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1、乳腺外科,乳腺疾病,急性乳腺炎 乳腺增生病 乳腺肿瘤,解剖生理概要,正常乳腺的矢状切面图示乳腺与胸壁和胸廓肋骨间的关系 1.乳腺组织 2.乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪 4.Cooper氏韧带 5.深筋膜下的脂肪和胸肌层。,乳房淋巴输出途径,大部分经胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结锁骨下淋巴结； 上部淋巴锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结； 乳房内侧淋巴胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结； 一侧乳房淋巴液可流向对侧； 乳房深部淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管肝脏。,乳腺的生长发育的调节,垂体前叶乳腺促激素乳房； 卵巢和肾上腺雌激素乳房。 妊娠、哺乳:胎盘雌激素。 脑垂体催乳素乳腺增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。 哺乳后，乳
2、腺退化而相对静止。 月经周期的不同阶段，乳腺呈周期性变化。,乳房检查:一般检查,视诊： 外形观察:双侧乳房的大小、位置和外形一般是对称的。肿瘤侵犯Cooper氏韧带，使之收缩而产生相应的皮肤点状凹陷(酒窝征)。观察皮肤凹陷时取坐位，双臂交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更为明显。 乳头:正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。非哺乳期乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，是湿疹样癌(Paget病)。 乳房皮肤:红、肿、热、痛？广泛发红、充血水肿警惕炎性乳癌。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样”改变。,触诊: 有无肿块、淋巴结有无肿大,正确触诊:以手
3、掌依内上、外上(包括尾部)、外下、内下、中央(乳头、乳晕)循序扪按乳房。忌用手指抓捏乳房。 乳房肿块:应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌等是否粘连等情况。扪查肿块是否与深部组织粘连，采用胸大肌收缩试验:嘱患者以患侧上肢用力叉腰，以紧张胸大肌。 腋窝淋巴结:右手扪查左腋，左手扪查右腋。,特殊检查,物理影像学检查 X线检查: 钼靶X线摄影和干(硒)板静电摄影。 用于乳癌的普查。 计算机体层扫描(CT):发现小癌灶。 乳腺导管造影:对乳头溢液行乳腺导管X线造影。 超声检查: B超判断肿块为实性或囊性。,物理影像学检查,热图检查
4、: 显示体表温度分布。 液晶热图、红外线热图。 近红外线乳腺扫描检查: 透照摄影仪 计算机辅助红外扫描仪 红外光对血红蛋白的敏感度较强 乳癌血管增粗 普查恶性肿瘤常用方法。,细胞病理学检查,乳头溢液: 溢液涂片寻找癌细胞。 鲜红色血性溢液:乳管内乳头状瘤，少数乳管内癌； 棕褐色溢液:血液阻于乳管内，见于有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。 黄色或草绿色溢液:乳房囊性增生，偶见乳癌。 乳样溢液:正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。 针吸细胞学和活组织切片检查。,急性乳房炎acute mastitis,初产妇，产后34周。 一、病因 乳汁淤积: 细菌侵入: 致病菌以金黄色葡萄球菌为主。,临床
5、表现,初期乳房肿胀剧痛； 压痛性硬块，表面红热； 可发热等全身症状。 患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。 WBC明显增高及核左移。 肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，深部脓肿需穿刺。 并发全身性感染。,治疗,未形成脓肿期： 患乳暂停哺乳； 促使乳汁排出。 局部理疗、热敷； 水肿明显用25硫酸镁湿热敷。 局部封闭:青霉素、普鲁卡因生理盐水。 全身抗感染:应用抗生素。 中医药:可用蒲公英、野菊花等。,乳房脓肿,1.表浅脓肿 2.乳晕下脓肿 3.深部脓肿 4.乳房后脓肿,脓肿形成期治疗,切开引流，排出积脓。 切开引流注意事项： 切口应放射状切开； 深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口； 乳晕下脓肿，应沿乳
6、晕边缘作弧形切口。 炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。 脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。 在脓腔的最低部位，作对口引流。,乳房脓肿的切口,终止乳汁分泌,乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养； 感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑。 终止乳汁分泌的方法： 炒麦芽:60克，煎服，qd23d； 乙烯雌酚:12mg，tid23d； 苯甲酸雌二醇: 2mg肌注，每日1次。,急性乳腺炎护理,护理诊断: 疼痛/乳房炎症、肿胀、乳汁淤积。 体温过高/局部感染毒素吸收。 知识缺乏/缺乏预防知识。 一般护理:休息、加强营养、注意个人卫生。 急性乳房炎的护理: 观察病情:生命体
