心电图监测、围术期心律失常.ppt

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1、心电图监测与围术期心律失常,承德市中心医院急诊科 2017-05-03,第八章 心电图监测 心电图 electrocardiography, ECG： 是麻醉、手术期间及ICU中常用的监测项目，可监测心率和心律，发现和诊断心律失常、心肌缺血及估计心脏起搏器的功能和药物治疗的效果。 本章重点介绍心电图监测的应用范围、监测仪器和方法以及监测意义。,第一节 心电监测的方法 （一）仪器分类 1.心电监测系统和心电图监测仪 2.动态心电图监测仪（Holter心电图监测仪) 3.遥控心电图监测仪,1.心电监测系统和心电图监测仪 心电监测系统常用于ICU 手术室及其他科室一般使用床边心电监测仪 心电监测系统

2、：一台中心监测仪 多台床旁心电监测仪,ECG监测仪的功能,显示、打印、记录ECG波形和HR数值 HR报警 要设好报警限值 图像冻结，以供分析 数小时到24小时趋向显示和记录 高级ECG监测仪进行诊断 也常与除颤仪组合在一起，以便同步复律和迅速除颤,2.动态心电图监测仪 由记录及分析两部分组成 1、随身携带的小型ECG磁带记录仪，记录24小时心电图 2、分析仪：人工与微处理机结合分析 主要用于冠心病和心律失常的诊断、监测起搏器的功能、评估抗心律失常药物的治疗效果。,3.遥控心电图监测仪 不用导线连接 遥控半径30m 同时可监测多例患者 为神经外科患者进行脑血管造影及CT检查带来方便,（ 二）心电

3、监测使用注意事项 1、正确使用 2、分析造成ECG伪差的原因 3、消除伪差和防止干扰,正确使用： 熟悉操作方法 : 电极片让出心前区以备除颤 手术室心电监测主要诊断心律失常 使用时一般先插上电源、开机预热、贴好电极、连接导线，调整图像、音量、 设置报警限值 患者麻醉前或进入ICU时记录ECG,以供保存和对照.,2. 造成伪差的原因 肌电干扰最常见 呃逆或呼吸 失血造成QRS波波幅降低 电极安放部位不适 导线连接松动或断裂； 交流电电灼器干扰，是手术室ECG监测最麻烦的问题； 其他电器设备；金属物体,3.消除伪差和防止干扰 应采取以下各项措施： 一次性使用电极，可按需用电极膏， 接紧各种接头，使

4、传导良好； 暂时拔除各种电器插头； 接好ECG监测仪的地线。 若采取以上措施仍有干扰，则详细检查原因，排外空间电磁场、内部故障、插头插座接触 临床简便监测方法：将三根导线互相连接，然后开启导线开关，如仍有干扰而基线不稳，说明干扰来自磁场。,二 、心电导联及其选择 手术室及ICU使用的ECG电极连接方式有三种：3、4、5支电极 目前电极颜色及导联名称分别采用美国或欧洲标准，此外还有特殊的食管和心内ECG探头 3支：左臂 右臂 左腿 4支：3支+ 右腿，接地用 5支：4支+胸前,监测的导联分类： 1、标准肢体导联 2、加压单极肢体导联 3、胸前导联 4、改良胸前导联 5、CB5导联 6、食管心电图

5、导联 7、气管心电图导联 8、心内心电图导联 9、希氏束心电图,（一）标准肢体导联,I导联为左上肢（）右上肢（）； 导联为左下肢（）右上肢（一）； 导联为左下肢（）左上肢（一）。 II导联因轴线与P波向量平行，极易辨认P波，是ECG监测的常用导联之一，可监测心律失常，而且能发现左心室下壁心肌缺血。,（二）加压单极肢体导联,aVL 左上肢 aVR 右上肢 aVF 左下肢 最易监测心室下壁的心肌缺血,（三）胸前导联,有6个胸前导联 V1-3 代表右心室电压 V4-6 代表左心室壁的电压 V1 显示 p波 QRS波，可较好监测和诊断心律失常 V4-6 监测左前降支及回旋支冠状动脉分布区的心肌，提示有

