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1、心理卫生讲座三 王欢 精神科主任医师 13386879849 讲座著作权归作者所有,神经症总论（一）,一、神经症概念的发展史 17世纪中期18世纪末：神经症作为一类疾病术语的确立 1769年，苏格兰医生William Cullen（1710-1790）提出。神经症是指“没有发热和没有局部病变的感觉和运动的病”，是“神经系统的一般性疾病”。包括： 昏迷病：卒中、瘫痪、各种意识丧失状态。 动力减退病：晕厥、消化不良、疑病症等。 痉挛病：手足搐搦、癫痫、心悸、支气管哮喘、百日咳、腹泻、糖尿病、狂犬病、歇斯底里等。 精神失常病：心神丧失、忧郁病、躁狂病、昏睡病等。 Cullen的功绩：提出神经症的概念
2、，在理论上把神经症明确地区别于神经系统以外器官的疾病。,神经症总论（二）,约19世纪期间：神经症被逐渐公认为没有神经病理形态学改变的一类神经功能障碍并提出神经症发病的心因观 1859，Paul Briquet描述了Briquet 综合征, 神经症现代心因观的先驱 Jean-Martin Charcot及其三个学生Joseph Babinski, Pierre Janet, Sigmond Freud的研究 1894年，德国人Robert Sommer首次将“心因性”引入精神病学 19世纪后期20世纪中期：神经症的心理学化时期 20世纪后半叶：现代神经症概念的确立,神经症总论（三）,二、神经症描
3、述性定义 本症为一组精神障碍，主要表现为焦虑、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状。本障碍有一定人格基础和起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，并与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。,神经症总论（四）,三、神经症的共同特点 起病常与精神应激有关，并以患者人格特征为其发病的基础。 没有任何可以证实的脑器质性病变或躯体疾病作前提。 患者对疾病保持相当的自知力，能主动要求治疗。 临床主要表现为焦虑、恐惧、强迫症状、疑病症状或神经衰弱症状等。 人格保持完整，社会现实检验能力未受损害。,神经症总论（五）,四、神经症
4、的分类 （CCMD-3） 4 癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症 42 神经症F40-49 42.1 恐惧症（恐怖症）F40恐惧焦虑障碍 42.2 焦虑症F41其它焦虑症 42.3 强迫症F42强迫性障碍 42.4 躯体形式障碍F45 42.5 神经衰弱F48.0 42.9 其它或待分类的神经症或躯体形式障碍 F45.8其它躯体形式障碍；F48其它神经症性障碍,神经症总论（六）,五、神经症的流行病学 国外资料: 国外统计（按ICD-9）患病率约为5% 占一般通科医师门诊病例的63.2%（M. Shephered） 终生患病率约为精神病的1015倍 国内资料： 患病率22.21（1982），女
5、性（39.93 ）明显高于男性（4.71 ），农村高于城市。35.18（1991，北京市）。 神经症占县医院门诊病人的9.5%（向孟泽，1982），占心理咨询门诊的59.2%（赵耕源，1986）。,神经症总论（七）,六、病因及发病机制 病因 心理因素人格特点 社会因素生活事件 生物学因素遗传因素、神经生化、疾病（脑、躯体）因素、生理周期（青春期、更年期、孕产期） 发病机制 心理学假说：精神动力学派、行为学派、认知心理学观点、人本主义学派。 神经生化机制：5HT功能、NE功能。,神经症总论（八）,七、诊断 症状标准：至少有下列 1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病