7、征、WBC及分类、血培养及药敏。 暂停哺乳，促进乳汁排空。胸罩托起乳房减轻疼痛。 高热者物理或药物降温。 保持引流通畅，及时更换伤口敷料。,健康教育(预防),妊娠后期(尤初产妇): 应经常用温肥皂水洗净两侧乳头；如乳头内陷，可挤捏、提拉矫正(个别需手术矫正)。 哺乳期: 定时哺乳，婴儿不含乳头睡觉。 每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可借吸乳器或按摩排空乳汁。 哺乳后清洗乳头。 及时治疗乳头破损或破裂。 注意婴儿口腔卫生并治疗口腔炎症。,乳腺囊性增生病,2545岁女性 是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。 病理形态多样，命名不统一。 西方学者多称“纤维囊性乳腺病”； 我国囊性改变少
8、见，以腺体增生为主，故多称“乳腺增生症”。 世界卫生组织统称“良性乳腺结构不良”。,病因与病理,病因: 与内分泌失调及精神因素有关。 黄体素分泌减少，雌激素相对增多。 病理: 乳腺间质的良性增生于腺管周围并形成囊肿； 腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张。 尚有小叶实质增生。,临床表现,突出表现:乳房胀痛和乳内肿块。 乳房胀痛: 具有周期性特点，月经周期。 乳房肿块: 月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧。与周围组织界限不清呈条索状，有触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可推动，腋窝LN不肿大。 乳头溢液: 黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。,诊断与治疗,诊断: 诊断不难。少数(约23)
9、恶变，应3月复查。 治疗: 对症治疗。 胸罩托起乳房； 中药小金丹、消遥散、5碘化钾。 必要时活检或患乳单纯切除。 激素:雄激素软化结节，仅在症状严重，影响正常工作和生活时才用。用法:月经前一周口服甲基睾丸素，5mg tid；肌注丙酸睾丸酮，25mg qd34d 。,乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤 2025岁女性，仅次于乳腺囊性增生病和乳癌。 病因:雌激素过度刺激。 临床表现:外上象限多单发。无痛孤立肿块，多无意中发现；呈园形或椭园形，直径15cm，月经周期无影响。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，易被推动，腋窝淋巴结不肿大。 治疗:恶变可能，手术连同包膜完整切除；送检。,乳管
10、内乳头状瘤,4050岁女性，多发生在大乳管近乳头膨大部分。瘤体甚小，带蒂并有绒毛，血管丰富且壁薄、质脆，极易出血。属良性肿瘤。 临床特点:乳头血性溢液，不易扪及肿块。发现内衣血迹而就医。患乳一般无疼痛。 治疗:68恶变，应早期手术。手术时，可沿探针切开乳管，寻找肿瘤；或经探针注入美兰；年龄较大可患乳单纯切除。标本送检，有恶变按乳癌处理。,乳腺癌(breast cancer),中华癌症网乳癌中心,概述,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 上皮组织(乳癌)，源自非上皮组织(肉瘤)。 全世界每年120万乳腺癌，50万死于乳腺癌。 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美 我国上海发病率最高 绝经前和绝经后雌激素刺
11、激是主要因素； 4060岁，以4549、6064岁最多见。 雌酮和雌二醇致癌，雌三醇无致癌性。,高危因素,月经:初潮13岁、绝经55岁 未婚、未育或未哺乳发病率较高。 生育年龄:第一胎35岁、40岁未孕 哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次:产次和发病率呈负相关 家族史:3-8倍于正常人群 5%-10% 乳腺癌与BRAC-1，BRAC-2基因突变有关 其他:肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等 乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系。,病理,分化低的乳癌，恶性程度高。 硬癌、髓样癌、炎性乳癌、粘液癌(胶样癌)。 分化高的乳癌，恶性程度低。 腺癌、导管癌、乳头状腺癌、湿疹样癌(Paget)。,病理目前
12、多采用的病理分型,非浸润性癌:也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌)。指癌细胞局限在基底膜以上。转移少，预后好。 早期浸润性癌:早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。 浸润性特殊癌:包括乳头样癌、髓样癌(有大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好。 浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。 其他罕见型:纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变。,病理,转移途径： 直接浸润:直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌
13、等。 淋巴转移:最常见。腋窝淋巴结转移60，胸骨旁淋巴结转3035。有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多(80)在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴结转移者，原发灶大多(70)在乳房内侧象限。 血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。 好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因。,临床表现,乳癌早期表现:无痛单发小肿块。 肿块位于外上象限最多见。 肿块质地较硬，表面不光滑， 边界不清楚，活动度差。 无意中(如洗澡、更衣)发现。,乳房外形改变,酒窝征:肿瘤侵及cooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。 乳头偏移或回缩:乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及
14、乳管收缩所致。 桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。 局部突起。,酒窝征,桔皮样变,临床表现,晚期局部表现: 癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。 卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。 皮肤破溃:肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染，有恶臭。,临床表现,腋窝淋巴结肿大: 初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动； 以后数目增多粘连成团，粘连而固定。 晚期患侧上肢淋巴水肿， 锁骨上淋巴结肿大、变硬。 可出现对侧腋窝淋巴结转移。,临床表现,转移症状: 肺转移出
15、现胸痛、气促、胸水等； 椎骨转移出现剧痛甚至截瘫； 肝转移出现黄疸、肝肿大等。,乳腺癌术后双肺转移,乳腺癌术后一年复发,特殊类型的乳癌,炎性乳癌:inflammatory cancer of breast 妊娠期或哺乳期的年轻妇女。 表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检:乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。发展快，预后极差。 乳头湿疹样癌: paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后乳头处呈慢性湿疹样改变:发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。,诊断与鉴别诊断,无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。
16、晚期可有破溃、卫星结节。乳腺影像检查。病理学证实。 鉴别： 乳腺囊性增生病； 乳腺纤维腺瘤； 乳管内乳头状瘤； 浆细胞性乳腺炎; 乳腺结核。 前哨淋巴结活检,浆细胞性乳腺炎,乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。 60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。 40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。 急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。,几种常见乳房肿块的鉴别,乳癌的临床分期,第一期:3厘米，与皮肤无粘连。无腋窝LN转移。 第二期:5厘米，尚能推动，与皮肤有粘连，同侧腋窝有数个散在而能推动的LN。 第三期:5厘米，与皮肤有广泛的粘连，且常形成溃疡；或癌
17、瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的LN，但尚可推动。胸骨旁LN转移属此期。 第四期:癌瘤广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的LN已经固定，或呈广泛的LN转移(锁骨上或对侧腋窝)。有远处转移也属此期。,TNM国际分期,T(原发癌瘤)、N(局部淋巴结)、M(远处转移) T0:乳腺内无或未触及癌瘤。 T1:2cm，无乳头内陷，皮肤、胸大肌和胸壁粘连。 T2:5cm，有皮肤粘连和乳头内陷，但无胸大肌和胸壁粘连。 T3:5cm，皮肤明显粘连。 T4:癌瘤直接侵犯胸壁和皮肤。 T4a:癌瘤固定于胸壁。 T4b:患侧乳腺出现桔皮样水肿，溃疡或有卫星结节。 T4c:兼有T
18、4a和T4b两种乳腺病理改变。 T4d:炎性乳癌。,TNM国际分期,N0:同侧腋窝未触及肿大LN。 N1:同侧腋窝触及LN，直径2cm。 N2:同侧腋窝LN2cm，融合成块或LN与周围组织粘连。 N3:同侧锁骨下或锁骨上有可能触及的LN；上肢水肿。 N1a:可触及LN但估计没有癌转移。 N1b:可触及LN并有癌转移。 N1(+):未触及的LN中已有癌转移。 N1(-):触及到的LN中无癌转移。 M0:无远处转移。 M1:有远处转移。 M1a:癌组织侵犯整个乳腺皮肤。 M1b:对侧腋淋巴结及对侧乳腺受累。 M1c:X线或临床证实有肝、骨、肺、胸膜转移。,分期,0期:TisN0M0 期:T1N0M
19、0 期: T01N1M0， T2N01M0 T3N0M0 期: T02N2M0， T3N12M0 T4任何NM0，任何TN3M0 期:包括M1下的任何TN,治疗:手术为主综合治疗,乳癌根治术:将整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除； 扩大根治术:在根治术的基础上，切除患侧的第24肋软骨。 保留胸肌的改良根治术:目前多采用。 保乳手术。 术式选择：,根治为主，保留功能、外形为辅。 、期无LN肿大改良根治。 期晚及期根治性切除术。 期晚患乳单纯切除，术后放化疗。 期不宜手术内分泌、化疗放疗。,经典根治术,经典根治术(Radical mastectomy): 整块切除患侧乳腺组