6、无缺血。,(四) 改良胸前导联（CM） 为双极导联，正极放V5导联，负极放在胸骨上缘或右锁2骨附近，第三支导联为无关电极。 CM5导联：选到I导联，左上肢导联置V5处，右上肢导联置胸骨上缘或右锁骨。 CM导联不影响腹部手术消毒 CM1常用于识别心律失常，CM5、6是监测左室壁心肌缺血的最好导联。,（五） CB 5 导联 正极放在V5，负极位于右侧肩胛部 可显示较大P波，易发现心律失常QRS波和ST段与V5相似，有助于诊断左室侧壁心肌缺血。,(六)食管心电图导联 利用装有单极或双极ECG导联和食管听诊器导管，插入食道内，电极位于食管内。 记录心房综合波和诊断心律失常 显示较大P波，监测左室后面和

7、房室交界心律 优点：复杂心律失常确诊率高，有利于诊断室上性和室性心律失常；波形清晰，外界干扰少；简易方便 缺点：对判断ST段的意义较小，食管牵拉和胃液抽吸可一过性干扰。,（七）气管心电图导联 气管导管气囊装有一薄片状的ECG导联，气管导管插入气管。 作用电极置于左臂上部，正极在心脏左上方，气管内电极为负极，心脏右上方。 因此，P.QRS.T波主波向上，PT波振幅较大，对电解质紊乱、风湿性心脏病、冠心病、心包炎及二尖瓣狭窄等诊断价值高 抗干扰性强，特别用于昏迷、谵妄不合作及复苏患者的监测和抢救。,（八）心内心电图导联 用较长的中心静脉导管插入心腔内，导管有V导联探头 用于诊断和治疗特殊的心律失常

8、,（九）希氏束心电图 用中心静脉导管电极，经特殊的希氏束心电图仪测量希氏束图 用于诊断和治疗复杂的心律失常，并阐明其发病机制 判断室性和室上性心律失常，精确定位传导阻滞和观察药物对心脏传导的影响、以及预激综合症的电生理分型。,第二节 临床应用,一、应用范围 （一）术前ECG检查 （二）术中 （三）术后恢复期及ICU监测 （四）心肺复苏期间,（一）术前ECG检查 1、心率和心律：心动过速，心动过缓，区别室性、室上性 2、心肌缺血或心肌梗死 3、心脏扩大：左心房大提示二尖瓣狭窄，左心室肥大提示高血压有关 4、心脏传导阻滞和起搏器工作状态 5、电解质紊乱和药物影响：如低钾血症，高钾血症、洋地黄 6、

9、心包疾病：心包炎、心包积液 必要时进一步检查。,（二）术中ECG监测 有重要意义，为基本监测 一旦心电图变化如下，立即查明原因并处理 1、室上性心动过速，大于160次/分 2、心动过缓小于50次/3分 3、多发性或多源性早搏或室速。 4、ST段、T波和U波突然变化 5、Q-T间期显著延长 6、传导阻滞,（三）术后恢复期和ICU中ECG监测 手术室至麻醉恢复室或ICU途中应监测 疼痛、失血易致血压异常、心动过速、心肌梗死 下列患者连续动态监测 1、术前有心血管系统疾病的患者 2、术前有明显心电图改变的患者 3、高龄患者 4、危重患者 5、重大手术后患者 6、术中大量输血输液患者 7、术中发生心血

10、管系统意外的患者 8、术后用心血管药物的患者,（四）心肺复苏期间ECG监测 心肺复苏期间监测ECG十分重要，可观察复苏效果，诊断各种心律失常，以便采取及时有效的治疗措施。,二、正常心电图 心电图由一系列相同的波群构成，一个典型的心电图包括以下部分。,P波 反映左右两心房去极过程电位和时间的变化。 电刺激由窦房结产生，经由节间传导通路而扩散至左右心房。 直立向上而顶端钝圆平滑，但AVR导联中的P波是倒置的。 正常时节为0.06-0.12秒. 电压小于0.220.25mv.,P-R间期 指以P波起点到QRS波群起点的时间间隔。 代表心房开始去极至心室开始去极的时间。 正常时间为0.120.2秒。,

