状旁腺功能减退（PTH水平降低），由此影响通过增加25OHD3向 1，25（OH）2D3的转变而应对低钙血症的能力 基因突变导致维生素D依赖性佝偻病,2、维生素D的食物来源,维生素D主要存在于海水鱼中，如沙丁鱼、鲨鱼，动物肝、蛋黄等动物性食品及鱼肝油制剂中。此外，也可以借助维生素D强化食品增加维生素D的摄入量,健康地摄
18、取VitD,1、充足的户外活动： 产生维生素D的紫外辐射（UV光295300nm）会随着太阳的高 度角的改变而改变，中午时最大 60%发生在上午10下午2点，在每年夏至达到最大。并随着远 离地球赤道而降低, 轻度VD的缺乏容易被人忽略 ,轻度VD的缺乏或不足往往未容易被人忽略，美国膳食指导咨询 委员会2010年指出，人群的VD低摄入是公共卫生关注的问题。 仅有10%的人通过膳食能摄入足量的VD。,2011年6月6日美国临床内分泌学与代谢杂志发表最新推荐量标准： 维生素D：成人 15g/d(600 IU/d)； 70y 20g/d(800 IU/d）。 分析：接受日光照射和膳食补充已难以满足新的
19、推荐量标准。 富含维生素D的天然食物十分有限 超大剂量强化维生素D的将产生新的问题，包括产生其他营养素失衡等。,建议：进行维生素D 补充治疗以预防其水平下降。 维生素D的日推荐需求量不超过预防心血管疾病、死亡或改善生活质量的量。, 2000年我国居民膳食营养素参考摄入量建议： 维生素D：1149y 5g/d（200 IU/d)； 50y 10g/d （400 IU/d)。 背景：上世纪20年代初关于“维生素D与骨骼健康”的研究成果，普遍认为： 在摄入足量钙质的基础上，维生素D 5g/d（200 IU/d）足以预防佝偻病发生。,中国居民膳食指南（2007） （1）食物多样，谷类为主，粗细搭配 （
20、2）多吃蔬菜、水果和薯类 （3）每天吃奶类、豆类或其制品 （4）常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉 （5）减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食 （6）食不过量，天天运动，保持健康体重 （7）三餐分配要合理，零食要适当 （8）每天足量饮水，合理选择饮料 （9）如饮酒应限量 （10）吃新鲜卫生的食物,不仅仅是“ 吃饱” 更重要是“ 吃好”,3、健康人获得获得平衡营养的2大指引,油脂类2530g，盐6g,奶类及奶制品300g，建议低脂或 脱脂，大豆类及坚果3050g,畜禽肉类5075g、 鱼虾类50100g 、蛋类25-50g,蔬菜类300500g，其中深色蔬 菜占60以上，水果类200400g,谷类250400g
21、，其中全谷物、杂粮、薯类及杂豆50 100g 水1200ml,4、获得平衡营养素供给的根本是食物摄入合理,食物的种类齐全，品种多样，比例适宜，结构均衡,营养治疗不单只是单纯增加或补充某些营养素， 而是在疾病状态下对机体生化代谢的调整过程,营养治疗三大原则：个性化、阶段性和动态调整 不同个体、不同疾病、疾病不同阶段营养支持策略和方法不同,Page 29,摄取障碍,组织器官对营养物 质代谢利用障碍,1、疾病可从不同环节干扰营养代谢 这一生物化学过程，导致相应紊乱,消化、吸收障碍,丢 失 增 加,二、营养治疗概念,2、营养治疗,营养治疗二个基本原则 （1）提供全面、适量的营养底物，以满足患者的营养需
22、要，并符合疾病代谢特点，防止因营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能 （2）避免因过量的营养供给而加重机体各器官组织和功能的损害,营养治疗,肠内营养（EN）,营养治疗概念： 运用营养药理、免疫营养、代谢调理、代谢支持、营养支持的理 论，根据人体生理、病理改变和疾病状态下不同时期的代谢特点 为患者提供的能量和各种营养素、并通过适宜的途径供给以，达 到调理机体代谢、改善营养状态、增强抵抗力、促进康复目的,肠外营养（PN）,管饲营养支持,基本膳食,口服营养补充（ONS）,COPD医学营养治疗指南 美国营养师协会（2008年）,四个需要量,热量、蛋白质（氮）、微量营养素、液体,三个比例,一个原则,中
