快速性心律失常急诊药物治疗 课件 20170209.ppt

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1、快速性心律失常急诊药物治疗,江苏省中医院 陈凯,几乎所有医师都会遇到的问题 考验临床医师的快速诊断治疗的综合能力,需要急诊处理的快速性心律失常,严重的窦性心动过速 阵发性室上速（房室结折返和房室折返） 房速、房扑或房颤伴快速心室率 宽QRS心动过速,处理原则,要做到三知，即知病人（情）、知病因和知方法（治疗方法） 伴明显血流动力学障碍（低血压、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥或神志模糊）的心律失常原则上应选用电复律治疗 病人年龄越大，心率越快，越需要尽快治疗,静脉使用抗心律失常药应在医师指导下进行，既要观察疗效，又要及时发现药物毒、副作用，一旦转复为窦性心律，即应终止给药 静脉用药往往受到医院条件限

2、制 恢复窦性心律后应再次复查体表心电图，并评估进一步诊断治疗方案 对反复发作的快速性心动过速，人工起搏结合药物治疗常可奏效,每一个心律失常都应回答以下问题,是哪一种心律失常？ 有无血流动力学障碍？ 意识不清？ 低血压？休克？,是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ 电解质紊乱？低血钾？ 血气和酸碱平衡紊乱？ 医源性因素？（致心律失常的药物，中药 致长QT的因素等）,严重窦性心动过速,临床意义,生理状态：可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。 病理状态：发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物

3、亦可引起窦性心动过速 。,处理原则,急诊治疗主要是寻找导致窦速的病因和原因，针对病因和去除诱发因素，如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进等。 必要时使用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫卓）可用于减慢心率。,阵发性室上速,处理原则,伴严重血流动力学障碍者应首选用体外同步电复律 无器质性心脏病，血流动力学稳定者可迷走神经刺激或选 用药物治疗 迷走神经刺激：颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，先行右侧，每次510秒，切莫双侧同时按摩）、Valsalva动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作）、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法可使心动过速终止，但停止刺激后，有时又恢复原来心率。,药物治疗

4、,腺苷或ATP（在体内分解为腺苷），可阻滞房室结传导而终止折返活动。起效快（20秒），疗效高，但注药后可有一过性潮红、胸闷、房室传导阻滞，但因半衰期极短，故副作用持续时间亦很短。ATP首剂为10mg快速从近心端的大静脉推注，无效者2分钟后可给20mg再注射一次 注意事项： II度以上房室传导阻滞、病窦综合征 对腺苷过敏者、支气管哮喘禁用,维拉帕米（异搏定）：如腺苷无效可改静注维拉帕米（首次5mg，或0.0750.15mg/Kg，无效时隔10分钟再注射5mg）或地尔硫卓（首剂10mg 0.250.35mg/kg）。 注意事项：用葡萄糖或生理盐水稀释后缓慢注射，5-10分钟，副作用：低血压、心动过

5、缓、房室传导阻滞、心脏停搏等。 禁忌症：重度充血性心力衰竭、严重低血压或心源性休克、心房扑动或心颤动病人合并有房室旁路。,普罗帕酮（心律平）： 首剂70mg(1.01.5mg/kg)10ml注射用水稀释后静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg 注意事项：眩晕、味觉障碍；视力模糊；胃肠道不适；可能加重支气管痉挛；窦房抑制、房室阻滞、加重心力衰竭 禁忌症：窦房结功能障碍、窦房传导阻滞、II或III度房室传导阻滞、严重肝肾功能不良、严重心力衰竭,洋地黄与B受体阻滞剂：静注洋地黄（如毛花苷C 0.40.8mg静注，以后每24小时0.20.4mg，24小时总量在1.

6、6mg以内）可终止发作。目前洋地黄已较少应用，但对伴有心功能不全患者仍作首选。 受体阻滞剂也能有效终止心动过速，但应避免用于失代偿的心力衰竭、支气管哮喘患者。并以选用短效受体阻滞剂如艾司洛尔50200g/（kgmin）较为合适。 注意事项：伴有显性预激和反复发作房颤史者不宜用西地兰以防洋地黄类药缩短旁路前传不应期，加速旁路前传、增快心室率，而促发室颤,其他药物：合并低血压者可应用升压药物（如去氧肾上腺素、多巴胺或间羟胺），通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。,常用药物使用方法,特殊情况处理,伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的药物如腺苷和普

7、罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓） 病窦综合征合并PSVT，首先应插入临时性心室起搏电极，再静脉使用药物，以策安全 孕妇合并PSVT，选用刺激迷走神经方法或电复律心房调搏终止PSVT；药物首选腺苷。,男性 35岁 发作性心慌6小时 腺苷 普罗帕酮无效,阵发性室上速的根治治疗,射频导管消融治疗AVNRT和AVRT是安全、有效、合理的治疗方法 其成功率95，房室传导阻滞的发生率0.2，复发率5,房速、房扑房颤伴快速心室率,典型房扑心电图,房扑伴旁道前传,房速、房扑房颤伴快速心室率,病情评估：血流动力学是否稳定 心功能情况 是否伴有预激综合征旁道前传 房扑、房颤持续是否超过48小时 治疗原则