11、QRS波群 反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。 在QRS波群第一个向下的波形就是Q波，正常时间小于0.04秒。 R波是一个高尖向上的波形。 S波是在r波以后的向下的波形。 正常QRS波群时间为0.06-0.1秒。,S-T段 从QRS波群终点到T波起点的间段，反映心室复极早期的电位和时间变化。 正常的ST段应该在水平基线，在任何导联其向下偏移不超过0.05mv,向上偏移不超过0.1mv.,T波 反映心室复极后期的电位变化。 正常时间为0.1-0.25秒，电压为0.1-0.8mv。,Q-T间期 指从QRS波群起点到T波终点的时间，反映心室去极与心室复极的总时间。 正常一般在0.36-0.4

12、4秒之间。,U波 代表心室肌的激后电位. 在T波之后0.02-0.04秒出现，方向与T波一致。,J波 有些正常人在QRS波群末部出现一个向上的小波，称J波，若无心肌缺血，未作低温麻醉，则无特殊意义。,三、心电图监测的意义 持续显示心电活动 持续监测心率变化 持续监测心律、及时诊断心律失常 持续观察ST段、U波，诊断心肌损害、缺血、电解质紊乱 监测药物对心脏的影响，作为用药剂量的参考和依据 判断心脏起搏器的功能,心电图监测的局限 不能提供心脏血流动力学参数 可出现心电图与患者全身情况不符的情况 仅为辅助检查，不能代替体格检查,如何看心电图？ 心率是多少？ 心律是否规律？ 每一个P波后是否跟随QR

13、S综合波？ P-R间期是多少？ Q-T间期和QRS综合波正常吗？ 心律失常是室上性还是室性？ 有无ST段和T波改变及U波？ 对血流动力学有何影响？是否需要治疗？,小儿心电图特点 随年龄增长，心电图从右室占优势变为左室占优势 心率较成人快，至10岁以后接近成人水平； 小儿P波时限短（小于0.09s），P波电压于新生儿高，以后较成人为低； P-R间期段，7岁以后趋于恒定（0.10-0.17s）； 3个月以内婴儿QRS初始向量向左，缺乏Q波； 新生儿心电图主要呈悬垂型，心电轴+90度； T波变异大，新生儿期，肢导及左胸前导联常出现T波低平及倒置。,老年人心电图特点 异常心电图多，达年轻人3倍，正常不

14、足1/5-2/5 多见心律失常、早搏、房颤、束支及分支传导阻滞 动态心电图更需要，检出率高 多见ST-T改变，左室高电压，左室肥厚，右室肥大 心肌梗死发生率较年轻人高，注意监测，及时处理。,第二十三章 围术期心律失常,围术期许多疾病、麻醉、手术和血流动力学变化等均可诱发或引起心律失常；对某些严重的心律失常处理不当，常可危及患者生命。因此，围术期间应密切监测心电图的变化，及时发现心律失常的原因。对严重影响血流动力学的心律失常，应采取积极有效的治疗措施，以降低围术期并发症发生率和死亡率。,第一节 围术期心律失常的病因 一、术前存在的疾病或合并症 二、麻醉用药 三、电解质异常 四、缺氧和二氧化碳潴留

15、 五、体温降低 六、麻醉操作和手术刺激 七、再灌注心律失常,一、术前存在的疾病 1、心血管疾病：缺血性及瓣膜性心脏病、高血压、心肌炎 2、肺部疾病：COPD、COPD合并肺源性心脏病、哮喘 3、内分泌疾病：嗜铬细胞瘤、甲亢 4、神经系统疾病：颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管意外 5、严重烧伤等组织损伤 6、术前药物治疗：洋地黄中毒,二、麻醉用药： 大多数麻醉药物对心肌有直接抑制作用，并可通过自主神经系统间接影响心脏。此外，麻醉药物过量、缺氧、酸中毒等以及药物之间的相互作用，也可能诱发心律失常。 （一）吸入全麻药 （二）静脉全麻药 （三）局麻药 （四）肌松药,（一）吸入麻醉药 吸入麻醉药氟烷、恩氟烷、

