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1、我院抗菌药物的应用管理,成都军区昆明总医院药剂科 徐贵丽,实施抗菌药物管理的必要性,1,抗菌药物是人类最伟大的发明之一，挽救了无数生命,1929 Alexander Fleming 发现青霉素，人类进入了抗生素的辉煌时代,The British Journal of Experimental Pathology, 1929, Vol. X, p. 226. ON THE ANTIBACTERIAL ACTION OF CULTURES OF A PENICILLIUM, WITH SPECIAL REFERENCE TO THEIR USE IN THE ISOLATION OF B. INF
2、LUENZAE. ALEXANDER FLEMING, F.R.C.S. From the Laboratories of the Inoculation Department, St. Marys Hospital, London. Received for publication May 10, 1929.,1944年，在诺曼底登陆战中，青霉素首次大量装备盟军部队，成功挽救了大量战伤感染伤员的生命，极大降低了伤员的死亡率；,Thanks to penicillin , He will come home！,感染性疾病卷土重来,抗生素创造的辉煌仅仅持续了40年。导致感染疾病卷土重来的最重要原
3、因是细菌耐药的出现,用于临床时间,产生耐药时间,临床常用抗生素,1952,1960,1964,1981,1985,2000,1956,1961,1966,1987,1987,2002,抗生素进入临床和产生耐药的时间,2013. 7.25,中国特色 药政管理不严 医药市场的不规范运转 不正当的促销 国家的研究能力、原创能力不强 药品以仿制为主，众多的药厂都在生产抗生素-恶性竞争 抗生素利润不断增高 药厂纷纷投产抗生素，医院纷纷购用抗生素，医生大量使用抗生素,我院推进抗菌药合理应用的做法,2,我院出台一系列文件,进行抗菌药物合理应用培训并考核,培训签到,签到表,授课场景,考核场景,所有试卷均存档,
4、抗菌药物相关文件及通知上传至药剂科网站,抗菌药物合理使用巡讲 2012年2月开始，药剂科领导带领临床药师到各临床科室针对点评中发现的技术问题逐一到各临床科室进行授课辅导。,讲课课件存档,会议记录,会诊-出台抗菌药物会诊制度,所有会诊单原始记录存于病历中，会诊后将会诊单拍照并打印存档,惩罚-没有规矩不成方圆（惩罚措施）,点评结果提交机关，机关依据点评结果进行绩效考评,改进医嘱点评,2013年8月以前点评模式 药品 病历,合理自动用药筛查系统,合理用药自动筛查系统功能介绍,合理用药自动筛查系统功能介绍,合理用药自动筛查系统功能介绍,不同的点评方式，不同的点评侧重,近3年抗菌药物管理所取得成效,3,
5、取得成效,成效二：清洁切口抗菌药物使用率,成效三：抗菌药物使用强度,成效四：抗菌药物使用率,成效一：我院药占比显著,取得成效,成效一：我院药占比显著,药品合理用药管理成效显著，药品使用金额和药占比均下降明显。,成效二：清洁切口抗菌药物使用率,卫生部要求：30%,全院清洁手术预防使用率对比,成效三：抗菌药物使用强度,成效四：抗菌药物使用率,综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊抗菌药物处方比例不超过50%。2012年卫生部关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知中，第五项第六条。,自2012年2月达到卫生部要求后，趋于稳定状态，无超标
6、！,全院合理用药数据统计分析,点评实例,点评 选择药物品种不当（一代头孢） 联合用药 超疗程用药,点评 选择药物品种不当（有高危因素，但应使用头孢唑啉） 给药时机不当 疗程不当,点评 无指征用药 超疗程用药 选择药物品种不当：头孢西丁为头霉素类抗菌药物，虽抗菌谱相当于二代头孢，但不能当做二代头孢来作为预防用药，因头孢西丁易诱导细菌产生头孢菌素酶(Ampc酶)而产生耐药。不建议采用头霉素类抗菌药物作为预防用药品种。,签署抗菌药物合理应用承诺书,医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状 根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标,参照各科室一个医疗年度平均值适
7、当调整,合理用药不忘适宜性,思考：我院抗菌药物使用率在2012年中出现回升后趋于稳定的原因是什么？抗菌药物使用率持续下降，才是最合理的使用吗？是否存在“不敢用药”问题？,安全性,适当性,有效性,经济性,“抗菌药物知识合理使用巡讲活动”,合理用药,促进合理用药，保障患者用药充分性！,合理用药，要求我们安全、有效、经济、适当地使用药物，当患者的人数、病种相差不多，而药物使用率持续下降时，那么我们应该更注重适当性。,点评实例,抗菌药物使用情况 头孢硫脒，2g，静滴，2/日（01.24-01.26） 头孢哌酮钠他唑巴坦钠注射剂4.5g，静滴，3/日（01.27-01.28），2/日（01.29-02.