20、织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织。,扩大根治,扩大根治术(Extensive radical mastectomy): 在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌， 包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。 适用于、期乳腺癌， 尤其是乳腺内侧癌肿。,改良根治术,改良根治术(modified radical mastectomy): 单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除， 术中保留胸肌。 适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。 适用于、期乳腺癌，目前常用。,改良根治术后3月,改良根治术后5月,全乳腺切除术,全乳腺切除术(total ma
21、stectomy): 仅作全乳切除。 适用于高龄、姑息性治疗的病人。 容易复发。,保留乳房的乳腺癌切除术,保留乳房的乳腺癌切除术(Lumpectomy and axillary dissection): 做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫。 术后必须辅助放、化疗。,手术原则,无一种手术适合各种乳腺癌 生存率第一，其次是外观和功能 手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。,其它治疗,化疗:(chemotherapy)常用5-FU。 放疗: (Radiotherapy)用于术后，防止复发。 内分泌:凡ER，可内分泌治疗。,化疗:(chemotherapy),常用5-FU。 根据病情实施
22、术前、术中、术后化疗。 可降低术后复发率40%。 浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。 多联合化疗6周期。如CMF或CAF等。 化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数。,放疗(Radiotherapy),常用深部X线和60Co 为局部治疗。 术前放疗:部分病人使用可提高手术切除率。 术后放疗:提高生存率，疗效肯定。 姑息性治疗:适用于晚期病人。 根治术后放疗指征: 腋中或腋上淋巴结转移 阳性淋巴结占淋巴结总数的1/2以上 或4个以上淋巴结阳性 病理证实胸骨旁淋巴结阳性 原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤其淋巴结阳性者。,内分泌治疗(Endocrinotherapy),凡ER阳性者，可内分
23、泌治疗。 绝经前(或闭经后5年以内): 去势疗法:手术去势(卵巢切除)和放射去势(X线照射卵巢)。 激素:丙酸睾丸酮，二甲睾酮，三苯氧胺。 绝经后(闭经5年以上)ER+ :三苯氧胺10mg bid; 乙烯雌酚12mg tid。,内分泌药物治疗,抗雌激素类:包括非甾体类和甾体类。非甾体类有他莫昔芬(三苯氧胺)、托瑞米芬、屈络昔芬、Raloxifen。 芳香化酶抑制剂:氨鲁米特(氨基导眠能)、兰他隆、阿那曲唑、来曲唑。 孕激素类:有甲羟孕酮和甲地孕酮。 LH-RH类似物 :戈舍瑞林、亮丙瑞林、Buserelin、Triptorelin。,美国乳腺癌辅助治疗,乳癌病人的护理:护理诊断,护理诊断: 恐
24、惧、焦虑/癌症预后、乳房缺失胸壁外形改变。 有组织完整性受损的危险/患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染。 有感染的危险/引流置管伤口感染。 有自尊紊乱、自我形象紊乱的危险/乳房或邻近组织切除、瘢痕形成、乳房再造或义乳致双侧不对称。 潜在并发症/患侧上肢水肿；皮瓣坏死、积血；气胸。 患侧上肢活动受限/手术瘢痕牵拉。 知识缺乏/术后上肢功能锻炼及乳癌预防、自查知识,乳癌病人的护理:术前护理,术前护理: 皮肤准备: 按要求备皮，如植皮应作好供皮区的准备。 加强营养: 三高饮食为愈合创造条件，必要时支持。 心理护理: 解释手术的必要性和重要性。 介绍已手术病人现身说法。 告知乳房重建
25、的可能。,乳癌病人的护理:术后护理,术后护理: 体位与饮食: 血压平稳半卧位以利引流和呼吸。 麻醉清醒可正常进食。 观察病情: 生命体征。胸壁加压包扎松紧度。 伤口敷料。换药时观察皮瓣或植皮存活情况。 伤口护理:皮瓣。引流管。 预防并发症: 功能锻炼:,乳癌病人的护理:伤口护理,伤口护理: 妥善固定皮瓣: 术后3天内患肩制动以防皮瓣移动。 观察记录皮瓣颜色及愈合情况。 皮瓣用胸带加压包扎，松紧适宜。 患侧上肢皮肤青紫、皮温降低、脉搏不清，提示腋血管受压，应调整。 胸带或绷带松动脱落应重新包扎。,乳癌病人的护理:伤口护理,伤口护理: 保持引流通畅: 妥善固定引流管。 保证有效的负压吸引。 观察记
26、录引流液性状，术后1-2天每日引流血液50-100ml，以后渐少。 术后4-5天皮瓣下无积液可拔管。 拔管后皮瓣下积液可抽吸并加压包扎。,乳癌病人的护理:预防并发症,预防并发症: 患侧上肢肿胀: 淋巴回流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等致回流障碍。 禁忌患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射。 指导病人自我保护患侧上肢:平卧抬高、下床吊带托扶、他人只扶健侧。 按摩患侧上肢或握拳、屈伸肘关节。 患肢肿胀可用弹力绷带包扎，有感染用抗生素。 气胸: 手术损伤胸膜所致，应加强观察，及早发现。,乳癌病人的护理:功能锻炼,功能锻炼: 术后3天内患侧上肢制动。 术后4-5天活动肘部。 术后7天肩部活动: 手指爬墙摸高 患侧手指高举过头 患侧手自行梳头 患侧手经头顶摸对侧耳廓。 4肘7肩10外展,乳腺癌自我检查Flash,