6、症状；神经衰弱症状 严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 病程标准：符合症状标准至少已 3个月，惊恐障碍另有规定。 排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如分裂症、偏执性精神病，及情感性精神障碍等。,神经症总论（九）,八、神经症的治疗 治疗原则：心理治疗为主，生物学治疗为辅。 心理治疗 支持性心理治疗 特殊心理治疗 生物学治疗 药物治疗：抗焦虑药物、抗抑郁药物、中药等 劳动体育锻炼 针灸,神经症各论恐惧症（一）,一、描述性定义 恐惧症（Phobia）即恐惧性神经症（Phobic neurosis），是以对某种特定的事物、境
7、遇或与人交往时而怀有强烈的恐惧为主要临床相，且患者极力回避所害怕的事物或境遇，来解除焦虑、恐惧情绪为特征的一组神经症。 二、特征 对某种场合产生恐怖,明知不对，又无法控制，伴明显的焦虑不安。 一定有回避行为，越是回避说明病情越重。 因为回避而影响日常生活、工作和学习。,神经症各论恐惧症（二）,三、流行病学资料 患病率：国外统计男女终生患病率分别为11.1%和15.5%，我国为0.59。 性别比：女男 发病年龄：多在20岁左右 常见类型：广场恐怖症（60%） 四、病因和发病机制 心理社会因素：童年的经历，生活事件、人格因素害羞、被动、依赖、焦虑）等。学习理论。 生物学因素：遗传因素：双生子同病率
8、，MZ（24%）DZ（15%）（Kendler,et al.1992）。5HT和NE系统（尚无定论）,神经症各论恐惧症（三）,五、临床表现 单纯性恐惧症（simple phobia）：常见类型。幼年起病，持续到成年。对特定事物的恐怖（如：小动物、黑暗、高处、刀剪、尖锐物体等）。包括动物恐怖和特异环境恐怖。 广场恐惧症（agoraphobia）：可发生于任何年龄。女性多见。主要对特定的环境（如：公共场所、公共汽车站、火车站、商场等人多的环境）发生恐怖。聚会恐怖。 社交恐惧症（social phobia）：指在社交场所感到害羞、局促不安、笨拙、迟钝等。赤面恐怖、对视恐怖。,神经症各论恐惧症（四）,
9、六、诊断和鉴别诊断 诊断要点： 对某种特定的事物、境遇或与人交往时而怀有强烈的恐惧，恐怖程度与实际危险不相称。 伴有植物神经症状。 患者极力回避所害怕的事物或境遇，来解除焦虑、恐惧情绪。 自知力完整。 防碍工作、学习、生活和社交；或因无法摆脱的精神痛苦而主动就医。 病程持续3个月以上。 除外其他疾病。 鉴别诊断：焦虑症、强迫症、精神分裂症 。,神经症各论恐惧症（五）,七、治疗 心理治疗 药物治疗 八、病程和预后 病程：大多起病缓慢，也可以急起。病程可持续数年。 预后：急性起病者预后良好。,神经症各论焦虑症（一）,一、描述性定义 焦虑症，又称焦虑性神经症（Anxiety Neurosis）系以发
10、作性或持续性的焦虑、紧张、惊恐不安为主要特征的神经症性障碍，并伴有植物神经症状和运动性不安等症状。 二、流行病学资料 患病率：英、美国家一般居民的患病率为5%，我国为1.48。在心血管门诊患者中约占10%。 性别比：女:男2:1 发病年龄：多在2040岁之间 常见类型：广泛性焦虑症（57%）,神经症各论焦虑症（二）,三、病因和发病机制 心理社会因素：部分由于心理社会因素，部分无明确的因素。部分病人病前易于紧张、恐惧、警觉性高等。精神动力学派：过度的内心冲突对自我威胁的结果。 生物学因素： 遗传因素：患者一级亲属的患病率达1525%；同病率：MZ50%，DZ15%（GAD）；MZ 80 90%，
11、DZ 10 15%（PD）。 神经生化因素：大脑额叶及边缘系统的NE能系统、GABA能系统、5HT系统与此症的发病有关（假说）。,神经症各论焦虑症（三）,四、临床表现 广泛性焦虑症（Generalized Anxiety Disorder，GAD），又称慢性焦虑症。 与处境不相称的痛苦焦虑体验。 精神运动性不安。 伴有躯体不适感的植物神经功能障碍。 其它：睡眠障碍，警觉性增高。 惊恐障碍（Panic Disorder，PD）又称急性焦虑症。 急性发病，10分钟达到高峰，一般发作不超过1小时。 极度焦虑、恐惧伴随运动不安和植物神经亢进症状。 发作持续几分钟或几小时，可自行终止。,神经症各论焦虑症
