ICU重症监护与护理.ppt

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1、ICU重症监护与护理,何谓 ICU？,ICU是英文Intensive Care Unit 的缩写 意为重症加强护理病房。,何谓 ICU？,加强护理单位 重症监测治疗室 重症监测治疗中心 重症监护中心 （病房） 加强医疗单位 加强医疗科 需要统一的中文命名 中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南,ICU元素,应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理,先进的监测技术和治 疗手段,训练有素 的医生和 护士,重症医学监护,是随着医疗护理专业的发展 新型医疗设备的诞生 医院管理体制的改进 而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式,北美重症监护病房,工作分工 主管医师医疗工作

2、 呼吸治疗师氧疗和机械通气 理疗师患者的胸部和四肢的理疗 营养师负责营养状况的评价及营养支持 药剂师负责药物的配置 护士是ICU的主体,ICU的含义,ICU是危重病医学的临床基地，是医院中危重病人集中管理的单位。 注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性 应用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察， 通过有效的干预措施，对危重病进行积极的治疗,ICU的发展史,1860年，Florence Nightingle 术后复苏室 1863年伟大的护理事业的先驱者南丁格尔就曾撰文提到“在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室腾出的小房间内，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况

3、已不鲜见”。 1926年，美国，神经外科术后icu 1942年，波士顿麻省总医院，外科icu，收治大批大火烧 伤病人 1951年，美国，心脏术后icu 1952年美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行，由 感染科及麻醉科采用气管插管、麻醉呼吸机。开创跨科合作先河，普遍认为是ICU新纪元开始。,ICU的发展史,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,麻醉医生常参与各种抢救 在先前麻醉恢复室基础上， 发展成专门抢救危重病例 的场所,ICU的发展史,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,如1942年，波士顿大火 麻省总医院 同时涌入39 名重伤员 不得不组织专班抢救 获得

4、成功经验,ICU的发展史,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,19401950年代， 美国洛杉基和丹麦等地 脊髓灰质炎爆发性流行 铁肺(iron lung)应运而生,ICU的发展史,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,两次世界大战、朝战和越战 战场救护经验的积累， 促进了 危重医学的发展， 如休克及 MOF的研究,ICU的发展史(国 内),1982年北京协和医院曾宪久、陈德昌教授组建了我国第一所ICU病房。 1984年正式成立一家独立的医疗科室 1986年承办全国危重病医学学习班 2003年严重急性呼吸综合征 2008年四川汶川地震 2010年青海玉树大地震,I

5、CU的发展史(国 内),2008年中华医学会发布 ICU 建设与管理指南 （一） 我国三级和有条件的二级医院均应设立重症ICU医学科。ICU是重症医学学科的临床基地。 （二）ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症ICU医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。 （三）ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。,ICU的分类,专科ICU SICU，外科ICU CCU， 冠心病监测治疗ICU RCU， 呼吸系统疾病ICU ECU， 急诊ICU PICU，儿科ICU MICU 内科ICU 综合ICU ECU 急诊ICU,ICU的仪器设备,监测设备 辅助检查

6、设备 抢救设备 其他设备,床单元基本设置,开放式病房,ICU的主要技术,呼吸支持技术 循环支持技术 心肺脑复苏术 感染控制技术 血液净化技术 营养支持技术,ICU的作用,医院整体实力的集中体现、医疗水平的“晴雨表” 为病人提供最大限度的生命保障 提高医院设备的使用率、增加经济收入 减轻临床各科的工作压力 为各科的技术创新提供有力保障 医护人员的重要培训基地 医院的重要科研基地 社会效益,ICU的规模,中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2008年04月30日 ） 我国三级和有条件的二级医院均应设立重症ICU医学科 医院病床总数的28%为宜 每个ICU管理单元以8到12张床位为宜,IC

7、U的病人来源,院内、院外各科 ICU与临床各科的医疗连接- “绿色通道”的概念 病人种类 1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加 重且危及 生命 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。,危重病护理的定义,是对因疾病或伤害受到威胁的急危重症病人进行高水平的封闭式的监测和连续性高质量的治疗和护理，帮助他们摆脱生理的功能障碍和心理压力，达到降低感染率、减少ICU住院天数、减低死亡率的目的,ICU护士来源,急诊科 麻醉科 外科 其它科室 对于I

