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1、心电图监测及围术期心律失常,大连医科大学（抚顺）非直属附属医院 主 讲：徐 丹,心电图监测及围术期心律失常,心电图监测: 心电图监测方法、 心电图监测临床应用 围术期心律失常: 心律失常原因 心律失常的判断 心律失常的治疗,心电图监测目的,监测心率和心律 发现和诊断心律失常、心肌缺血 估计心脏起博器的功能和药物治疗的效果,心电图监测方法,心电图监测仪器： 心电监测系统（ICU） 床旁心电监测仪（手术室） 动态心电图监测仪（Holter) 遥控心电图监测仪,心电监测系统和心电图监测仪,功能： 显示、打印和记录ECG波形和HR数值 HR超限报警、室早报警（如60/140、40/120、90/160
2、次/分） 数小时到24小时趋向显示和记录 心律失常分析、T波识别、ST段测量 同步复律、除颤,动态心电图监测仪（Holter）,功能及特点： 记录24小时ECG波形，收录心脏在不同负荷状态时的ECG，便于动态观察； 可微处理机进行识别，省时省力； 用于冠心病和心律失常诊断、起博器监测、抗心律失常药疗效观察。常用于术前诊断。,遥控电图监测仪,功能及特点： 不需要导线连接，遥控监测，多患者监测。 不适合手术中使用。 用于神经外科病人进行气脑和脑血管X-线照影及CT检查时监测。,使用时注意事项,正确使用ECG监测 分析造成ECG伪差原因 消除伪差和防止干扰,造成ECG伪差原因,各种原因的肌肉震颤、强
3、迫体位杂波、记录困难 呃逆/膈肌运动基线不稳、影响QRS高度；失血QRS波振幅降低 电极安放位置不当、电极松动或接触不良基线不稳、漂移产生杂波 交流电干扰（电刀明显）ECG波形紊乱，无法辨别,消除伪差和防止干扰,一次性使用 保持各种接头良好 接好ECG监测仪的地线,心电导联及其选择,标准肢体导联 I 导联： 正极：左上肢 负极：右上肢 II 导联： 正极：左下肢 负极：右上肢 III导联： 正极：左下肢 负极：左上肢,加压单极肢体导联,aVL 导联：左上肢加压单极肢体导联 aVR 导联：右上肢加压单极肢体导联 aVF 导联：左下肢加压单极肢体导联,胸前导联,V1V6 导联 V1、V2、V3：右
4、心室壁电压、V1 P波、QRS波显示好，用于检测心律失常 V4、V5、V6：左心室壁电压，检测左前降支及回旋支冠状动脉分布区的心肌,其它导联,改良胸前导联（CM导联）：不影响术中胸腹切口消毒，监测左室壁心肌缺血。 CB5导联：P波大，容易发现心律失常， 食管心电图导联：区别室上性室性心律失常，对缺血判定意义小， 气管心电图导联 心内心电图导联 希氏束（His bundle）心电图,心电图监测临床应用,应用范围： 术前ECG检查 术中ECG监测 术后恢复期和ICU中的监测 心肺复苏期间ECG检测 正常心电图 心电图监测的意义,术前ECG检查,心率和心律：心动过速、心动过缓、室性、室上性 缺血性心
5、脏病：心肌缺血或心肌梗死 心脏扩大：左心室肥大、左心房肥大 心脏传导阻滞：窦房、房室传导阻滞 电解质和药物影响：低血钾、高血钾和洋地黄影响 心包疾病：心包炎、心包积液,术中ECG检测,发现麻醉和术中心血管功能异常 疼痛、浅麻醉、缺氧早期和血容量不足导致的心动过速 深麻醉和内脏牵拉、胆心反射导致的心动过缓 二氧化碳滞留诱发的心律失常,术中立即处理的情况,室上速 心动过缓，心率50次/分 多发性，特别是多源室早或室速 ST段、T波和U波突然变化 Q-T间期显著延长 传导阻滞,术后恢复期和ICU中ECG监测,术前有心血管疾病的病人 术前有明显心电图改变的病人 高龄和危重病人 重大（重要）手术后的病人
