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1、抗微生物药物 的合理使用,概 念,抗感染药物：针对细菌、病毒、真菌，衣原体、支原体、立克次体、钩端螺旋体以及寄生虫。 抗微生物药物：针对细菌、病毒、真菌，衣原体、支原体、立克次体、钩端螺旋体。 抗菌药物：包括抗生素和合成药物。 抗生素：指微生物产生的代谢产物中具有你抗菌作用的物质。,耐药性,抗菌作用,致病作用,机体,抗菌药,病原体,宿主、抗菌药与病原体间的相互作用,抗病能力,体内过程,防治作用与不良反应,综合治疗措施 注意饮食和休息； 维持水、电解质和酸、碱平衡； 改善微循环，补充血容量； 治疗原发病和局部病变等。,抗微生物药物选用原则,一、宿主的免疫情况 二、药效动力学，药代动力学 三、微生
2、物情况,药效评估,最小抑菌浓度（MIC） 最小杀菌浓度（MBC） 胞内浓度 组织浓度 药物后效应(PAE) 时间依赖性，浓度依赖性 中介耐药,MIC最小抑菌浓度,突变选择窗,“降阶梯疗法”,分 类,-内酰胺类 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 糖肽类抗生素 林可霉素类 其他,青霉素类,半合成衍生物,青霉素G、苄星青霉素,-内酰 胺类药物,非典型-内酰 胺类,头孢菌素类,图一：-内酰胺类抗菌药物分类,耐酶：苯唑西林、氯唑西林、双氯唑西林等,广谱：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林等,-内酰胺类酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦,氧头孢烯类：拉氧头孢等,单环类：氨曲南,碳青酶烯类：
3、亚胺培南、美罗培南,头霉素：头孢西丁、美唑、替坦、米诺,一代：头孢唑啉、氨苄、硫脒、拉定、噻吩等,二代：头孢呋辛、克洛、替定、丙烯等,三代：头孢噻肟，他定、哌酮、唑肟、曲松等,四代：头孢吡肟、克罗、匹罗等,青霉素类,一、青霉素 1.主要用于链球菌的感染 2.流行性脑膜炎 3.梅毒 4.钩端螺旋体 注意：不用于金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌（耐药）；因其可透过脑脊液，用量太大可产生青霉素脑炎；婴幼儿不能肌肉给药。,二、耐酶青霉素 苯唑西林：主要用于金黄色葡萄球菌，如不能控制，可选用一代头孢，但其他效果不如青霉素。 骨髓中血药浓度高，脑脊液中浓度低。,三、广谱青霉素 1.氨苄青霉素：主要用于流感嗜血
4、杆菌；肠球菌。大肠杆菌70%对其耐药。（舒安西林（加舒巴坦）：用于多重耐药的不动杆菌，常用于婴幼儿脑膜炎，中毒性痢疾。） 2.阿莫西林：主要治疗“三慢”，慢性支气管炎、慢性胆囊炎、慢性泌尿道感染，以及幽门螺杆菌有效。（加上棒酸，可治疗中等度感染）。,抗假单胞菌青霉素类,1.氧哌嗪青霉素=哌拉西林+他唑巴坦：用于重度感染，仅次于泰能。 2.美洛西林，阿洛西林：中等度感染。 3.特美汀=替卡西林+克拉维酸：用于耐泰能的嗜麦芽窄食单胞菌。,头孢菌素类,表一：头孢菌素的分类机代表药特点,特 点,1.大多数能耐青霉素酶； 2.与青霉素过敏交叉小； 3.从一代头孢到四代头孢肾毒性逐渐减低。,表二：一代头孢
5、菌素的特点比较,一代头孢 头孢氨苄：皮肤及软组织浓度高 头孢唑啉：1.G+菌和两种G-菌（大肠杆菌和克雷伯菌）有效，为G+球菌感染首选；2.围手术期用药首选。3.因其含钠盐，对心、肝、肾损害略大，有时可用头孢拉定替代。 头孢硫脒：用于G+球菌，肠球菌效果好。,二代头孢：对铜绿假单胞菌，不动杆菌，即多重耐药菌无效。 头孢呋辛：肾毒性小，对头孢菌素酶稳定，不易产生耐药，对性病（淋球菌）效果好，易透过脑脊液。 头孢孟多：易引发出血，干扰血小板功能和维生素K代谢，应慎用。,第三代头孢菌素比较,对G+菌：三嗪、噻肟作用强，他啶、哌酮弱 对厌氧菌：三嗪、噻肟、哌酮有效，他啶无效 对G-菌：他啶 尿路浓度高
6、：他啶、噻肟 肝胆浓度高：三嗪、哌酮 脑脊液浓度高：三代中除了头孢哌酮都能通过。婴幼儿：常选头孢噻肟，因其毒副作用小；成人：常选头孢三嗪。,三代头孢：血药浓度高 头孢三嗪（曲松钠）： 1.半衰期8小时，故可用于手术时间长的。 2.其蛋白结合率高，故新生儿不用，因为它与胆红质抢夺蛋白质，游离胆红质易进入脑子里，引起核黄疸。 头孢地嗪：类似于头孢三嗪，能促进辅助性T淋巴细胞，故有一定的促进人体免疫的作用。 三代中对铜绿假单胞菌的作用： 头孢他啶头孢哌酮头孢三嗪，头孢噻肟无效 注意：头孢哌酮慎用于有出血倾向者，一般一日不宜超过4g，并加用维生素k1，可有效防止出血。,表三：各代头孢菌素抗菌活性比较,
