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1、ICU医院内感染防治 及抗生素的合理应用,四川大学华西临床医学院 刘自贵,ICU内感染病例组成,本身因重症感染而住入 医院获得感染： 感染入院者可因处理不当 抗菌药物使用不合理 外伤或术后（非感染）入院 交叉感染 内源性感染 预防和控制ICU医院感染（nosocomial infection, hospital infection）有重要意义。,ICU医院感染类型与危险因素,感染来源分： 内源性（自身）感染（endogenous infection） 外源性（交叉）感染 感染部位分：下呼吸道感染、 泌尿道感染、 腹部感染、伤口感染、血源感染；感染与治疗器械关系分：呼吸机相关性肺炎、血管留置导管
2、相关性菌（败）血症等。,ICU医院感染类型与危险因素,CCU、SICU、RICU及NICU感染发病率不同。 外科ICU：泌尿道感染、血液感染、伤口感染和腹腔感染居多。 内科ICU：肺部感染最常见。,ICU获得肺部感染,肺炎、气管炎、支气管炎和肺部其它感染 诱因：器械操作、 麻醉、 气管切开、 呼吸机或药物应用等 使吞咽和呼吸道防御功能减弱所致。,病原菌： G-杆菌约占60.%。大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、流感杆菌 G+球菌占28.5%，金葡菌、肺炎球菌、粪肠球菌等。 厌氧菌、需氧菌混合感染 真菌：念珠菌属、曲菌属、隐球菌属或卡氏肺囊虫、CMV等；,典型肺炎表现： X 线示肺
3、斑片状阴影。 支气管炎、气管炎X线无异常阴影。 医院感染肺炎病死率达35%，免疫缺陷及二重感染的铜绿假单胞菌肺炎病死率-高达70%以上。,尿路感染,含有症状、无症状菌尿症及其它尿路感染。 无症状菌尿症易漏诊，在尿感中与导管相关菌尿症达37.3%56.0%。 病原菌：G-菌占80%。肠杆菌科和假单胞菌。 G+菌占20%，D组链球菌及金葡菌、真菌 诱因：导尿、保留尿管及膀胱镜检。 典型表现：发热、尿频、尿急、尿痛，下腹触痛及肾区叩痛，尿脓细胞或WBC3个/高倍视野，尿细菌计数105/ml。,血管导管相关性感染,院感败血症35%-45%发生在ICU，血管内导管相关感染NICU最高，达1.4/1000
4、例.日，CCU、内科ICU为6.9/1000例.日，综合ICU、外科ICU为5.3/1000例.日。 易患因素 ：1岁以下、60岁以上；白细胞少；免疫治疗；皮肤破损；严重基础疾病；远距离感染灶等。导管结构，安置方法及时机。,ICU获得感染病原学特点,细菌：95%为细菌，60%-65%为G-菌，如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、不动杆菌 G+菌：金葡菌、表葡菌、肠球菌、B组链球菌 真菌：念珠菌属，条件致病真菌、隐球菌。 病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、风疹病毒、疱疹-水痘病毒、肝炎病毒、CMV、轮状病毒、冠状病毒等。 寄生虫：卡氏肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫及粪类圆线虫等。,常见病原