8、06） 抗感染的单日治疗费用,分析 患者高龄，基础情况差，合并糖尿病，近期反复住院（抗菌药物暴露）。初始治疗选用头孢硫脒考虑治疗不足，可考虑三代头孢（或加酶抑制剂复方制剂）、青霉素类加酶抑制剂 此患者从病程中考虑，尚不能排外误吸，所以还应考虑是否合并厌氧菌感染，故可建议使用头霉素类，如头孢西丁,由于治疗不足，患者入院使用三天头孢硫脒后，疗效不佳，后续治疗换用头孢哌酮他唑巴坦 初始治疗不足可能导致患者初始抗感染治疗失败，延误病情 患者老年男性，代谢功能呈生理性下降，因此，头孢哌酮他唑巴坦用量过大，达4.5g 3/日，可能增加不良反应发生率,治疗不足为药品品种选用问题 与药品费用，即药占比无绝对相
9、关性,治疗不足的结果：,良好的用药动机+完善的药学知识,未来的工作方向,4,扩大点评范围,2012年度，我院的抗菌药物工作取得较好成绩，抗菌药物使用也逐步规范，临床医师的抗菌药物使用水平明显提高，不合理病例逐渐减少；自2013年起，在点评抗菌药物的同时，开展了辅助用药点评。 辅助用药店铺模式与抗菌药物点评模式相似，采用多种点评模式。 按药占比点评：逐渐缩小范围，进行点评 合理筛查系统筛查 各科室平均用药费用排名靠前医师,实例-平均床位费，系统筛查，即对A医师病例重点筛查,治疗药物 谷红注射剂，20ml，静滴，1/日(01.04-01.07,01.10-01.14) 曲克芦丁脑蛋白水解物注射剂，
10、10ml，静滴，1/日(12.31-01.09) 小牛血清去蛋白注射液，1600mg，静滴，1/日(01.04-01.05,01.09-01.17) 转化糖电解质注射液，250ml，静滴，1/日(12.25-01.17) 依达拉奉注射剂，30mg，静滴，2/日(12.25-01.02,01.09-01.17) 骨瓜提取物注射剂，100mg，静滴，1/日（12.25-01.05，01.09-01.16） 骨肽注射剂，100mg，静滴，1/日(01.05-01.10) 点评：适应症类似药物重复使用；个别药物用药周期长,实例-药占比,信息系统筛查药占比超标科室,按科室/科室病区进行医师用量排名,针对
11、用量靠前医师进行医嘱点评,某患者费比超标情况（筛查系统截图）,该患者总药费43076.53元，药费比79.97%。其中神经节苷酯、鼠神经生长因子、依达拉奉药费共计24549.5元,治疗药物 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，100mg，静滴，1/日（01.25-02.04） 鼠神经生长因子注射剂，30ug，肌肉注射，时间:12.25-01.03，01.10-01.22，01.26-02.07） 谷红注射剂，20ml，静滴，1/日（01.04-01.07，01.10-01.14，01.18-01.21，02.04-02.07） 依达拉奉注射剂，30mg，静滴，2/日（12.26-12.27，01.02-01.24） 转化糖电解质注射液，250ml，静滴，1/日，（12.27-01.09） 复方氨基酸(15)双肽(2)注射剂，500ml，静滴，1/日（01.09-01.10）,点评 单唾液酸四己糖神经节苷脂与鼠神经生长因子存在联合用药情况，两药适应症类似，重复用药 目前无临床证据显示依达拉奉用于神经损伤的治疗，该药说明书唯一适应症为改善脑梗后遗症,不正之处敬请批评指正！,