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1、围手术期抗菌药物应用 及类切口处方点评,邓 楠,手术部位感染 手术切口的分类 手术部位感染的细菌学 预防性应用抗生素的适应证 预防用抗生素的选择 预防应用抗生素的方法 预防SSI的其他措施 类切口处方点评,内 容,概 况,感染是最常见的手术后并发症 外科创口感染会延长住院时间至少一周 通过预防外科创口感染，合理的预防性抗生素有潜力降低患者的发病率，并能减少许多感染危险高的外科手术的住院费用 不适当或者无区分的应用预防性抗生素会增加药物中毒的机会，增强耐药性并增加费用,一、手术部位感染,定义 手术部位感染(surgical site infection，SSI)是指围手术期(个别情况在围手术期以
2、后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。 SSI 约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。,区分 SSI 的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染。 比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。,诊断标准 切口浅部感染: 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： (1) 切口浅层有脓性分泌物 (2) 切口浅层分泌物培养出致病菌 (3) 具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放 (4) 外
3、科医师诊断为切口浅部感染 注:缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染,诊断标准 切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： (1)从切口深部流出脓液 (2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛 (3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿： (4)外科医师诊断为切口深部感染 注: 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染,诊断标准 器官腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物术后1年内
4、)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： (1)放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 (2)器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 (3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 (4)外科医师诊断为器官腔隙感染,SSI的发生与手术野所受污染的程度有关 既往将手术切口分为三类： 类清洁切口 类可能污染的切口 类污染切口 目前普遍将切口分为四类,具体见下表。,二、手术切口分类,美国国家科学研究委员会创口分类,皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。 在任何部位，手术切口感染最常见的病
5、原菌是葡萄球菌如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌; 其次是肠道杆菌科细菌如大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等。,SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。 手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。,抗生素对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要,一般的I类即清洁切口手术大多无须使用抗生素,其具体适应证如下: (1) 部分II类及III，IV类切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术； (2)使
6、用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；,三、预防性应用抗生素的适应症,(3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等； (4)病人有感染高危因素如高龄(70岁)、糖尿病、免疫功能低下尤其是接受器官移植者、营养不良等。,选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑，原则上应选择相对广谱，效果肯定，安全及价格相对低廉的抗菌药物(杀菌剂而非抑菌剂)，头孢菌素是最符合上述条件的； 主要感染病原菌
7、是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定； 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，一般使用第二代头孢菌素如头孢呋辛。,四、预防性应用抗生素的选择,复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟； 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的药物。 广泛高效的抗菌药物不仅价格昂贵且容易导致二重感染和其它不良反应，诱导细菌耐药性产生。,各种手术预防用药选择表,接上表,病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南； 万
8、古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有 MRSA 所致的SSI流行时； 喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。,注意:,国外学者进行的动物研究清楚地证实： 1、当创口污染时需要治疗性抗生素集中在血液循环中和受伤组织中； 2、细菌很有可能随着外科手术的开始即进入组织，并且这个进入过程一直持续到创口被封闭； 3、在细菌污染的3小时后使用抗生素对降低创口污染的发展是无效的；,五、预防应用抗生素的时间,4、外科手术切口的最初23个小时被认为是预防的“有效的”或“决定性”时期，此时，动物伤口对抗生素的有益作用是最容易接受的。这个预防性抗生素应用的决定性时期随后也在人类被证实。 5、对最大效能而言，抗生素应当在决定性时期尽可能早地在伤口处以治疗浓度出现，并且持续到伤口愈合。因为术后所用的抗生素在此决定性时期不能达到治疗浓度，所以外科预防的时间安排在预防术后伤口感染方面是无益的，而且感染率与那些没有接收抗生素治疗的患者的感染率是相似的。,