12、（四）,五、诊断与鉴别诊断 诊断要点 临床症状特点： GAD：焦虑+植物神经症状+运动不安 PD：极度焦虑+运动不安 病程：GAD：三个月；PD：3次/月或持续1月。 排除标准 鉴别诊断 躯体疾病：冠心病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜铬细胞瘤等。 精神疾病：其它神经症、抑郁症、精神分裂症。,神经症各论焦虑症（五）,六、治疗 心理治疗：行为疗法（放松训练等） 药物治疗： 七、病程和预后 1/3的病人病程在0.52年，2/3的病人2年。 多数预后较好，少数预后欠佳。女性、年轻、病程短，病前性格良好预后好，反之预后差。,神经症各论强迫症（一）,一、描述性定义 强迫性神经症（Obsessive-compuls
13、ive Neurosis）又称强迫性障碍（Obsessive-Compulsive Disorder, OCD），是一种以反复出现强迫症状，包括强迫观念和强迫动作为主要特征的一组神经症。 二、强迫症状的特点 患者在意识领域中明知这些强迫症状是没有现实意义、是不必要的，但患者用主观意愿加以控制，无法摆脱。 患者为此而感到焦虑和痛苦。 患者对这些症状有自知力，求治心切。,神经症各论强迫症（二）,三、流行病学资料 患病率：国外统计终生患病率大约为22.4%，年患病率为0.7%；我国为0.3。 性别比：女男。 发病年龄：青春期或青春期前后，成人患者1/3 1/2发病于15岁左右。 职业类型：脑力劳动者
14、多。 四、病因和发病机制 心理社会因素：生活事件诱发因素；人格特质胆小怕事、优柔寡断、严肃、刻板、循规蹈矩、十全十美等等。 生物学因素：遗传因素：一级亲属的患病率37%。与抑郁症的关系有相似之处。5HT系统和神经内分泌功能（尚无定论）。,神经症各论强迫症（三）,五、临床表现 强迫观念(obsessions) 强迫怀疑(obsessive doubt) 强迫性回忆(obsessive reminiscences) 强迫性穷思极虑(obsessive ruminations) 强迫性对立思维(obsessive contradictory ideas) 强迫性情绪（obsessive emotio
15、n）恐惧 强迫意向(obsessive intentions) 强迫动作(compulsions)： 强迫性洗涤(obsessive washing) 强迫计数(obsessive counts) 强迫性仪式动作(obsessive rituals) 强迫性缓慢（obsessive slowness）,神经症各论强迫症（四）,六、诊断和鉴别诊断 诊断要点： 符合神经症的诊断标准； 起病可能有一定的心理社会因素； 有典型的强迫症状，内容不荒谬离奇； 伴有明显的焦虑不安和抑郁情绪； 自知力完整，求治迫切； 多数患者具有强迫性人格。 鉴别诊断： 焦虑症、恐惧症 抑郁症 精神分裂症 脑器质性疾病,神经
16、症各论强迫症（五）,七、治疗 心理治疗：行为疗法系统脱敏疗法、思维阻断疗法（thought stopping therapy）等。 药物治疗：TCAs、SSRIs。 八、病程和预后 病程：多迁延，可达几年或十几年，呈波动性。 预后：部分病人可自发缓解，多数预后较差。如急性起病，诱因明显，病前无强迫性性格者预后较佳；发病年龄较早，起病缓慢，病程长，治疗困难。,神经症各论躯体形式障碍（一）,一、描述性定义 是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或
17、其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。,神经症各论躯体形式障碍（二）,二、病因和发病机制 心理社会因素生活事件：缺乏安全感、躯体疾病后。 医源性影响：误诊、反复检查、言行不当等。 素质因素人格基础：敏感多疑、主观、固执、谨小慎微、对自身身体过分关注、十全十美等。 精神分析认为：疑病症的表现是对他人的攻击或敌意，通过压抑和置换被转换成自己的内在主诉。,神经症各论躯体形式障碍（三）,三、临床表现 躯体化障碍F45.0：是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。 症状