8、：转复为窦性心律 减慢心室率 抗凝治疗,处理原则,房扑、房颤伴快速心室率者发生严重血流动力学障碍者；不论持续时间长短均应首选低能量（50J75J）同步电复律（成功率95%） 对房室呈1 : 1传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）的快速心室率AFL，应即刻使用直流电同步转复，否则易蜕变为室颤,控制心室率,洋地黄类 :西地兰 受体阻滞剂 ：艾司洛尔 钙拮抗剂：维拉帕米（异搏定）地尔硫卓（合心爽）,转复为窦性心律,IA药物：奎尼丁 IC类药物：普罗帕酮 III类药物：胺碘酮 应用转发药物前要评估栓塞风险,预激伴房扑、房颤,伴严重血流动力学障碍即可同步电复律。 血流动力学稳定可考虑药物治疗：普鲁卡

9、因胺或普罗帕酮 胺碘酮。 禁用的药物：洋地黄、受体阻滞剂、钙拮抗剂（维拉帕米、合心爽）利多卡因。,抗凝目标：INR 2.0-3.0 华法林始用剂量2.53 mg/d，2-4 d 起效，5-7 d 达治疗高峰 在开始治疗时应隔天监测INR ，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1-2周。稳定后，每月复查1-2次 华法林剂量根据INR调整， 如果INR 低于1.5， 则增加华法林的剂量，如高于3.0, 则减少华法林的剂量 华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625 mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR,抗凝治疗：华法林,宽QRS心动过速急诊处理,宽ORS心动过速处理原则,所有诊断

10、不明的宽QRS波规则性心动过速均应按室速处理 诊断不明的宽QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果 器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律,不伴血液动力学障碍（清醒，无低血压，无心功能不全，无心绞痛，末梢循环良好）可尝试 胺碘酮 利多卡因 普罗帕酮（心律平）,胺碘酮药理作用,胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用 静脉注射胺碘酮显示，、类的药理作用较快，类药理起效时间较长。,适应症,胺碘酮的电生理作用： 抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房，房室结和房室旁路传导， 延

11、长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。 适应症： 房颤和室颤 房性心动过速（房速）和室速,适应症,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未明确的宽QRS心动过速治疗中作为首选，特别是合并严重心功能不全或缺血者。 用于转复房颤及维持窦性心律。,具体用法,室颤或无脉室速的抢救： 在心肺复苏中，如23次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤 如仍无效可于1015min后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前 在初始6h以内以1mg/min速

12、度给药；随后18h以0.5mg/min速度给药；第一个24h内用药总量（包括静脉首次注射、追加用量及维持用药）一般控制在2.02.2g以内。第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。,在持续性室速中的应用,负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg2000mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,在房颤中应用,转复房颤： 57mg/kg静脉注射306

13、0min，然后以1.21.8g/d 持续静脉滴注或分次口服，直至总量达10g。 减慢房颤心室率：用法同转复房颤。,注意事项,副作用： 低血压、心动过缓、肝功能异常、静脉炎 预防措施： 减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物可以预防，必要时采用临时性起搏 少数患者可出现明显的肝功能异常，需要停药并给予保肝治疗。 静脉推注可诱发静脉炎，因此应选用大静脉，稀释后缓慢注射。,观察指标,静脉使用胺碘酮时，应注意观察疗效和可能出现的副作用，并做好详细的使用记录。 包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量（从使用胺碘酮第一天开始累加的剂量）。 血压、心率、心电图的重要指标（PR、QR

14、S、QT、QTc间期等）以及一些重要的病情和实验室检查资料。 定期进行各种化验室检查，特别注意复查肝功能。,特殊类型室性心动过速,尖端扭转型室速的特点： 1 多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅 与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名， 2 发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每310个心搏围绕基 线不断扭转其主波的正负方向， 3 常有R on T 型室早诱发，每次发作持续数秒到数十秒而自 行终止，但极易复发或转为心室颤动， 4 有明显的Q-T间期延长，T波宽大有切迹，U 波振幅增大。,先天性长Q -T间期综合征 严重的房室传导阻滞，逸搏心律伴有巨大的T波

15、低钾、低镁伴有异常的T波及u波； 4 某些药物(例如奎尼丁、胺碘酮等)所致,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： 有诱发因素,获得性长QT的危险因素：疾病,心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇 代谢性：电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症）， 其他疾病：颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,药物造成的长QT,药物造成的长QT,获得性长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切

16、可引起QT药物：病史，医嘱穷追不舍 静脉补镁：若已造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴 静脉补钾，最好补到4.5-5.0mmol/L,获得性长QT引起尖端扭转性室速的处理,心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,总结,是否危及生命 是否影响血液动力学 合并疾病：心衰，肾功不全，电解质紊乱等 拟采用的药物对基础疾病有何不利影响 抗心律失常药物合用的问题 抗心律失常药物与其他药物的相互作用,抗心律失常药物的应用现状,抗心律失