23、链脂肪乳/长链脂肪乳 芳香族氨基酸/支链氨基酸,个体化,糖/脂肪供热比、热量/氮、糖/胰岛素,二个选择,三、营养处方制定原则与的主要内容,COPD患者的能量平衡与氮平衡紧密关联,能量需要确定方法,代谢车间接能量测定法测定 使用能量公式估算需要量,病情稳定营养状况良好病人=1.33REE,病情稳定伴有营养不良的病人 =1.5REE,肥胖的COPD患者=1.01.1REE,机械通气患者，急性应激期2025kcal/kg.d,应激代谢稳定后适当增加至3035kcal/kg.d,男性REE=66.47+（13.75体重）+（5 身高）-（6.67年龄） 女性REE=655.1+（9.56 体重）+（1
24、.85 身高）-（4.67年龄） ）,实用临床营养学 2006年2月 吴国豪,充足蛋白质,充足蛋白质是保持和恢复 肺功能级肌肉强度、增强 免疫功能所必需的 1.21.7g/kg.d 蛋白质供热比1520%,适宜的呼吸商,对蛋白质、脂肪、碳水化合物、水的需求取决于病情的严重程 度、营养状态、其他伴随疾病、氧疗与药物治疗及急性体液量 波动等因素，同样遵循个性化的原则,宏量营养素,COPD病人的临床营养治疗 美国饮食协会2010,脂肪供热比：3045% 碳水化合物供热比4050% 对于存在气体交换障碍的 病人，应避免过度喂养而 导致的二氧化碳产生过多,文字内容,文字内容,ESPEN肠内营养指南：心脏
25、病与肺部疾病,COPD,绿 支 安AMINIC 复 方 氨 基 酸 注 射 液（18AA-）,200ml/瓶,2、创伤、感染等应激状态专用,高支链氨基酸（35.9%）,高必需氨基酸（EAA:NEAA=1.71）,高浓度（10%）,绿 支 安 处 方 资 料,Page 39,补充外源性支链氨基酸,减少肌 肉分解,促进机 体蛋白 质合成,为外周 组织供能 ，起节氮 作用,改善免疫 功能指标 、促进胰 岛素分泌,严重创伤、感染等应激状态下，蛋白质分解显著增加，血浆氨基酸 谱改变，早起变化以生糖氨基酸下降为主。其后，总游离氨基酸浓 度下降，以非必需氨基酸下降为主、支链氨基酸与精氨酸也有下降，,BCAA
26、在创伤、感染中作用 (总结 ),维持机体 血浆氨基 酸谱正常,Freund HR, Nutrition 2002;18:287 Choudry HA， J Nutr 2006；136：314S Bandt JP， J Nutr 2006；136：308S,绿支安适用于中度以上应激状态,大范围烧伤 创伤,腹膜炎 败血症 大手术,骨折,饥饿: 完全的 部分的,总热量-消耗量- 静息代谢量 RMR= X100% 基础代谢量,正常范围,RMR(%),绿支安,氨基酸制剂由最初的水解蛋白发展到结晶氨基酸，配方由仅8 种必需氨基酸，发展到14、17、18甚至20种合理配比的平衡 氨基酸。并逐渐研究开发了针对
27、不同年龄、生理情况以及各种 疾病状态下氨基酸代谢特点和需要量而设计的特殊配方的氨基 酸制剂，为临床营养支持提供了多种选择,第四代治疗型氨基酸输液,创伤感染专用 绿支安,肾功能不全专用 绿参安,肝功能不全专用 绿甘安,其他 婴幼儿用氨基酸 肿瘤用氨基酸,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实施肠内营养支持,营养不良的发生机制与营养需求,COPD患者营养状况及营养不良的危害,1、COPD患者临床营养治疗的四个阶段,1,2,3,4,营养支持的适应证 存在营养不良风险或营养不良，或预计患者不能进食时间7天 预计口服摄入量不足需要量的60%，且7天 营养摄入不足， 营养摄入不足导致近期体
28、重下降5%的患者，应结合临床考虑有无营养支持指征,营养治疗之-口服营养补充（ONS）,ONS是一种包括宏量营养素（碳水化合物、蛋白质及脂肪）和微量营养素（维生素、矿物质和微量元素）的多种营养成分的混合配方。属肠内营养支持范畴中的一类 ONS营养补充剂易于购得、两餐之间易于消化，且不大需要、甚至不需要进行任何准备,AECOPD患者大多不能从食物中获得足够的营养,如何准备食物? 进食驱动力是什么? 如何选择吃什么? 如何将食物从盘子里送入口中? 什么时候吃? 为能吞咽食物要做哪些准备?,ONS显著改善老年患者营养状况,与常规饮食相比，含蛋白和热 量的ONS组显著增加老年患者 体重，平均增加2.2%