18、可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。 常为慢性波动性病程（2年以上），常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。 女性远多于男性，多在成年早期发病。,神经症各论躯体形式障碍（四）,三、临床表现 未分化躯体形式障碍F45.1 躯体症状的主诉具有多样性、变异性的特点，但构成躯体化障碍的典型性不够，应考虑本诊断。 除病程短于 2年外，符合躯体化障碍的其余标准。,神经症各论躯体形式障碍（五）,三、临床表现 疑病症F45.2疑病障
19、碍：是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因此这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，但不能解释所诉症状的性质，程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同），常为慢性波动性病程。,神经症各论躯体形式障碍（六）,三、临床表现 躯体形式自主神经紊乱F45.3：是一种主要受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合征。 病人在自主神经兴奋症状（如心悸、出汗、脸红、震颤）基础
20、上，又发生了非特异的，但更有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显的自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。,神经症各论躯体形式障碍（七）,四、诊断 症状标准： 符合神经症的诊断标准； 以躯体症状为主，至少有下列 1项： 对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称)，但不是妄想； 对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想； 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。
21、严重标准：社会功能受损。 病程标准：符合症状标准至少已 3个月。 排除标准：排除其它神经症性障碍（如疑病症、焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、分裂症、偏执性精神病。,神经症各论躯体形式障碍（八）,六、治疗 心理治疗： 药物治疗：对症处理 七、病程和预后 病程：病程可长可短，短者几天到数月，长者可达2年以上，而且以慢性迁延者居多。 预后：通常起病急，诱因明显，及时治疗，无性格缺陷者预后良好；起病缓慢，性格不良，无明显诱因，处理不及时，治疗不当者预后不好。,神经症各论神经衰弱（一）,一、描述性定义 神经衰弱（neurasthenia）是以精神易兴奋和脑力易疲劳为主要特点的一组神经症。临床主要表现
22、脑力工作不能持久，情绪不稳，易激惹、烦恼，睡眠障碍。 二、流行病学资料 患病率：我国时点患病率为13.03，占神经症的58.7%（1982）。国外废除这一诊断类别。 性别比：女=男。 发病年龄：1640岁青壮年。 职业类别：脑力劳动者居多。,神经症各论神经衰弱（二）,三、病因和发病机制 心理社会因素生活事件：引起精神的持续紧张和长期的内心矛盾。 素质因素人格基础：敏感多疑、胆怯、自卑、依赖性强、自制力差等。 躯体因素脑、躯体疾病后。,神经症各论神经衰弱（三）,四、临床表现 精神易兴奋：联想和回忆增多且杂乱、感觉过敏。 精神易疲劳：易疲劳、注意力不集中、记忆力差。 情绪障碍：易激惹、烦恼、紧张。
23、 紧张性疼痛：紧张性头痛、肢体肌肉酸痛。 植物神经功能紊乱：消化、循环、性功能等。 睡眠障碍：入睡困难、多梦、睡眠浅等。 继发性症状：继发性心理反应。 躯体不适 焦虑 植物神经紊乱 疑病症状 症状恶化 神经功能负担加重,神经症各论神经衰弱（四）,五、诊断和鉴别诊断 诊断 具有导致大脑功能活动过度紧张的因素； 临床以精神易兴奋，易疲劳为特点，出现情绪不稳、烦恼、睡眠障碍为主要症状； 具有个性素质特点； 病程反复、迁延。症状可随情绪、睡眠及休息的情况而波动； 排除其它精神障碍及躯体疾病。 鉴别诊断 神经衰弱症状群 其它精神障碍,神经症各论神经衰弱（五）,六、治疗 心理治疗： 药物治疗：消除病理过程