7、1.头孢菌素对粪肠球菌都无效，可选用哌拉西林、阿莫西林、氨苄西林、头孢硫脒，（万古霉素）。 2.所有头孢菌素口服对铜绿假单胞菌均无效。 3.四代头孢（头孢吡肟）与三代头孢比较有以下优点： 1对铜绿假单胞菌及G+、G-菌作用强； 2毒性低于三代； 3对厌氧菌无效，所以不干扰肠道正常菌群； 4可不被APC酶，尤其是可不被阴沟杆菌破坏，但不能耐超广谱酶。,非典型-内酰胺类,一、头霉菌素类：头孢美唑、头孢西丁、头孢替坦（相当于头孢二代+厌氧菌），头孢米诺（相当于头孢三代）。 特点：1.对厌氧菌有效；2.对超广谱酶稳定。,二、-内酰胺类酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦,酶抑制剂头孢或青,头孢或青 可
8、能被-内酰胺酶降解,酶抑制剂 灭活-内酰胺酶,头孢或青到达 青霉素结合蛋白,b 内酰胺酶抑制剂,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸 抑酶作用 入CSF 诱导细菌 产酶的作用 1.均可抑制：青霉素酶、头孢菌素酶、超广谱酶，不可抑制APC酶； 2.克拉维酸不易进入脑脊液，其他两者均可。,+ + +,酶抑制剂复合剂适应证,1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染
9、,非典型-内酰胺类,三、单环-内酰胺类： 氨曲南：抗菌谱窄，对革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、沙雷氏菌、不动杆菌等多重耐药菌）有很强抗菌活性，毒性小，易透过脑脊液。用于多重耐药的淋球菌效果好，也常用于小儿中毒性痢疾。与头孢西丁在体内、外有拮抗。 皮试液的配制：将拟用药物以生理盐水配制成0.25g/ml溶液（如1.0g注入4ml生理盐水）或0.5g/ml溶液（如1.0g注入2ml生理盐水）；取0.25g/ml溶液0.2ml或0.5g/ml溶液0.1ml，加生理盐水至1ml，成为0.05g/ml溶液；取0.05g/ml溶液0.1ml，加生理盐水至1ml，成为0.005g/ml溶液；取0.005g/ml溶液
10、0.1ml，加生理盐水至1ml，即成含500ug/ml的拟用药物的皮试溶液。（仅供参考） 氨曲南+林可霉素：可治疗厌氧菌和G+。,表五：常用药物诱酶能力大小,轻 中 重 具有高度诱导性,表四：几种强有力广谱抗菌药物的比较,氨基糖苷类,代表药有：庆大霉素、阿米卡星，依替米星。 1.6岁以下儿童禁用； 2.常与-内酰胺类药物联合使用； 3.放在二线使用，不做首选； 4.其他都耐药，就对它敏感。,喹诺酮类,代表药：诺氟沙星，左氧氟沙星（毒性最小、血浓度高）、氧氟沙星、环丙沙星（炭疽杆菌、组织浓度高），加替沙星、司帕沙星（泌尿、生殖）、莫西沙星。 三代：保持了二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的优点
11、外，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞内繁殖的病原体（结核分歧杆菌、衣原体、支原体等），并且对革兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。 特点：1.抗菌谱广G+G-均有效，尤其是G-作用好；2.司帕沙星：泌尿、生殖系统浓度高。环丙沙星：组织浓度高，能透过脑脊液，对炭疽杆菌有效；3.能引起精神、神经系统紊乱，有癫痫病史的患者禁用；4.加替沙星可引起血糖升高。5.光毒性；6.跟腱断裂，不能长期使用；7.不用于孕妇、哺乳期妇女，及16岁以下人群。,喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较,大环内酯类,代表药：红霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素。 新品种优点： 1.口服吸收完全、不受胃
12、酸影响；2.血药及组织浓度增高；3.半衰期长；4.主要抗G+菌，也对支原体、衣原体、非结核分期杆菌和弓形体等作用增强；5.副作用小。 阿奇霉素：抗菌谱广，G+G-，半衰期长（68h）。治疗胞内感染作用好。（支原体、衣原体，军团菌）。抗性病的广谱药。 克拉霉素：较阿奇霉素对G+菌作用更强，作用也更快，对肺部感染治疗效果好，尤其是弓形体的感染，对非典型的细菌感染常用。 罗红霉素：血浓度，肺浓度都较高。主要用于老慢支、慢阻肺的过冬治疗，可以久服，0.15g，bid。 地红霉素：身体里经代谢后成为红霉素。,林可霉素类,代表药：克林霉素、林可霉素。 抗菌谱：G+需氧菌和G-厌氧菌。 常用于：1.骨科，其
