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1、颅内压增高 颅脑损伤 颅内肿瘤,颅内压增高 生理：骨性颅腔之容积是固定不变的，其内三种内容 物，为脑组织；脑脊液；血液。三者的体积与 颅腔之容积相适应而使颅内保持稳定的压力，称颅 内压。 成人：0.7-2.0 Kpa (70-200mmH2O） 1/100 儿童：0.5-1.0 Kpa (50-100mmH2O) 测压方法：侧卧腰椎穿刺 和 脑室穿刺。 颅内压的调节：a.颅内V血加速排到颅外组织。 b.脑脊液分泌量的增减（主要）。 c.颅压高时，脑脊液可被挤入蛛腔。 * 脑脊液总量约占颅腔总体积的10%，此代偿幅度 足以应付正常生理状态下的颅内空间变动。,何为颅内压增高？ 持续2.0Kpa (
2、200mmH2O) 增高原因： 与颅内容物有关，如脑水肿，积水，血流量增加等。 与颅腔空间被占据或缩小有关。如 颅内占位病变-血肿，脓肿，肉芽肿及肿瘤 脑体积增加-脑水肿（损伤，炎症，缺氧，中毒等） 脑脊液代谢失调-交通性或非交通性脑积水 脑血流量或 V 压升高- A-V 畸形，恶性高血压 颅腔小- 狭颅，颅底陷入症 影响颅内压增高的因素： 年龄-小儿，头颅颅缝未闭；老年脑萎缩空间大 病变发展速度- 一旦颅压增高，发展快脑疝，危 象。,病变部位-是否堵住脑脊液的循环路径。 伴脑水肿程度-炎症性容易早期发现。 全身状况。 颅压增高的危害： 1.脑血流量减少正常时 1200 ml/分，进入颅内。
3、脑血流量=平均A压- 颅内压（灌注压）/脑血管阻力 当灌注压40mmHg(70-90mmHg)时，自动调节失效； 当分子约=1时，颅内血流几停，造影剂不显影。 2.脑疝： 颅腔分隔为三个相通的分腔，即 幕上- 左，右大脑半球 幕下- 小脑，脑桥，延髓 概念当颅腔内某一分腔有占位病变时，其压力,邻近分腔，脑组织由高压区移位至低压区，由此产 生的一系列症状，称之。（颅内压分布不均，皆可致） 常见病因：损伤（各种血肿：硬脑膜外，下，脑内） 肿瘤（一侧大脑，颅后窝） 脓肿 寄生虫，肉芽肿 医源性（腰穿释放过多脑脊液致压差大） 处理：降颅压；手术（脑室外引流，脑脊液分流等） 3.脑水肿：影响脑细胞代谢及
4、血流量脑水肿加剧颅 压升高（脑体积增大）。 细胞代谢细胞内，多见由毒素致缺血缺氧。 细胞外间隙，多见损伤，肿瘤。,4.胃肠功能紊乱：颅内压升高下丘脑植物N中枢功能 紊乱呕吐，出血，溃疡，穿孔等。 5.神经性肺水肿：颅压高下丘脑，延髓受压肾上 腺素能神经活性增强R急，痰鸣，泡沫样痰。 6.柯兴反应：急性颅内压升高P慢，Bp升高，脉压差 增大，潮式呼吸Bp下降，P细数R停，心跳停 临床表现： 典型“三主征”胀裂性头疼，（额颞眶部） 喷射性呕吐（与进食无关） 视神经乳头水肿。 诊断：三主征+辅助 腰穿（测压+常规，谨慎脑疝）； X-Ray；脑血管造影；CT；MRI等。,颅脑损伤 平时，发生率仅次四肢