5、菌特点,常见院感病原菌主要是条件致病菌。 多属人体正常菌群，随着广谱抗菌药物的广泛应用耐药菌逐渐增加。 特别是MRSA和表皮葡萄球菌（MRSE）报道日益增多。 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、阴沟杆菌等耐药菌株，有的菌耐药性很强，很难清除。,ICU获得性感染的预防与控制,ICU特殊环境、收治特殊对象（宿主）及采取特殊诊疗操作构成感染危险因素。 基础病、病情程度及免疫状态等难干预。 特殊诊疗操作是抢救治疗必需的； 抗菌药物合理应用等可以实现。 环境因素及诊疗操作中易致污染和感染的诸多环节可以改善和避免。,ICU获得性感染的预防与控制,消毒： 呼吸治疗器械，尤其呼吸机消毒是薄弱环节 螺纹管、湿
6、化器、接头、呼吸活瓣等可折卸部分定期（24-48H）更换消毒，更换时防止冷凝水倒流，浸泡消毒后晾干过程避免污染 主机部分消毒较困难，可用甲醛蒸汽消毒，但对金属有致锈及腐蚀作用。 可用环氧乙烷消毒。,ICU获得性感染的预防与控制,严格无菌操作 接触病人的医护操作者，特别是吸痰时应洗手、截手套。 导尿及各种穿刺均应严格操作规程，预防污染。,ICU获得性感染的预防与控制,合理使用抗菌药物 根据病原菌种类、感染部位、药物敏感与动态变化，抗菌药物的吸收、分布、排泄、半衰期、血浆蛋白结合率等药代学特点与抗菌活性用药，以及不良反应等。,ICU获得性感染的预防与控制,加强监测： 监测器械及患者呼吸道定植菌，交
7、叉感染流行或耐万古肠球菌感染，应追溯感染源并隔离患者。 改善宿主状态： 加强营养，重建免疫防御机制等。,合理使用抗菌药物,细菌耐药性,随着抗菌药物的广泛应用，细菌常迅速出现耐药性而使治疗失败。 临床普遍存在的耐药性，对感染性疾病尤其是严重感染患者构成威胁。,细菌耐抗菌药物现状, 80年-耐药G+菌、真菌。 90年-MRSA,VRE，PRP,多重 耐药结核菌。,抗菌药物耐药机制,突变耐药（染色体介导的耐药） 质粒介导的耐药 耐药性发生机制,突变耐药性,由染色体介导； 物理因素诱发； 化学因素诱发； 遗传基因DNA自发突变。 对某种或相似抗生素耐药， 耐药性恒定，与药物接触无关。 如MRSA、耐药
8、肺炎球菌、G-菌等。,质粒介导的而药性,广泛存在于G-、G+细菌。 分型：接合型质粒（细菌间接合转移） 非接合型质粒（转化、转导） 微生物间耐药质粒转移方式： 转化、转导、接合、 异位或转座。,耐药性发生机制,1.产灭活酶或钝化酶： -内酰胺酶 200多种， 氯霉素乙酰转移酶 氨基甙钝化酶 G-菌产生 2.抗菌药物渗透障碍： 3.抗菌药物作用靶位改变： 4.细菌代谢改变及环境变化等。,产 生 灭 活 酶 或 钝 化 酶 -内酰胺酶常见类型,细 菌 底 物 染色体 质粒 头孢菌素酶 MIR-I MOX-I 肠杆菌科 头孢菌素 + - (AMPC) CMY-1,-2 克雷伯菌 氨曲南 青,头孢类
9、tem1-2,shv-1 肠杆菌科 青霉素,头孢 + oxa1-3 肠杆菌科 苯唑西林 - pse1-4， 大肠杆菌 羧苄西林 - + ESBL tem3-29,42,43 肠杆菌科 超广谱 - + SHV2-9,PER-1 克雷伯菌 酰胺类 - + 金属酶 CTX-MI,M2,MEN-1 氯脓杆菌 羧苄西林 + + 青霉素酶 LAT-1,BIL-1 克拉维酸 +,产生灭活酶或钝化酶,氯霉素乙酰转移酶：某些金葡菌、表葡菌、D-链球菌、G-菌可产生此酶，使氯霉素转化为无活性的代谢物。 氨基糖甙钝化酶：多由质粒控制，基本由G-菌产生。产生灭活酶是细菌耐药的重要机制。（包括磷酸转移酶、乙酰转移酶、核