17、常药物分类（Vaughan Williams),类药物：阻滞快钠通道，减慢心肌传导，有效终止钠通道依赖的折返。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，需慎用。 a: 延长QT间期；奎尼丁 b: 缩短QT间期；利多卡因 c：QT间期不变；心律平 易诱发致命性心律失常（室颤、室速）,抗心律失常药物分类（Vaughan Williams),类药物：受体阻滞剂，降低起博电流，抑制自律性，减慢房室结的传导。 阻滞1：美多心安 阻滞1 2： 心得安,抗心律失常药物分类（Vaughan Williams),类药物：钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程、复极时间、有效不应期，终止各种微折返，有效防颤、

18、抗颤。 胺碘酮：多通道阻滞，延长QT间期，目前较好的抗心律失常药物，不足之处是心外副作用较多。,抗心律失常药物分类（Vaughan Williams),类药物：钙通道阻滞剂，阻滞钙通道介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导；负性肌力作用较强。 异搏定：心功能不全时不宜使用,抗心律失常药物的应用情况,类抗心律失常药物的应用正日趋减少 -阻滞剂已成为治疗的基石 类抗心律失常药物胺碘酮异军突起 IV类药物有特殊疗效 同是“一类”的药物，临床试验的结果截然不同，应因病因人而异,Ia奎尼丁,主要用于房颤与心房扑动(房扑)的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。因其不良反应，且有报道本药在

19、维持窦律时死亡率增加，近年已少用。,Ia 普鲁卡因胺,电生理效应与奎尼丁相似 口服作用时间短，有活性代谢产物，不良反应较多，特别是可引起红斑狼疮样综合征 目前仅推荐用其静脉制剂 抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常（a） 控制快速房颤的室率（b） 未明确诊断的宽QRS心动过速,Ib 利多卡因,可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（b） 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）,Ib 利多卡因,半衰期为8min，清除半衰期1.5-2h,最终在肝

20、脏代谢。因此，开始静脉用药时如不给负荷量,将需20-60min才能达到治疗浓度。 血流动力学耐受性较好，利多卡因仅微弱减慢希-浦系统的传导,Ib 利多卡因,负荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min静推， 5-10min重复 维持量：1-2mg/min 1h内最大剂量不超过200-300mg（4.5mg/kg）连续应用24-48h后半衰期延长，减低维持量 70岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半,Ib 利多卡因,毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。,Ib 盐酸美西律,药效学与利多卡因相似 口服吸收完全，T1/2 10-12

21、小时，口服作用 时间持续8小时 胃肠道反应最常见，其次为头晕、震颤 目前应用呈下降趋势， 应避免用长期用于无症状的室性早搏 在危及生命的心律失常中有10%使其恶化,Ic 普罗帕酮,注意事项 使心电图PR、QRS时限延长，应监测心电图 血药浓度与剂量不成比例增高，加量时要小心 注意血压、心功能变化 使用现状 多用于无器质心脏病或心功能较好的患者 静脉较广泛用于室上速的终止 用于房颤的终止和维持治疗 不主张用于有器质性心脏病的室性心律失常 尚无大规模临床试验证实其对预后的影响,Ic 普罗帕酮,静脉推荐起始剂量： 12mgkg ，以10mg/min静推 单次通常70mg、最大剂量不超过210mg 口

22、服剂量： 150mg Tid 或 Q8h 3-4d后无效剂量可到200mg，最大200mg Q6h QRS波增宽者慎用，最大剂量150mg tid,受体阻滞剂应用现状,主要用于冠心病、高血压的治疗 在器质性心脏病中，主要用于改善预后，可以减少死亡率，减少猝死 在恶性心律失常中，可配合其它抗心律失常药使用 可用于非器质性心脏病的良性心律失常，有利改善症状, 胺碘酮,CAST试验后，本药应用逐渐增多 对心功能抑制小，可用于心衰病人 危重心律失常病人主张早用，量要用足 非器质性心脏病的心律失常一般不宜应用, 胺碘酮,静脉胺碘酮的适应症： 除颤后的室颤/室速（b） 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未

23、明确诊断的宽QRS心动过速（b） 控制快速房颤、房扑、房速的室率（b） 特别适用于有心功能受损的病人, 胺碘酮,静脉胺碘酮 促心律失常作用少 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用 室颤抢救时可给300mg静注 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓,口服胺碘酮： 房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律) 结性心律失常 室性心律失常(治疗威胁生命的室性期前收缩及室速，预防室速及室颤) 伴-P-的心律失常, 胺碘酮, 胺碘酮,在下列适应征中首选胺碘酮： 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者) 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦律的维持,IV 维拉帕米,静脉用于终止室上性心动过速和某些特殊类型的室速 可用于减慢房颤的心室率 口服目前应用较少，缓释制剂用于高血压的治疗,IV 地尔硫卓,静脉用于终止室上性心动过速和控制房颤的心室率 静注负荷量15-25mg(0.25mg/kg)，随后5-15mg/h静滴。如首剂负荷量心室率控制不满意，15min内再给负荷量 口服用于治疗冠心病，高血压,谢谢！,