8、CU科研和发展，一批训练有素的护理人员是合格ICU的中坚力量。,ICU护士的能力素质,有效地获取知识的能力 敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅) 突出应变能力 非语言交流能力 情绪的调节与自控能力 ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。,ICU护士的能力素质,一名合格的ICU护理人员应是 一个多层面的知识和技能的结合体。,ICU护士的能力素质,1.有执行各项规章制度和护理标准的自觉性 护理是一个特殊的职业，因为护士直接服务的对象是危重病人，因此，自觉执行各项工作制度和护理标准就显得非常重要。,ICU护士的能力素质,2.敬业精神 敬业

9、表现在奉献精神上，（时间和精力）。 南丁格尔指出：“护士服务的对象不是冰冷的石块、木头和纸片，而是有热血和生命的人类。”因此“护士必须有一颗同情心和一双愿意工作的手”。,ICU护士的能力素质,3.很强的操作能力 熟练掌握各种仪器设施的性能、特点、使用方法，同时能够排除常见故障，发现问题及时处理的能力,ICU护士的能力素质,4.应变能力 具有根据随时发生的病情变化， 不失时机的作出合适的判断的能力,ICU护士的能力素质,5.熟练掌握各种急救技术的能力 当病人病情突然发生变化的紧急或危急时刻，护士常常是第一目击人，进行有效的紧急处置，迅速配合医生处理抢救是复苏成功的首要条件，因而，应熟练掌握常见急

10、救技术。 6.掌握基础护理技术的能力,ICU护士的能力素质,7.掌握与病人沟通技巧的能力 护理工作要想得到病人、家属，乃至社会的认可，护士应学会与护理对象进行有效沟通的技能。（患者康复是医生和护士共同努力的结果） 充分利用一切与病人及探视人员交流的机会，让病人及家属知道护士为什么对病人进行这些护理，它对病人的益处，在病人疾病转归过程中的作用。,ICU护士的能力素质,8 .自学的能力 自学是增长知识的重要途径， 科学技术迅速发展，知识更新越来越快的要想在竞争中立于不败之地，就必须不断学习，更新知识，不断提高自己的能力。,ICU护士的能力素质,9.自我调节情绪的能力 环境封闭、危重病人、工作劳累

11、病人心理变化波动起伏，家属的情绪也随着病人的病情发生着变化，有喜有忧 护士除了为患者提供常规的治疗护理外，还要付出大量的情感劳动，给病痛中的病人及家属以情感支持。,监护的定义,监护（monotering)：为了判断某项治疗的效果和决定采取某项治疗措施，对某一病人进行连续或接近连续的方法实施评价病人的功能。 分无创和有创,（一）常规监护,1、意识状态、瞳孔、对光反射 2、血压、脉搏、心电图 3、呼吸状态、氧疗 4、血糖、电解质结果，静脉通路输入液体、滴速、治疗药物；,常规监护,5、各种引流管、量、颜色单位时间内的变 化 6、体温、药物过敏、专科护理 7、清醒病人，了解饮食、生活习惯、心理需求，以

12、便对病人实施相应护理 整体的护理。,（二）基础监护：,1、安置心电监护，持续监测ECG 2、给予吸氧或放置人工气道、呼吸机给氧等； 3、开放12条静脉通路； 4、留置尿管，记录每小时尿量；,基础监护,5、安置好各种引流管和其他专科特殊治疗装置 6、向病人（家属）介绍主管护士和医生，介绍探视时间和联系方法 7、根据病情准备所需的各种记录单及物品,监测项目,基本生命体征 心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温 血流动力学指标 中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、 肺毛细血管楔压(PCWP) 、心输出量 呼吸功能指标 潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)

13、其他监测项目 颅内压等,ICU的监测设备,特点 实时、连续、动态、全方位 方便快捷 警报系统完备敏感,监测设备,多功能生命体征监测仪 呼吸功能监测仪 心脏血流动力学监测仪 脉搏血氧饱和度仪 潮气末二氧化碳监测仪,ICU的辅助检查设备,血气分析仪 电解质测定仪 血糖测定仪 血、尿及大便常规检查仪器 肝肾功能检查仪器 床边B型超声检查仪 床边X线机,ICU的抢救治疗设备,呼吸机 心脏起搏除颤器 血液净化仪 颅脑降温仪或冰毯 微量输液泵、注射泵 气管插管物品 动静脉穿刺物品 简易手术照明灯 主动脉内球囊反搏器,ICU的其他设备,中心供氧设备 中心负压吸引设备 活动可升降病床 应急照明灯 空气消毒器

