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1、CRRT：护理应该关注 ？,广东省潮州市中心医院 ICU 蔡毅峰,CRRT滤器,CRRT基本原理,分子/ 溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption 液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration,CRRT基本模式,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF,动脉,废液,透析液,CVVHDF,CRRT时要计算,超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量的比值 基于血浆的FF30%,血管通路,封 管 封管液： 肝素钠 2ml + NS 2ml 封管法： NS
2、5ml脉冲推注封管液 0.81.2ml (q.d) 启 用： 抽出封管液(原液量+1ml)遗弃,堵管防治,1.封管： q.d； 抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃 NS5ml脉冲推注封管液 2.维护： 不用血透导管输液； 3.补救： 尿激酶35万u生理盐水2ml稀释，注入导管保留2030min再抽出。,开机和预充,接通电源打开开关机器自检； 按提示接管路； 冲洗液(NS3000ml+肝素钠6ml)预冲一遍，等待30分钟(如果病情允许)； 三通开关通向冲管液(无肝素)手动预冲1分15秒； 预冲检测； 接病人：血泵40ml/min 80 120 设置参数：置换液=PBP; 90%,预充：8ml/
3、(kg体重)，用全血预充体外循环管路；休克或胶体渗透压低的可用血浆或人工胶体预充管路； 血泵流速：儿童血容量少、导管口径细，血流缓慢，易致滤器和滤壶凝血，以510ml/kg较合适； 超滤率：超滤应持续、缓慢进行，太快可致血压波动。,结束治疗步骤,1.停止肝素30分钟。 2.准备1:1肝素盐水封管液4ml、10ml注射器装满NS、2个肝素帽。 3.将置换液、PBP、脱水调“0”。 4.血泵流速降低“30-60ml/min”。 5.“停止” 快速断开动脉端“恢复” 空气回血；5mlNS脉冲推注血路动脉端 1:1肝素NS封管。 6.“空气”报警断开静脉端“结束治疗”关机； 5mlNS脉冲推注血路静脉
4、端 1:1肝素NS封管。 7.血路体外段无菌纱布包扎固定。,CRRT置换液,成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月） 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者,自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家 政策限制,关于我们现有的配方,CRRT的抗凝,适当的抗凝 为什么？,血滤器的效率 液体与溶质的清除 保证体外循环管路通畅 避免血液流失 抗凝过度出血,抗凝剂的选择,肝素 低分子肝素 生理盐水冲洗 局部抗凝：肝素-鱼精蛋白 枸橼酸 前列环素 阿加曲班,肝素,管路预冲(12500U
5、/L) 负荷量：1000-3000U 维持量：515U/Kg/h 监测 APTT 30-45s or 2 times ACT 180-220s 临床,低分子肝素,管路预冲(12500U/L or 20mg/L) 负荷量：515U/Kg 维持量：10U/Kg/h 监测 Xa因子 临床,滤器TMP影响因素及调整策略,blood in,膜外：废液 膜内：血液,横断面,纤维中空膜,影响因素,滤器膜超滤系数 滤器膜面积 中空纤维内外压力 胶体渗透压 其他,如何处理,及时记录，寻找原因 减少 置换液量，减少脱水量 增加前稀，减少后稀 肝素一次性推注3-5mg/L，或增加维持量 增加血流量 更换滤器,CRR
6、T三级水平管理,一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。,二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。,三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（PAWP）或平均动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。,CRRT液体管理,准确记录出入量，一级管理每8-12小时小结1次，二级管理每2-4小时小结1次，三级管理每1小时小结1次。,CRRT液体管理中医护配合,1. 配方一定要准确 脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变 正确决定出超滤 输入液量 由医生决定 预计脱水量 由医生决定 出量 根据病人实际情况 CRRT出超 由护士执行,4. NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒 5. 置换液温度37-40，应根据病人情况调节 6. 静脉营养液、血制品应以泵后输入 7. 透析液及置换液应分别放置并明确标识 8. 应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量,Thank You！,