29、,Ref: Milne AC, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003288.,对包括62项随机和半随机 研究（排除因癌症或危重 治疗康复的患者），共 10187例老年患者的荟萃 分析。结果显示：与常规 护理相比，出院后老年患 者继续ONS可显著改善患者 营养状况,Page 46,口服营养补充对于慢病消耗性疾病康复意义重大,合理使用ONS应该是疾病相关性营养不良管理的一个组成部分 ONS的使用（主要是现成的，多元营养素ONS）)是具有大量循证支持的唯一一个口服营养支持形式 系统评价和荟萃分析的证据支持ONS应用于多种情况
30、，其中最强的证据是应用于急性病、老年人和营养不良的病人 在上述病人中有大量的临床益处已被证实，包括显著降低死亡率和并发症，例如感染和应激性溃疡等。合理应用ONS还会产生于降低医疗保健使用相关的经济效益，包括降低住院次数和住院时间,如何更好实施肠内营养支持？,时机,途径,制剂,流程,输注方式选择,输注途径选择,配方选择,成分和能量,液体或粉剂 整蛋白配方或疾病特异性配方,喂养泵连续滴注 间歇性重力滴注滴 一次性推注,怎样进行管饲喂养？,1,2,3,管饲喂养的三个环节,鼻胃管 鼻肠管 胃造瘘 空肠造口,一、肠内营养制剂,从营养角度：指用于临床肠内营养支持的各种产品的统称。其营养成分主要包括平衡的各
31、种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质（电解质、微量元素）、膳食纤维等 从药物角度：指以不同方式，通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品,肠内制剂品种丰富，组分复杂，临床应用广泛，已从支持 走向治疗，肠内营养是首先，个性化配制是一个方向,1.氨基酸、短肽型（要素型）：又分为平衡型、疾病特异型 2.整蛋白型（非要素型）：又分为平衡型、疾病特异型、其他 3.组件式肠内营养制剂：氨基酸/短肽/整蛋白，糖类制剂、 中/长链脂肪乳剂、膳食纤维、维生素组件,仍然在营养密度、是否含纤维素以及各种营养素比例等方面存在差异,2004年药典委员会、国家食品药品管理监
32、督局、基本药物办公室、肠内营养专家四方专家讨论意见,2、肠内营养制剂的分类,2009年卫生部公布处方集肠内营养制剂分类列于第十章“营养与调节水、电解质、酸碱平衡药” 1、通用型肠内营养要 （1）氨基酸型肠内营养药 （2）-酮酸 （3）短肽型肠内营养药（混悬液、营养粉剂） （4）整蛋白型肠内营养药（粉剂、乳剂、混悬液） 2、疾病特异性肠内营养药：乳剂、混悬液、免疫增强型肠内营养剂,欧洲临床营养指南中肠内营养制剂分类,1、肠内营养配方： （1）高分子营养配方（HMF）: 标准HMF 更改型：重症监护、呼吸、肾脏、肝脏、糖尿病患者适用型等 （2）低分子配方（CDF） （3）要素制剂 （4）短肽制剂
33、2、家庭制作制剂 3、添加剂（1）膳食纤维；（2）谷氨酰胺（3）益生菌等,营养全面,含各种所需的营养素,矿物质、微量元素和维生素充足. 蛋白质以短肽或游离氨基酸形式存在,无需消化可直接或接近直接吸收. 低脂肪，很少刺激脂肪消化酶的分泌 化学成分明确. 不含乳糖和膳食纤维 大部分配方渗透压高,营养完善均衡 能量分布合理:能量密度1、1.5、2kcal/ml， 蛋白质1015%、碳水化合物5060%、 脂肪2540% 渗透压接近人体正常渗透压，不易引起腹泻。 如果提供足量配方则能完全提供所需的维生素、微量元素和矿物质 不含乳糖,平衡型整蛋白型肠内营养制剂,3.配方特点,适用于胃肠功能比较健 全可接