16、异氟烷、七氟烷、地氟烷对复极有直接影响，从而延长健康人的Q-T间期。 还多成呈剂量相关性地增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，降低肾上腺素致心律失常作用的阈值而间接诱发心律失常。,（二）静脉麻醉药 大剂量快速推注硫喷妥钠、丙泊酚，可引起血压下降而反射性心动过速。 氯胺酮能刺激交感神经，使交感神经兴奋和副交感神经抑制而引起心动过速。 r-羟基丁酸钠可激活副交感神经，导致心率减慢。 依托咪酯对心率的影响较小。 芬太尼类可影响心脏的传到致心动过缓。,（三）局麻药 局麻药对心肌的自律性和传导性均有抑制，其程度与血中局麻药浓度成正比，可降低心肌的应激性，所以局麻药可用于治疗异位及快速型心律失常。 局麻药过量可导

17、致心血管抑制，发生心动过缓、房室传导阻滞。 布比卡因引起严重心脏毒性反应,表现P -R和Q-T间期延长,QRS波增宽,房室传导阻滞、结性心律、严重的室性心律失常，甚至心脏骤停。,（四）肌松药 肌松药对心律的影响较小，但某些肌松药也可导致心律失常。 琥珀胆碱可刺激自主神经胆碱能受体，以及作用于窦房结、房室结和房室交接处组织内的受体使心率减慢，若重复使用琥珀胆碱，更易引起心动过缓。 潘库溴铵可抑制窦房结的迷走神经，交感神经活动增强，因而心率加快。 大剂量的阿曲库铵可使心率增快。,三、电解质或酸碱平衡紊乱 各种离子失衡都会引起心律失常，其中以钾、钙离子的影响较大。常见原因： 禁食 大量的液体出入 不

18、合理的补充 肾功能异常 血钾低，动作电位4相自动除极时间缩短，快速型心律失常； 血钾高，动作电位4相自动除极时间减慢，缓慢型心律失常。,四、低氧血症和二氧化碳蓄积 心动过速 心动过缓 室性心律失常 室颤 心搏骤停,五、低体温 围术期，患者体温低于34 ，室性心律失常发生率增加，低于30 ，室颤阈降低。 低体温时，随体温下降，心率可逐渐减慢，P-R间期、QRS波群、ST段和Q-T间期均可逐渐延长。,心电图随体温变化的规律： 心率随体温下降而逐渐减慢，由常温降至29 时心率呈直线下降，在29 以下则变化较小，且近乎缓慢的下降。 心电图上各波段改变的一般规律为随体温下降二逐渐加宽或延长，P-R间期及

19、Q-T间期的延长，较心房内或心室内传到时间的延长（P波及QRS波的增宽）为明显。 T波改变的一般规律为随体温下降由直立转为地平、平坦及倒置。 ST段无大改变。 降温过程中心率的改变，最常见为期前收缩，尤以室性为多见，也可发生心房纤颤。频发室性期前收缩是心房纤颤的预兆。,六、麻醉操作和手术刺激,手术操作： 胆心反射 眼心反射 刺激骨膜、肺门 颅后窝及脑干手术 心脏手术,麻醉操作： 气管插管 中心静脉穿刺 气管拔管,七、再灌注心律失常 再灌注性心律失常（RA）是指冠状动脉内血栓形成后自溶或药物溶栓、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）等方法使闭塞的冠状动脉再通及冠状动脉痉挛的缓解等恢复心肌再灌注所致

20、的心律失常。 常发生在冠状动脉再通的瞬间至12小时内。 多表现为快速型自主心律及室性期前收缩，多呈良性过程。 无明显症状时不需要特殊治疗，当出现严重心律失常时则要及时处理。,第二节 围术期心律失常严重程度的判断 一、心律失常的性质 可将心率失常分为良性、潜在恶性和恶性3类。 良性心律失常：通常无明显症状，对血流动力学影响较小，预后良好的心律失常。 恶性心律失常：又称致死性心律失常，多发生于器质性心脏病，发作后症状明显，对血流动力学影响严重，预后差，治疗效果不好。 潜在恶性心律失常：介于二者之间，发作后容易恶化或转变为恶性心律失常，预后较差。,二、心律失常对血流动力学的影响程度 心律失常的严重程