14、备用电源,生命体征监护仪,心电图,便携式血气电解质肾功检验仪,除颤器,血氧饱和仪,血流动力学监测,血流动力学 (hemodynamics),血流动力学监测技术的分类： 无创性技术 脉搏、心率、袖带测血压 有创性技术 经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据,血流动力学监测-心率,监测方法 触脉搏 心脏听诊 心电图 有创性动脉置管测压,动脉血压,监测方法： 袖带式水银测压 自动袖带测压 动脉内置管直接测压,动脉血压,动脉内直接测压 动脉内留置导管 压力信号被转换为电信号 显示屏报告血压和脉率 同时显示动脉搏动波形 连续、动态、精确 缺点：有创，技术及设备要求高,动脉血压,袖带式测压的共同优点： 无创方

15、便 袖带式测压的共同缺点： 血压过低时测不出 “血压为零”？ 动脉内直接测压则更精确灵敏,无创血压,袖套的宽度是决定准确性最重要的因素 袖套宽度应大致相当于上 臂周长的40% 太宽 低估血压 太窄 高估血压,无创血压,低估高血压 高估低血压 心律失常时准确性下降,有创血压动脉导管,优势 连续监测 可以采血 更加准确,动脉导管,充满盐水的不可压缩的硬管,压力传感器 & 自动冲洗装置,加压袋,传感器位置,第四肋间，腋中线,动脉血压,常用穿刺部位： 桡动脉 足背动脉 股动脉,动脉血压,有创血压动脉导管,并发症 缺血 血栓 栓塞 感染 出血 意外注入药物 动脉损伤,血流动力学监测-中心静脉压,CVP,

16、 central venous pressure 中心静脉 接近右心房的上下腔静脉 中心静脉压 接近右心房的上下腔静脉，或右心房的压力 意义 代表右心前负荷 反映静脉回心血量及右心射血功能 粗略估计血容量,置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,中心静脉置管,监测中心静脉压 输液途径： 快速输血输液 实施静脉营养 输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等) 放置肺动脉导管 安装临时心电起搏器 进行心内超声检查,中心静脉压监测,CVP监测的局限性： 仅反映右心前负荷，粗略估计血容量 对左心负荷加重的反应滞后 受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响,血流动力学监测-肺动脉压,导管若继续推进， 进入右心室和肺

17、动脉 肺动脉压反映右心室后负荷 肺动脉高压症时， 右心输出量减少 如何方便的进入肺动脉？,血流动力学监测 (Swan-Ganz导管),1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管 即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管,肺动脉内热稀释漂浮导管,热稀释法 Swan-Ganz导管前端安装热敏电阻探头 右心房注射冷液体 液体通过右心室温度改变 通过计算得出CO （心输出量） 利用CO进一步计算： 出心脏指数、每搏容量、 每搏指数、肺循环阻力、 体循环阻力,漂浮导管,基本设备,Swan Ganz导管,压力传导组、电缆,监测仪器,从SwanGanz导管可获得什么？,直接指标 右室舒张末容积（

18、EDV） 右室射血分数（RVEF） 右室收缩末容积（ESV） 右心房压力（RAP） 肺动脉压力（PAP） 肺动脉嵌入压力（PAWP） 心输出量（CO） 心脏指数（CI） 每搏量（SV） 混合静脉血氧饱和度（SvO2）,插管过程中的护理,确保病人处于舒适的状态 确保压力传感器处于压力冲洗之中，而且监测仪器上压力已经调零校正，可以测量并显示肺动脉压力 观察心电监测，以及时发现心律失常的发生 观察压力波型，确认导管进入不同的心脏腔室时波型的改变,漂浮导管缺点,经心脏,创伤大,发生心律失常的风险大 以压力代表容量,约1/2不准确,PiCCO 容量监护仪 德国公司开发,PiCCO 技术介绍,PiCCO技

19、术是新一代容量监测仪。经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合运用， 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：,Transpulmonary thermodilution 经肺热稀释方法 2. Pulse contour analysis 脉搏波形分析,PiCCO 技术介绍,PICC,外周静脉置入中心静脉导管,中心静脉导管 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,大部分血流动力学不稳定的病人都置入了 一根中心静脉导管 (血管活性药物通路) 一条动脉通路 (监测血压、采血标本),动脉热稀释导管 股动脉导管 腋动脉导管 长桡动脉导管,中心静脉导管 颈内静脉 锁骨下静脉

