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1、糖尿病的心血管病变,一、糖尿病心血管病变概况,脑血管病,冠心病,周围 血管 病,小（微）血管病变,大（中）血管病变,弱 特 异 性 强,（一般管腔直径100微米） (基底膜增厚为主）,其他,（一般管腔直径500微米） （动脉粥样硬化为主）,视网膜病变,肾病变,神经病变,二、糖尿病心血管病变流行概况,5209例随访20年（Framingham study）,男性,女性,主要心血管疾病平均每千人年发病人数,二、糖尿病心血管病变流行概况,视网膜病变36% 糖尿病肾病15% 神经病变约30% 心血管病变46% 外周血管病23% 血脂紊乱62% 高血压36% (Lancet.1998;43),2型糖尿病
2、初诊时合并,不稳定心绞痛33% 急性心肌梗死33% 脑血管意外者34% 支架内再狭窄46% 普查高血压病36% 冠脉造影阳性20% 睡眠呼吸暂停10%,下列情况时合并DMIGT,(国内会议资料荟萃),Diseases of heart Malignant neoplasms Cerebrovascular diseases Chronic respiratory diseases Accidents Diabetes mellitus Influenza and pneumonia Alzheimers disease nephrosis Septicemia,US2000年死亡原因排序,二、
3、糖尿病心血管病变流行概况,Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85,糖尿病主要死亡原因,肾病12.8% 冠心病12.3% 脑血管病变16.4% 日本.坂本.9734例 肾病7.0% 冠心病54.5% 脑血管病11.3% Joslin Clinic 4290例,N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92,二、糖尿病心血管病变流行概况,糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3 糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍 糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35% 糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍,糖尿病
4、患者心血管病变预后差,（Haffner SM et al .Engl J Med .1998）,三、糖尿病心血管病变危险因素,LDL水平增高,高血压,年龄,吸烟,蛋白 糖基化,氧化 应激,PKC 活性增强,高凝 状态,遗传易感性强,一般人群AS高危因素,脂质 三联征,高INS 血症,糖尿病,糖尿病,微量白蛋白尿,餐后代谢紊乱,男性,四、动脉粥样硬化的病理机制,内皮细胞损伤,胶原糖基化 LDL、RTL 高血压 氧化应激 吸烟 感染,血小板聚集及粘附,AS形成,巨嗜细胞吞噬脂质 血管平滑肌细胞移动 局部血栓形成 纤维斑块、钙化,高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应 炎症因子：CRP、SAA 细胞因
5、子：IL、TNF 、 VW 黏附分子：ICAM、VCAM 血小板聚集：各种血管因子、前列腺素,炎症反应与增殖,白细胞 血小板 平滑肌 胰岛素 内皮C,五、糖尿病心血管病变临床特点,糖尿病性冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差 男女性别差异缩小、 心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压 糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）,糖尿病性心脏病,五、糖尿病心血管病变临床特点,人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 病种差异：缺血性远多于
6、出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出 预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆,糖尿病性脑血管病,人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出* 性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性 不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展 预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,糖尿病性周围动脉病变,五、糖尿病心血管病变临床特点,*619例2型糖尿病随访13年里弗金斯糖尿病学(第5版),原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右 肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，
7、糖尿病后10年左右 肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制 单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化 单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期 卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差,糖尿病与高血压,五、糖尿病心血管病变临床特点,六、糖尿病心血管病变的防治,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗 B-Blood pressure：抗高血压治疗 C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖 E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综 合 治 疗,糖尿病的综合治疗,五、糖尿病心血管
8、病变的防治,综合治疗的益处（循证医学资料）,五、糖尿病心血管病变的防治,生活方式干预,纠正不良生活习惯 保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安,五、糖尿病心血管病变的防治,降糖治疗要点,纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c） 降糖治疗是否利于纠正胰岛素抵抗（stage、weight） 降糖治疗是否利于纠正多重危险因素（DBI、TZD） 降糖治疗是否加速心血管疾病进展（hypo、SU、INS） 短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除 合并心血管事件初期持续小剂量胰岛素静脉点滴治疗 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在,五、糖尿病心
9、血管病变的防治,调脂治疗要点,关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C） 强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG） 血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖更密切） 兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合） 危险水平血脂水平（干预极高危人群的“正常血脂”）,LDL2.6mmol/L HDL1.0mmol/L TG 1.5mmol/L TC 4.6mmol/L,靶目标,冠心病,等危症,未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险,调脂治疗目标,调脂药物选择,血脂谱分析 LDL2.6 TG1.7 HDL1.0,LDL ,TG HDL,混合
10、,丙丁酚 树脂 他汀 贝特 烟酸,生活方式干预,五、糖尿病心血管病变的防治,降压治疗要点,强调24小时平稳控制血压 首选ACEI类/ARB类降压药 提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压 单纯收缩压高的可干预性,高血压和糖尿病执行工作组：（2000） （the Hypertension and Diabetes Executive Working Group） 最新推荐的血压控制目标： 130/80mmHg American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,降压达标治疗建议措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血压超过目标15/10mmHg Scr1.8mg/dl,血压超过目标15/10mmHg ,Scr1.8mg/dl,ACEI/噻嗪类利尿剂,ACEI袢利尿剂,仍未达标 （130/80mmHg）,+长效CCB（中小剂量）,仍未达标（130/80mmHg）,基础脉率84次分,基础脉率84次分,+其它CCB类药物,仍未达标 （130/80mmHg）,+加用长效ablocker或转至高血压专科医师,+小剂量阻滞剂,+ab受体阻滞剂,或,