21、度主要取决于心律失常的性质以及所造成的血流动力学改变。 当心率极度增快、减慢或心律十分不规则时，可以显著影响心脏排血功能，有时甚至可导致心脏停搏。 心脏的基础功能状态，同种类型的心律失常发生在不同器质性心脏病患者身上，对血流动力学的影响亦不同。,（一）心律失常影响血流动力学的因素 心律失常影响血流动力学的决定因素时心率和每搏量，而每搏量依赖于左室充盈压及心肌收缩力，左室充盈程度决定于前负荷、舒张期充盈时间、左室顺应性及房室顺序活动等。 1.心率 2.房室顺序失调 3.节律 4.心室收缩顺序异常,（二）对血流动力学影响较严重的心律失常 1.心脏传导阻滞： 主要由于心室率较慢及房室顺序失调而影响血

22、流动力学。 度型房室传导阻滞 度房室传导阻滞,2.阵发性室上性心动过速 心室率达160-250次/分，心室快速充盈时间缩短，房室顺序丧失，心排出量显著减少。,3.心房颤动 主要影响因素： 1.节律不整 2.心房收缩功能丧失 3.心室率的快慢 当心室率在60-80次/分时，心功能可代偿，当心室率过快时，心排血量显著减少，甚至诱发肺水肿。,4.室性心动过速 主要影响因素： 1.心室率增快，达130-200次/分； 2.房室顺序异常； 3.心室收缩顺序异常。 在心底部先收缩时更严重，心排出量可能仅为正常的30-40%，常出现晕厥、休克、抽搐、甚至昏迷。,5.心室扑动和心室颤动 主要影响因素： 1.心

23、室收缩功能丧失； 2.心室收缩顺序异常 3.心室率快，室扑心室率为50-150次/分，室颤可达500次/分； 4.室扑时节律规整，室颤时节律不规整。 发作时心脏射血突然终止，心、脑、肾等重要脏器的灌注停止，需紧急复苏。室颤前有明显的低血压、心力衰竭或呼吸衰竭，电解质和酸碱失调等综合因素时，预后较差。,第三节 围术期常见心律失常及其治疗 一、治疗原则 围术期心律失常的治疗特点是要迅速、正确的作出诊断，了解并消除心律失常的病因和诱因，选择适当的抗心律失常方法，主要方法包括电学治疗和药物治疗，其治疗原则如下。,1.严重（或恶性）心律失常必须立即处理，甚至要紧急处理，如心室颤动、心室扑动、室性心动过、

24、尖端扭转性室速，多源性室性前收缩、R-on-T现象以及度房室传导阻滞等。 2.当心律失常伴有血流动力学明显影响时，也应及时治疗，在治疗的同时分析病因或诱因并设法消除诱因。 3.若心律失常时血流动力学尚能维持相对稳定，应分析引起心律失常的病因和诱因，并消除诱发因素，如暂停手术操作，解除气道梗阻，改善通气功能及纠正电解质紊乱等，然后或同时进行适当的治疗。,二、围术期常见心律失常及其治疗 （一）窦性心律失常 正常窦性心律 1.正常心率范围为60-100次/分。 2.心电图显示P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置。 3.P-R间期为0.12-0.20S。,1.窦性心动过速 1.窦性频率。 2.多种原

25、因：疼痛、发热、缺氧、低血容量、电解质紊乱等。 3.HR100次/min，血压在正常范围，可暂不处理，查明原因，经相应处理仍不好转，可使用受体阻滞剂或维拉帕米。 4.伴有心衰者，给予西地兰静注。,2.窦性心动过缓 1、窦性频率60次/min。 2、手术引起迷走神经张力增高及窦房结区组织损伤、缺血及电解质酸碱紊乱等。 3、窦性心动过缓严重者，可应用阿托品或异丙肾上腺素，反应欠佳，有明显症状者考虑应用心脏起搏器。,3.窦性停搏 1.窦性心律伴长间歇的P-P间期与正常的P-P间期不成倍数关系，可出现逸搏或逸搏心律。 2.常见于颈动脉窦过敏、急性心肌梗死、心肌炎及药物中毒等。 3.窦性停搏短暂出现无临