10、苷转移酶等）.,抗生素渗透障碍,细胞壁障碍或细胞膜透性改变，抗生素不能进入胞内达到作用靶位而发挥抗菌效能。 G-菌对许多抗生素固有耐药性即胞壁中类酯多糖蛋 白复合物成非特异性屏障所致。 G+菌耐多粘菌素，是因多粘菌素难透过细菌厚细胞壁所致。氨基糖苷抗生素难穿透肠球菌等G+菌细胞壁, 与青霉素或头孢合用对有阻碍胞壁的细菌有协同作用。,抗生素作用靶位改变,改变靶位酶 如细菌可改变体内二氢叶酸合成酶，使酶与磺胺药亲和力引起耐药。 改变靶位生理 导致对抗生素耐受，如某些链球菌和G-菌可降低其粘肽成分保持细菌形态和活力中的重要作用，使耐青霉素类。 复制靶位 获抗生素耐药性，如肺炎链球菌、金葡菌能改变其青
11、霉素结合蛋白结构或产生新的青霉素结合蛋白，后者与-内酰胺类亲和力降低而耐药。,其他耐药性原因,细菌代谢状态改变: 营养缺乏或外界环境变: 如MRSA产新的青霉素结合蛋白PBP-2，与-内酰胺类抗菌素等亲和力降低，故对所有-内酰胺类耐药，仅对万古霉素敏感。 大量抗菌药物应用: 杀灭敏感菌后，耐药菌大量繁殖成优势菌，可导致各种难治性感染。,细 菌 耐 药 机 制 示 意 图,细菌耐药性防治,建立细菌监测网，掌握耐药性资料。 严格掌握用药指征， 掌握局部、联合及预防用药指征。 防止耐药菌交叉感染，隔离耐药菌感染者。 质粒消除、耐药质粒结合转移抑制研究。,抗菌药物合理应用,抗菌药物类型与作用机制 抗菌
12、药选用原则 特殊细菌感染的治疗 值得注意的几个问题,抗 菌 药 物 类 型 与 作 用 机 制,类 型 药物举例 作用机制 -内酰胺 青、头孢类 抑胞壁后期合成 繁殖期杀菌 磷霉素类 抑胞壁早期合成 繁殖期杀菌 糖肽类 万古霉素 替可拉林 抑胞壁中期合成 繁殖期杀菌 氨基糖苷 庆大霉素 丁氨卡那 抑制蛋白合成 静止期杀菌 大环内脂 红、阿齐 抑制蛋白合成 快效抑菌,抗 菌 药 物 类 型 与 作 用 机 制,四环素类 强力霉素 抑制蛋白合成 快效抑菌 氯霉素类 氯霉素 抑制蛋白合成 抑菌剂 林可霉素类 克林霉素 抑制蛋白合成 广谱抑菌 氟喹诺酮类 氧氟沙星 抑DNA合成 静止期杀菌 磺胺类 S
13、MZ 抑叶酸、DNA 静止期抑菌 利福霉素 利福喷叮 抑RNA合成 静止期抑菌 链阳菌素 普鲁斯丁/喹奴斯丁 抑制RNA合成 高浓度杀菌,抗 菌 药 物 作 用 机 制 示 意 图,抗菌药选用原则,1.尽早确立病原诊断 2.熟悉选药适应症、抗菌活性、药动学 3.根据患者生理、病理及免疫状态用药： 新生儿、老年人、孕妇、 肝功能减退 肾功能减退 免疫缺陷。,抗菌药物经验选用,感染来源：院内感染 院外感染 感染部位：浅表感染/深部感染 全身感染/局部感染 膈肌以上/膈肌以下感染,抗菌药物经验选用,G+球菌: PNC,苯唑青,大环内脂,庆大 G-杆菌: 氨苄,庆大,氯,唑啉,第2,3代头孢,氟喹诺;
14、 绿脓杆菌: 庆大,丁卡,喹诺酮,头孢哌酮、他定、匹肟、吡肟、克定,泰能等 厌氧菌: 甲硝唑, PNCG, 克林霉素 深部真菌: 酮康唑, 氟康唑, 5-FC;,联合用抗菌药物,优点： 连续阻断作用 SMZ+TMP叶酸代谢双重受 阻抗菌活性. 作用于不同点 青与氨苄青作用于PBP3,美西 林作用于PBP2. 增强抗菌作用 抗胞壁药+氨基苷疗效. 减少耐药性 TMP,RFP,SM单用细菌基因 突变,合用突变率1/万. 酶抑制剂应用 克拉维,联合用抗菌药物,适应症： 混合感染单一药不能控制：盆腔感染，基础病并感染； 严重感染: 败血症、SIE，难治性感染； 长期用药易耐药: 抗结核合用可阻止或延缓