5、占第二位；战时占1/6 特点：头皮损伤出血多病情不重，伤口愈合快。 颅脑损伤病情变化快急剧恶化，可致救治被动 分类：按组织层次头皮；颅骨骨折；颅内（脑损伤）； 按脑组织外露否开放性（头皮颅骨硬脑膜） 闭合性（至少有一层未破损） 按脑组织直接受伤与否原发性（脑震荡脑水肿） 继发性（颅内血，水肿） 病因：直接损伤击伤（加速性）；对冲伤（减速性） 间接损伤 外力沿脊柱传导。 分级：意识障碍嗜睡，昏睡，浅昏，昏迷，深昏迷。 Glasgow昏迷评分法分轻，中，重，特重级。,正常-自发睁眼4 ，回答正确5 ，按分咐动作6=15分 最差-不睁眼1 ，不语1 ，无反应1 =3分 头皮损伤 1挫伤和血肿 ：（钝
6、性暴力撞击） 轻- 疼，肿胀，皮下青紫或瘀血。 重- 血肿（皮下，帽状腱膜下，骨膜下） 治疗轻症 冷敷(24h后热敷） 大血肿 加压包扎，抽吸，切开引流。 2裂伤，缺损： （刺，砍，重度撞伤） 深（唇形）浅（线形）以帽状腱膜破裂与否为界。 治疗控制出血，清创，止血，缝和（48h内），TAT 抗生素；有缺损者行转移皮瓣修补。,3.撕脱伤：（多为长发卷入机器而致） 头皮连同帽状腱膜一起大块或全部撕掉出血多，休克 处理 包扎止血，清创后视情况而行复位缝和；原 位植皮；颅骨外板植皮等。 颅骨骨折（较薄处易骨折，如颞骨，颅底，额骨眶部） 颅顶 -线形 一般不予处理，需警惕颅内血肿。 -凹陷性 下陷1cm
7、，压迫N功能区及血肿，粉 碎骨折等，皆须行手术探查。 颅底 -多合并脑脊液漏 （鼻耳孔流脑脊液，禁堵） 一个月不闭，考虑手术修补硬脑膜。 脑损伤 1脑震荡： 为闭合性脑损伤中较轻者。,临床特点- 伤后短暂的昏迷（30 以内） 醒后逆行性健忘（头疼晕，恶吐，倦燥等） 无阳性体征及脑脊液异常。 治疗-卧床1-2W；对症给药；心理治疗（勿称后遗症） 注意-严密监护合并颅内血肿，脑挫伤（剧烈头疼呕吐 者及神志，P，Bp的变化）。 2脑挫裂伤：指脑组织实质性损伤。 轻- 皮质点状出血，V 瘀血。 重- 断裂出血，水肿，N细胞坏死。 临床-（1）意识障碍：伤后立即昏迷30，深浅与伤 度成正比，可数h，数d
8、，数M；脑干持续 深昏迷。,（）生命体征：重症库兴反应(颅内压增高典型反 应)，Bp升高有诊断意义；丘脑下部中枢高热 （3）局灶体征：中央前回附近对侧肢体抽，瘫。 脑干深昏迷，去脑强直，瞳散等非功能区（ 哑区）无局灶体征。 （4）脑膜刺激征：出血刺激脑膜剧头疼，颈项强直， 克尼格氏征（+） （5）神经-精神症状：双额叶对冲伤定向力（时间场 所）障碍，近记忆力减，失认，失算。 诊断- 症状；脑脊液（血细胞，压力升）；CT（高低 密度杂影）；脑血管造影（痉挛，牵直，移位） 治疗- 以保守治疗为主。,轻中度：静息，24-48h内定时监测；不能进食者宜补液 对症治疗（放脑脊液，镇静，脱水，激素） 重度
9、: 保持呼吸道通畅；及时排除或发现颅内血肿；控 制入量，用脱水剂；冬眠低温；激素；能量合剂； 促苏醒剂。 * 当有广泛坏死，颅内压升高时，宜手术开颅减压， 清除或去骨瓣减压。 3颅内血肿：为颅脑损伤的继发性损伤，占10%。 分类: 按部位硬脑膜外 按时间特急性（伤后3h） 硬脑膜下 急性（伤后3d） 脑 内 亚急性（3d-3w） 慢性（3w以上）,临床与诊断 硬脑膜外-占1/3，位颅骨内壁与硬脑膜之间，多伴骨折 （1）颅压升高 （2）有中间清醒期（昏迷清醒再昏迷） （3）对侧迟发偏瘫，失语。 （4）血肿侧瞳孔散大，光反应消减，脑疝形成。 硬脑膜下-常见，位于脑表面与硬脑膜之间，有急，亚 急，慢