26、床意义，若心室停搏时间过长，患者出现慢心律相关症状（晕厥，甚至阿-斯综合征），则需要植入心脏起搏器。,4.窦房阻滞 窦房阻滞：是指窦性激动传出受阻或被延迟。 发病原因及处理同窦性心动过缓。,5.病态窦房结综合征 1.是指由于窦房结及其周围组织器质性病变导致了窦房结激动形成失常或窦房传导障碍，出现持久和显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞，还可出现心动过缓-心动过速综合征。 2.治疗原则：同上。病情严重者需安装永久心脏起搏器。 3.原因：冠心病、心肌病、窦房结区退行性病变、甲状腺功能减退、药物中毒。,（二）房性心律失常 1.房性期前收缩 是窦房结以外的心房起搏点提前自发性除极引起的心律失常。

27、心电图特点： A.提前出现的P波，与窦性P波形态不同； B.P-R间期大于0.12S； C.房性P波后可有一个正常的QRS波，或无QRS波，或宽大畸形的QRS波； D.代偿间歇多不完全。,原因:心肌炎、心肌缺血、在心房中手术操作，精神紧张、烟酒茶过量等诱发。 治疗：一般房性期前收缩不需治疗，也可给镇静药或抗心律失常药；频发或有明显症状者，可用普罗帕酮、维拉帕米。,2.阵发性房性心动过速 自律性房性心动过速：由心房内异位兴奋灶自律性增高所致，常见于不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层。治疗：控制心室律，使用受体阻断药；洋地黄中毒引起，应停用洋地黄，补钾；射频消融。 折返性房性心动过速：电冲动

28、传导时于手术瘢痕、解剖缺陷区形成折返，可射频消融治疗。 紊乱性（多源性）房性心动过速：多见于慢性阻塞性肺部疾病和充血性心衰的老年人。治疗原发病，补充钾盐和镁盐可抑制心动过速，也可用维拉帕米、胺碘酮等。,心房扑动 心电图特点： 窦性P波消失，代之锯齿状波，频率为250-350次/min，快速而规则，QRS波形及时限多正常，室律不齐，有时呈不同比例心室传导。 原因：风心病、冠心病、肺心病、心肌病。 治疗：最有效的疗法是使用直流电复律终止房扑。,4.心房颤动 指心房肌纤维出现350-600次/min的不协调、不规则颤动，是常见的心律失常。 窦性P波消失，代之以大小不等、形态各异的心颤动波，一般情况下

29、QRS波形态正常，当发生心室内差异性传导时可出现宽大畸形的QRS波。,原因：风心病、缺心病、甲亢、房缺、心包炎、慢阻肺疾病充血性心衰、急性缺氧、高碳酸血症、脑血管意外等。 房颤的治疗：药物治疗依然是治疗房颤的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。转复窦性心律药物：新发房颤因其在48小时内自行复律的比例很高（24小时内约60%），可先观察，也可采用普罗帕酮或氟卡尼顿服的方法。房颤已经持续大于48小时而小于7天者，能用静脉药物转律，包括氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮等，成功率可达50%。房颤持续时间超过一周，药物转律效果大大降低，常用和证实有效的药物有

30、胺碘酮、伊布利特、多非利特等。,控制心室率的药物：控制心室率可以保证心脏基本功能，尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。 1.受体阻断药：艾司洛尔、倍他洛克。 2.钙通道拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓。多用于无器质性心脏病或左心室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者。 3.洋地黄：在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制。 4.胺碘酮：可降低房颤时的心室率，不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制，只是在其他药物控制无效或禁忌时，在房颤合并心率衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。,房颤的非药物治疗包括电复律（转复窦性心律）、射频消融治疗和外科迷宫手术

31、治疗（彻底根治房颤）。另外抗凝治疗时预防房颤患者血栓形成和栓塞的必要手段，但抗凝治疗并不能消除房颤，不能改善患者的临床症状如心悸、乏力、心衰等。,（三）房室交界性心律失常 1.房室交界性期前收缩：在窦性冲动之前，有房室交界区自律性增高发放提前冲动而引起的期前收缩。 治疗：一般无需治疗。 2.房室交界性逸搏及逸搏心率：前者为一个较窦性周期更长的心室间歇之后出现一两个起源于房室交界区的逸搏，后者为出现多个连续逸搏。 病因：高血钾、洋地黄或奎尼丁中毒、窦房结或心房损伤或病变所致。 治疗：主要是病因治疗，如心率过慢，用异丙肾上腺素静滴，必要时安装起搏器。,3.阵发性房室交界性心动过速 房室结区自律性增