6、 术中大量输血输液的病人 术后发生过心血管意外的病人 术后应用影响心血管药物的病人,心肺复苏术期间ECG监测,观察复苏效果 诊断各种心律失常 指导治疗 心跳停止的判断,心电图连续监测目的和意义,持续显示心电活动 持续追踪心律，及时诊断心律失常 持续观察ST段、U波，诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱 持续检测心率变化 检测药物对心脏的影响，作为决定用药剂量的参考和依据 判断心脏起博器的功能,心电图监测注意事项,重要是明确心电图是正常还是异常 小儿心电图特点，老人心电图特点。心肌缺血心电图特点见心电图识别与训练,围术期心律失常,围术期心律失常的病因，不仅与病人术前原有的疾病有关，还与麻醉方法、麻醉
7、用药、手术操作以及自主神经功能失调和低温等多种因素综合作用有关。,术前存在的疾病或并发症,心血管疾病 肺部疾病 内分泌疾病神经系统疾病 神经系统疾病 严重烧伤的组织损伤。,麻醉用药,1、吸入全麻药 氟烷：心动过缓 2、静脉麻醉药 硫喷妥钠、氯胺酮：心动过速 羟丁酸钠：心率减慢 3、局麻药 一般剂量：抑制心肌自律性和传导性 大剂量：心动过缓、房室传导阻滞 4、肌松药 琥珀胆碱：心动过缓 潘库溴铵、阿曲库铵、三碘季铵酚：心动过速,电解质异常,低钾血症：房性或室性早博及房室传导异常 高钾血症：窦房传导阻滞或窦性停滞，房室传导阻滞，室颤，心脏停搏 低镁血症：室性心律失常 低钙血症：Q-T 间期和S-T
8、段间期延长,缺氧和二氧化碳潴留,缺氧颈动脉体化学感受器兴奋脑干血管收缩中枢兴奋交感神经传出纤维活性增强内源性儿茶酚胺增多心动过速 缺氧严重心动过缓 二氧化碳潴留血管运动中枢，自主神经系统平衡失调，心肌应激性增强心律失常,体温降低,体温34室性心律失常； 30室颤阈减低。 心率随体温下降而逐渐减慢，先快后慢 各波段随体温下降而逐渐加宽或延长，由以P-R间期和Q-T间期延长最明显 T波随体温下降由直立转为低平、平坦及倒置 S-T段无大改变 临床表现以室性早博最多，其次为心房纤颤,麻醉操作和手术刺激,胆道手术中胆心反射、眼科手术中眼心反射、骨膜刺激、肺门周围操作、颅后窝及脑干手术、心脏直视手术、麻醉
9、操作、气管插管、中心静脉穿刺等可引起心律失常，以传导阻滞及房性或室性心律失常常见。,再灌注心律失常,指冠状动脉再通后出现的心律失常，常由于冠脉溶栓和冠脉搭桥术以及心脏手术中心肌保护不佳所致，常在再灌注后12小时内发生，加速性自主心律及室性早博，呈良性经过，一般不需特殊治疗，严重心律失常时要及时处理。,围手术期常见心律失常图形识别,窦性心律失常 房性心律失常 房室交界性心律失常 室性心律失常 预激综合征 房室传导阻滞 电解质紊乱引起的心律失常,窦性心动过速与窦性心动过缓,窦性停搏,长pp间期与短pp间期无整数倍关系,度型窦房阻滞,长pp间期是短pp间期的二倍,房早与多型性房速,心房扑动与心房颤动,交界性早博,室早与室速,预激综合征,房室传导阻滞,高钾血症,围术期心律失常的治疗原则,严重(或恶性)心律失常必须立即处理 心律失常影响血流动力学时立即处理 若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定，分析引起心律失常病因和诱因，并消除诱发因素，如暂停手术操作，解除气道梗阻，改善通气功能及纠正电解质紊乱等。,下一讲内容,血流动力学监测,谢谢!,