34、受常规TEN者,适用于胃肠功能存在障碍的病人,平衡型氨基酸型肠内营养制剂,配方选择时应考虑的因素,主要取决于蛋白质及钠、钾、氯等电解质,肠内营养制剂的评价参数,营养组分包括蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪、维生素、矿物质以及膳食纤维等,特别添加条件必需营养素,配 方 选 择 时 应 考 虑 的 因 素,年 龄,婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配方,胃 肠 道 功 能,胃肠道功能正常者，采用整蛋白为氮源的制剂 胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型,大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分 子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜,脂肪吸收状况,脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长
35、链脂肪酸能力下降，以中链甘油三酯代替长链脂肪酸，同时间断补充长链甘油三酯,配方选择时应考虑的因素,糖 耐 受 情 况,疾病情况,对于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他双糖的患者应避免选择含有上述物质的配方,对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相适应的配方，以避免出现代谢并发症,常见的疾病特异性配方： 糖尿病、肝病、免疫增强型、肺病和肾病型配方等,配方选择时应考虑的因素,主要取决于蛋白质及钠、钾、氯等电解质,基本临床状况 营养需求 胃肠道功能完整与否： 必须根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内 营养配方中营养物质的化学组成形式。”,配方选择时应考虑的关键因素,正确配方选择的基础,了
36、解每种配方的组分 了解特殊配方的变化，在使用特殊配方前应评价其效果，应同时考虑其益处与危害 依据病程进展随时调整,“临床肠内及肠外营养操作指南”. 中华外科学会临床营养支持学组. 2004年3月,慢性阻塞性肺病(COPD)和急性呼吸窘迫综合症(ARDS)患者易存在营养性风险，建议对其常规进行营养评估和支持治疗 肺部疾病患者营养支持不推荐常规使用特殊的低碳水化合物、高脂配方,Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enteral N
37、utr 2002, 26: 1SA-138SA.,ASPEN2002肠外与肠内营养指南,各指南推荐的呼吸科肠内营养配方,各指南推荐的呼吸科肠内营养配方,COPD稳定期患者推荐给予 标准配方 低碳水化合物、高脂肪配方并没有特殊的优势 少量多次口服肠内营养能有效避免餐后呼吸困难和饱腹感，并能提高病人的顺应性,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology. Clin Nutr, 2006, 25: 311-18.,ESPEN2006心肺病学肠内营养指南,Canadian Clinical Practice Guid
38、elines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003, 27(5), 355-73.,2003加拿大关于机械通气、危重患者 营养支持指南,推荐给予标准整蛋白配方，并建议早期使用(入ICU 24-48h内) 添加精氨酸及其他营养素的特殊配方无需使用 常规不推荐使用添加免疫增强剂的配方 没有足够的证据推荐高脂/低糖或高糖/低脂配方。,ASPEN2002肠外与肠内营养指南 推荐的营养治疗流程,Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enteral Nutr 2002, 26: 1SA-138SA.,临床营养治疗实施（小结）,1、判断已经/将要出现营养不良的病人,2、测量/计算病人对营养的需求,3、了解病人的代谢特点,4、确定代谢底物的比例,5、选择合适的临床营养支持途径,6、用客观指标监测营养支持的效果,7、观察不良反应及并发症,8、调整用量/方法,衷心感谢大家对临床营养支持的关注和参与！,