32、高所致。 心电图特点：QRS波形态正常，心率70-140次/min。 病因：洋地黄中毒、心肌炎、急性下壁心肌梗死。 治疗：病因治疗。,（四）室性心律失常 1.室性期前收缩 由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动。 心电图特点： 1.提早出现的QRS波群，其前没有和其有关的异位P波； 2. QRS波群形态畸形，间期0.12S。 3.代偿间期完全。,室性期前收缩原因 1.可见于正常人刺激或感染诱发； 2.精神情绪紧张； 3.烟酒茶过量； 4.各种器质性心脏病。,无症状者，一般无需治疗； 有器质性心脏病并具有下列条件之一者认为是具有潜在恶性或恶性室性期前收缩，必须治疗。 平均频率5次/分 多形

33、性或多源性，但注意除外房性期前收缩伴差异传导 呈二联律或三联律 连续3个月以上呈短暂阵发室速 急性心肌梗死，即使偶发室性前期收缩，亦应及时治疗,治疗： 除针对病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，多选用作用于心室的类和类药。 伴有心衰和心肌梗死的患者禁用类抗心律失常药物。 有潜在致命危险的室性期前收缩常需紧急静脉给药。 心肌梗死初期可选用静脉使用胺碘酮或利多卡因。 心肌梗死后若无禁忌，常用B受体阻断药或胺碘酮治疗。 部分单源性频发室性期前收缩可行射频消融治疗。 长Q-T间期综合征患者禁用类抗心律失常药物。 原发性长Q-T间期综合征可选用B受体阻断药，苯妥英钠或卡马西平。 继发者在病因治疗基础上

34、，宜用异丙肾上腺素或心房或心室起搏治疗,2.室性逸搏和逸搏节律 心电图特点：在较长间歇后出现一个畸形的QRS波，时限0.12秒，T波与QRS波方向相反。 连续3个月以上的室性逸搏称为逸搏节律。 室率缓慢，常40次/min。 发生在窦房结、心房、交界区起搏点自律性降低，或房室传导阻滞等情况。 治疗：及时给予阿托品或异丙肾上腺素，严重者植入心脏起搏器。,3.室性心动过速：最严重的心律失常 心电图特点： 1.连续出现3个或3个以上室性期前收缩，QRS波宽大畸形，时限0.12S，其前无P波； 2.频率100次/分，一般100-280次/min； 3.大多数病人R-R间期规则； 4.心电图P波与QRS波

35、之间无固定关系，呈房室分离； 5.部分可出现房室逆行传导，有时可见心室夺获和室性融合波。,持续的室性心动过速多并发于急性心肌梗死、慢性缺血性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、洋地黄中毒等。 室性心动过速的药物治疗：终止持续性室性心动过速首选的方法是立刻静脉注射抗心律失常药物，对单形性室性心动过速或Q-T间期正常的多形性室性心动过速，一般采用静脉注射药物治疗。利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮选择其中之一，有效则可继续滴注上述药物。多形性室性心动过速的处理方法类似单形性，但要仔细寻找可能存在的可逆性原因，如药物副作用和电解质紊乱。,室性心动过速的非药物治疗： 1.直流电复律：直流电复律时终止室性心动过速十分

36、安全、有效地治疗措施，在许多情况下应作为首选措施，方便且效率高。 2.射频消融术：目前主要用于治疗特发性室速，束支折返性室速等，手术并发症少，并可以根治室速。 3.植入埋藏式心脏复律除颤器：能立即有效的终止室性心动过速发作，而且是迄今为止降低心脏性猝死最有效的手段。,4.尖端扭转性室性心动过速 是指室速发作时，QRS波主波方向围绕基线扭转，并伴有频率和振幅周期性改变，Q-T间期通常超过0.5秒，U波显著。可致阿-斯综合征发作，甚至猝死。 常见病因：各种原因所致的Q-T间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（低钾、低镁）。