24、，调整神经功能。 抗焦虑药物： 溴剂、催眠药物：兴奋症状弱安定剂；衰弱症状咖啡因、谷氨酸、维生素。 其它对症治疗：植物N功能紊乱谷维素，焦虑安定类。 中药治疗：归脾汤、附子理中汤 胰岛素低血糖治疗： 物理疗法：平流电钙离子透入、共鸣火花、电按摩疗法。 其它疗法：针灸、耳针、推拿、太极拳等。 七、病程和预后 病程：病程以慢性迁延者居多，波动大，易反复。 预后：及时治疗，合理安排工作、生活，消除病因，正确对待疾病，可达缓解或治愈。,癔 症,癔 症,一、描述性定义 癔病或歇斯底里(hysteria)：指一种以解离症状和转换症状为主的精神障碍 这些症状没有可证实的器质性病变基础 本障碍有癔症性人格基础
25、和起病常受心理社会（环境）因素影响 除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整 病程多反复迁延 常见于青春期和更年期，女性较多。 二、流行病学资料 患病率：国外统计患病率为36。我国时点患病率为3.55，农村(2.09 )高于城市(5.0 )。 性别比：女男。 发病年龄：1635岁，40岁以后少见。,癔 症,三、病因和发病机制 心理社会因素： 生活事件第一次发病因素，以后发病可无诱发因素，通过触景生情、联想、暗示或自我暗示发病。 癔症性人格情感丰富、暗示性强、自我中心、富于幻想。 精神动力学、行为主义。 生物学因素： 遗传因素：一级亲属男性患病率2.4%，女性6.4%。双生子
26、同病率不支持。 脑器质性因素：提供发病基础,癔 症,四、临床表现 癔症性精神障碍(Hysterical psychological disorders)、解离障碍(Dissociative Disorders) 情感爆发(emotional outburst)； 癔病性朦胧状态(hysterical twilight state)； 癔病性漫游症(hysterical fugue)； 分离性身份障碍(dissociative identity disorder)：附体状态(possession) 癔症性遗忘(hysterical amnesia)； 癔病性假性痴呆(hysterical pse
27、udo-dementia):Ganser 综合征，童样痴呆； 癔症性精神病(hysterical psychosis)：癔病性木僵(hysterical stupor)；,癔 症,癔症性躯体障碍(hysterical somatic disorders)、转换障碍(Conversion Disorder) ： 运动障碍(motor disorder)：痉挛发作(seizures)；肢体瘫痪(paralysis)；起立不能，步行不能； 缄默症(mutisum)，失音症(obmutescence)。 感觉障碍(sensory disorder)：感觉过敏，减退或消失；特殊感觉障碍:视觉障碍，听觉障
28、碍；躯体化障碍（somatization disorder）:癔病球(globus hystericus)。,癔 症,五、诊断和鉴别诊断 诊断： 病前常有精神因素，突然起病 发病年龄在40岁以前，女性多见 临床症状具有特征性，症状与体征可因暗示而改变或消失 具有癔症性格特点 排除器质性疾病和其他神经精神疾病 鉴别诊断： 癫痫大发作 反应性精神病 精神分裂症 诈病,癔症痉挛发作与癫痫大发作鉴别表,癔 症,六、治疗 心理治疗：暗示疗法（清醒状态、催眠状态） 药物治疗：对症处理 其它治疗：针灸、电针 七、病程和预后 病程：病程可长可短，多数初发病者，恢复快。一般来说，未经治疗其症状在1周1年内消失者可达6080%。若病程超过一年以上可能要持续多年。 预后：一般预后良好。分离型障碍患者易复发；转换型障碍患者较少复发。起病年龄较轻，病因已消除，病程短，无癔症性格者预后良好；病因未除，处理不及时，治疗不当，有精神病家族史者预后不好。,