15、抗药性。 减轻毒副作用: 两性霉素B+ 5-FC治隐球菌脑膜炎。,联合用抗菌药物,用药原则： 仅用于少数病例； 合用后可实现协同或累加作用； 一般两联，其中一种对病原菌有较强抗菌活性； 根据体外抗菌药敏试验选用。,降阶梯治疗De-Escalation Therapy,针对传统升级疗法失败原因而提出降阶梯治疗: 遗漏主要的致病菌 致病菌已产生耐药 适应症: 院内感染中危及生命的严重病例 目的: 最快速的重击以迅速控制感染,降阶梯治疗De-Escalation Therapy,方法: 细菌学未明的严重医院感染 快速应用尽可能好的抗菌药物进行经验性治疗 获得致病菌后或临床症状改善后停用广谱抗菌药 使
16、用有针对性的窄谱抗生素,特殊细菌感染的治疗,1.MRSA 糖肽类：万古霉素30mg/kg/d,分2-3次,静滴。 壁霉素(teichoplanin)转糖酶和转肽酶双重抑制阻止肽聚糖形成，T1/2 70-100H, 组织分布好, 95%肾排, 对肾毒性小(0.1%)，耳毒性万古，严重感染万古无效者，第1天 400mg,i,m, or iv,q12h. 第2天后400mg/d(6mg/kg)，可与利福平合用,合用可拮抗。 其他：泰能、氟氧头孢、阿米卡星等。,特殊细菌感染的治疗,2.CNS感染 常耐许多抗菌药，尤以MRSE感染难治。 严重CNS感染-万古霉素。 置换心瓣膜SIE-万古+庆大(或+利福
17、平)6周。,特殊细菌感染的治疗,3.耐万古霉素肠球菌(VRE) 氨苄或万古，SIE用： 氨苄: 对庆大、链霉素高度耐药且-内酰酶(-)者. 12g/d,8-12W。 万古+庆大: -内酰胺酶(+)而氨基苷敏感株，疗程6W。,特殊细菌感染的治疗,3.耐万古霉素肠球菌(VRE) 链阳菌素+瓣膜术: 耐万古与氨基甙而-内酰胺酶(+)株有效。 链阳菌素： 普鲁斯丁/喹奴斯丁 Qinuspristin+dalfopristin 两成份为3:7，0.5g(7.5mg/kg),v,q12h。 药理:两组份核糖体50S亚基蛋白质合成快速杀菌。,值得注意的几个问题,严格控制用药情况 观察处理不良反应 病情治疗,
18、下列情况严格控制用药,病毒感染 发热待诊 皮肤粘膜局部用药 预防用药：风湿热复发、流脑、疟疾、结核、菌尿症、外科手术、严重烧伤、介入性操作等。,观察处理不良反应,毒性反应 变态反应 二重感染,病情治疗,维持内环境平衡: 水电解质及酸碱平衡 对症治疗:降温，维护呼吸、循环、心、脑、肾功能。 去除感染灶: 脓肿切开、引流 支持治疗：,谢 谢,抗菌药物不良反应,-内酰胺类 过敏反应 皮疹,过敏性休克,发热,支气管痉挛 肾毒性 肾小管坏死,以一代头孢为主 菌群失调 以三代头孢常见 出血倾向 头孢1-4代(哌酮,拉氧头孢)vitK1 亚胺培能 胃肠反应和AST、ALT,WBC,抗菌药物不良反应,氨基糖苷
19、类 耳毒性 前庭功能失调,耳蜗神经损害 肾毒性 Cr高,蛋白尿,管型,血尿 N肌肉阻滞 心肌抑制,血压下降和呼吸抑 大环内脂 消化道症状,静脉炎,肝毒性,过敏发热 氟喹诺酮 胃肠反应,兴奋,过敏,血管炎,ALT,血清 病样反应,神志改变,抽搐,幻觉幻视,幼 龄动物软骨损害,关节痛和关节炎.,抗菌药物不良反应,四环素类 胃肠道反应,肝肾毒性,牙龈黄染,抑 骨骼生长,过敏,二重感染,肾功,眩晕 氯霉素 骨髓抑制, 过敏,胃肠反应,ALT,伪膜 性肠炎,视神经炎,灰婴综合征 万古霉素 发热,静脉炎,耳肾毒性,皮疹,WBC 利福平 肝功损害,过敏,胃肠反应 磺胺类 过敏,粒细胞,肝肾损害,胃肠反应,Plt 溶血,伪膜性肠炎; 甲硝唑 胃肠反应,脑病,共济失调,神经炎,伪膜性 肠炎,胰腺炎,粒细胞,男性乳房女性化。,细菌耐药来源示意图,