37、,治疗原则： 首先祛除病因，如停用致病的药物。 纠正电解质紊乱，如低钾低镁时应补钾补镁。 如系高度严重房室传导阻滞，应立即放置临时人工心脏起搏器。 若无严重传导阻滞，可静滴异丙肾上腺素使心率保持在100-120次/分，亦可静滴硫酸镁。 忌用各种抗心律失常药，在非不得已时，尽量不用电击复律。,5.心室扑动和颤动 心室扑动和颤动时致命性心律失常，患者心脏已失去排血功能，心音、脉搏消失，临床出现抽搐、晕厥、阿-斯综合征、呼吸停止甚至心脏性猝死。 心室扑动心电图特点： 1.规则、快速、大正弦波图形； 2.QRS波和T波分辨不清； 3.频率为150-250次/min ； 4.持续时间较短暂； 5.易转为

38、室颤。,室颤心电图特点： QRS波和T波完全消失，代之以形态不一、大小不同、极不规则的颤动样波形； 频率为250-500次/min 。,多发生于抗心律失常药物中毒、严重心肌缺氧、缺血、电击伤、预激综合征伴快速室率的房颤及各种疾病的临终前。 应迅速电击除颤及进行心肺复苏等抢救。,（五）预激综合征 是指房室传导过程中，冲动经旁路下传，提前兴奋心室，引起部分心室肌提前激动。 心电图特点： 1.P-R间期缩短，小于0.12S，一般在0.06-0.10S； 2.QRS波增宽，大于0.10S； 3.出现预激波（QRS波起始部粗钝，又称Delta波）； 4.P-J间期恒定为0.27S； 5.ST-T呈激发性

39、改变，与预激波方向相反。,原因：多见于无器质性心脏病者，也克见于三尖瓣下移畸形、三尖瓣脱垂及扩张性心肌病等。 临床重要性：合并快速心律失常，以阵发性室上性心动过速为主,少数心房颤动甚至演变成心室颤动。 治疗： 预激本身不需要特殊治疗。 并发室上性心动过速治疗同一般室上性心动过速。,房颤伴预激综合征 同步直流电复律：首选，终止房颤发作。 胺碘酮：150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75150mg。之后0.51mg/分静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电复律。 普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者1015分钟后可重复，总量不宜超过210mg。如无效，应立

40、即选用同步直流电复律。 禁用静脉内洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂。,如室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁，亦应用上述康心律失常药物长期口服预防发作。 药物不能控制、电生理检查确定旁路不应期短或旁路不应期于快速心房调搏时间缩短、或房颤发作时心室率达200次/分左右者，有定位后射频消融，或手术切断旁路，预防发作的适应证。 近年来用射频消融术使多数室上速患者获得治愈。,（六）房室传导阻滞 指因房室交界区不应期延长所引起的房室间传导延迟或阻断。 阻滞部位：房室结、希氏束及其束支等不同水平。 原因：急性下壁心肌梗死、病毒性心肌炎、急性风湿热、心肌病；严重的低氧血症和酸中毒；低血钾和高血钾；传导系统退

41、行性变、心脏手术损伤等。,1.房室传导阻滞心电图特点： 1.心律规则； 2.每个P波均伴有正常波形的QRS波； 3.P-R间期0.20S，一般在0.24-0.40S。,2.度型房室传导阻滞心电图特点： 1.心房率不受影响，心房律规则；心室律不规则，室率少于房率； 2.QRS波正常； 3.P-R间期进行性延长终至脱漏，以后周而复始； 4.脱落前后的P-R间期2倍前周期。,度型房室传导阻滞心电图诊断要点： 1.带有多于一个的连续脱漏，而脱漏前的P-R间期可不延长或略有延长，但保持固定； 2.通常一侧束支完全阻滞而对侧呈间断性传导中断，QRS波增宽，若阻滞部位在希氏束，QRS波正常。,3.度房室传导阻滞心电图诊断要点： 1.P波与QRS波完全无关，P波可出现在心动周期的任何时间内，故P-R间期长短不等。 2.若出现在窦房结，交界飘逸搏起搏点将启动心室除极，频率约40-60次/分，QRS波形正常； 3.发生在结下水平，频率低于40次/分，QRS波形增宽，形态变异，可出现室性停搏。 1.室率不慢，不需治疗； 2.室率过慢或伴有血流动力学障碍，应积极这里，静注阿托品或异丙肾上腺素，必要时心脏起搏。,（七）电解质紊乱引起的心律失常,