20、 股静脉,PiCCO的主要测量参数有哪些？,热稀释参数（单次测量） 心输出量 CO / CI 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW / EVLWI 肺毛细血管通透性指数 PVPI 脉搏轮廓参数（连续测量） 连续心输出量 PCCO / PCCI 每搏量 SV / SI 动脉压 MAP，APsys，APdia 全身血管阻力 SVR 每搏量变异 SVV,PiCCO技术更有效地进行血流动力和容量监测指导治疗,优点,Picco不经过右心，创伤比较小，对每一次心脏跳动进行持续测量 全面测量血流动力学参数 直接给出前负荷容量参数，不受压力变化的影响 定量测量肺水肿的情况

21、能同时更为全面掌握循环、呼吸功能 技术掌握容易，并发症少,适应症,凡需心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可采用PiCCO 如：休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等,PiCCO plus 连接示意图,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,呼吸功能监测,潮气量、呼吸频率、节律、类型、呼

22、吸肌及辅助呼吸机动作情况。 面色、皮肤是否青紫、苍白等。 呼吸道是否畅通，有无分泌物，舌后坠，有无人工气道及其护理。,呼吸力学监测,监测指标 气道压力(Pressure) 吸气峰压(PIP) 平台压(Pplat) 呼气末正压(PEEP) 气流流速(Flow) 吸气流速 呼气流速 气体容积(Volume) ,反映指标 顺应性(Compliance) 呼吸系统顺应性 肺顺应性 胸廓顺应性 气道阻力(Resistance) 吸气阻力 呼气阻力 呼吸功(WOB) ,呼吸功能监测,通气力学的监测 潮气量、呼吸频率 每分钟通气量 吸呼时间比 呼吸道压力。 PEEP,呼吸功能监测,气体交换功能的监测 血气分

23、析,监测氧和二氧化碳分压 氧饱和度 潮气末二氧化碳,呼吸功能监测,吸入氧浓度 吸入气的温度 检查报警装置的设置。 气道管理气道分泌物的清除 气管插管套囊的压力测定,呼吸机,呼吸机,呼吸机,中枢神经系统监护,昏迷及昏迷指数。 昏迷评分(GCS) 瞳孔大小，对光反应，双侧对比。 其它生命体征。 呕吐。 局灶性体征，肢体活动、肌力、偏瘫、单瘫、运动性失语、共济失调、视听障碍。 颅内压监测、脑电图、脑血流图等。,中枢神经系统监护,1960,Lundberg创ICP持监法 ICP监测对颅脑疾诊治和预后有 意义,中枢神经系统监护,ICP测定方法 （）脑室内测压 无菌,钻孔，硅管插侧脑室，连传感测ICP。

24、（二）硬膜下测压 钻孔，打硬膜，拧螺栓贴蛛膜面，测压点多。硬膜开放感染。 （三）硬膜外测压 传感置硬膜与颅骨间。硬膜完整，感染，长期监测。,ICP监测判断,颅内压力分级 ICP持15mmHg称ICP。分四级： (1)正常ICP： 40mmHg。 多采20mmHg需降颅压临界。,脑电监测,脑电监测对 脑功能评判有意义。,脑电监测方法,脑电图（EEG） 诱发电位,脑血流监测,对脑缺血、缺氧敏感，脑血供对脑功能极 重要,脑血流监测方法,经颅多普勒超声 同位素清除法,胃肠系统监护,查腹痛、腹胀、腹水及肠鸣，测大便潜血，细菌培养，胃酸测定等。 胃管护理，胃引流液量、颜色变化 肠内营养，注意营养液的温度、速度、浓度、角度（4度）,泌尿系统监护,尿量，监测每小时及24小时尿量。 尿生化、尿素氮、肌酐测定。 尿蛋白定量分析。 内生肌酐清除率及钠的清除率。 CRRT 相关监测,血液系统监护,血细胞计数及分类，血红蛋白、血小板、红细胞比容 出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。,前景乐观,虽然目前中国的危重病医学和国外相比还有差距，但具有巨大的发展潜力和独特的优势。 因我们拥有世界最多的人口，随着医疗保健意识的提高和社会老龄化，危重病人会越来越多，生命更加可贵，对危重病医学和 ICU 的需求会越来越大 ICU 必将拥有更广阔美好前景。,谢谢！,