10、性之分。 （1）与脑挫裂伤并存。 （2）昏迷进行性加深，中间清醒期不明显。 （3）发展快单，双侧瞳孔散大。 （4）颅内压升高；腰穿血性脑脊液。,治疗：尽早手术清除血肿，解除脑受压。 定位钻孔的重要性 双瞳散大先用脱水剂 一侧同缩小对侧钻孔 头枕部伤对冲点钻孔（额 颞部） 颅骨骨折骨折线处附近钻孔 附：开放性颅脑损伤 感染，休克，清创,颅内及椎管内肿瘤 颅内肿瘤 原发-来源于各组织和部位，占全身2-7% MF ，60岁者较少。 继发由其它脏器组织转移而至。 肿瘤生长（发展）的方式有三： 扩张性-界限清楚，主要为压迫症状。 浸润性-浸润，破坏邻近组织，主为破坏性症状 多灶性多处同时或先后生出，主为
11、多灶性症状 起病方式有三： 神经功能障碍（慢） 反复发作抽搐（反复） 突发脑疝或卒中，见于肿瘤出血，坏死等（急）,症状： 两大类 颅内压升高的症状 局灶性症状 全身或局部癫痫发作；多见脑半球处。 意识障碍；如嗜睡等。 运动功能障碍；进行性加重，瘫或亢进 感觉障碍；进行性，深感觉，辨别觉等 脑神经功能障碍；减退与消失 小脑症状；行动不稳，共济失调等。 诊断： 临床资料 辅助检查- X-Ray，B-us，CT，MRI，血管造影 治疗： 以切除为首要措施（全切或部分切），如放射， r-刀，（钴60，直线加速器，高能X线），化疗等。,分述： 最常见者-神经胶质瘤，占全部的45%，依细胞分化分为 五种，
12、恶性度不同，予后各异。 共同点：切除后复发机率大，应继续放，化疗，以延 迟其复发的时间。 第二位者-脑膜瘤，占全部的20%，良性（有包膜，不浸 润，易切除），病程长，FM，30-50岁为发病高峰。 肉瘤为恶性，发病少。 第三位者-各占全部颅内肿瘤的10% 垂体腺瘤 ：良性，与内分泌腺的分泌有关，如催乳 素，生长素，促肾上腺皮质素。 听神经鞘瘤：良性，生长于第八对脑神经，损害。 少见肿瘤-颅咽管瘤（先天）；血管网状细胞瘤；,椎管内肿瘤 与颅内肿瘤发病为1：10，多为良性； T（胸段）占50%，C 25%，L.S（马尾）25%。 包括- 硬脊膜外肿瘤 硬脊膜下脊髓外肿瘤 脊髓内肿瘤 临床- 三个阶
13、段 N根刺激期 脊髓受压期 脊髓瘫痪期 诊断- 腰穿，X-Ray（正侧位），脊髓造影，CT等 治疗 尽量手术切除，C段慎重。 脑卒中的外科治疗 卒中：指急性脑血管意外，包括出血性和缺血性两种。,出血性脑卒中占全部的20-30%，为50岁以上高血压A 硬化者，MF，临床分为 I II III 级；以CT诊断并区别 于缺血性者。 治疗- 以手术清除血肿，制止出血为主；III级危重者， 宜注入尿激酶，埋入硅胶管等。 缺血性脑卒中 为脑A血栓形成，脑梗塞（主要供血A 狭窄或闭塞造成缺血，坏死），约占全部的60-70%。表现 为短暂缺血发作；可逆性缺血性神经功能障碍及完全性卒 中。CT可明确诊断。 治疗- 非手术疗法（综合），可分为轻，中，重三级。 手术疗法（3W后，行颈A内膜血栓剥脱术；颈部A 旁路手术；颅内，外A吻合术),