13、骨中浓度苯唑及氯唑；2.妇产科的盆腔、阴道感染。 不良反应：1.胃肠道反应，重者可表现为假膜性肠炎，系有艰难梭菌外毒素引起的严重腹泻。2.林可霉素通过胎盘后可在肝中浓缩，现卫生部不主张妊娠期使用。,糖肽类抗生素,代表药：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素。 对所有的G+菌有效，对甲氧西林及苯唑西林耐药的就只能选择万古霉素。 耐万古霉素的有：1.金葡菌：全世界散发的3-4例。VRSA(耐万古霉素金葡菌)，MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）。 2.肠球菌：我国2-4%；3.表皮葡萄球菌：4%。 不良反应：1.耳、肾毒性；2.变态反应（红人综合症，0.5
14、g，滴1h）；3.其他：血栓性静脉炎，口腔异味、粒细胞减少等。,四环素,目前常用品种有：四环素、多西环素、米诺环素、甘氨四环素。 由于四环素的耐药普遍和不良反应多，目前只用于霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病的首选药。其次用于支原体肺炎。 多西环素：国外门诊常用，对肝肾功无影响，组织浓度高，治疗尿路感染、前列腺效果好。 米诺环素：毒性不大，多重耐药情况下可联合用药，性病科使用效果好。 替甲环素：用于泛耐药菌，G+G-菌多重耐药的均可。,磷霉素,本药属快速杀菌剂，抗菌谱广，G+G-菌，通过关键性转移酶减少肽糖合成，抑制细菌细胞壁的早期合成。对金葡菌、大肠杆菌、沙门氏菌、铜绿假单胞菌所致的各种
15、感染均有一定疗效， 药品与其他抗菌药物之间无交叉过敏和耐药性，毒性极低。 其分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌体内形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重耐药性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药物进入，故常联合使用。 近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法。如用磷霉素加诺氟沙星（或头孢他啶等）治疗MRSA或铜绿假单胞菌感染。,氯霉素,属快效抑菌药，由于其对造血系统有肯定抑制作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物。 前房浓度较高，常用于眼科局部用药。,肝功能减退者抗菌药应用,药物 特点 肝减者给药 青、唑啉、他啶 氨基苷、万古、去甲万古、多粘 氟喹诺酮（氧氟
16、、左氧、环丙、诺氟） 主要经肾泄 原剂量应用 广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、 哌酮、红、克林、甲硝唑 氟罗沙星、5FC、伊曲康唑 肝、肾双途径排泄 严重肝病者慎用 林可、培氟沙星、异烟肼 主要经肝泄 减量慎用 红霉素酯化物、四、氯、 利福平 磺胺 酮康唑、咪康唑、特比萘芬 主要或相当量经肝泄或代谢 避免应用,肾功能减退者抗菌药物应用,药物 特点 肾功能不全给药,大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液,主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄,原剂量、或稍减,避免应用，确有指征必须用时，
17、严格减量，或TDM,肾毒性药物,氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑,剂量适当调整,主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒,青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺,不宜应用,四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬,联合用药的指征 病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者。如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。 单一药物不能控制的严重混合感染。如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。 长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者。如治疗结核病常用链霉素异烟肼。,抗菌药物不易渗入感染病灶部位时 如：青霉素 SD 治疗
18、流行性脑脊髓膜炎 青霉素 克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。 单一抗菌药不能有效控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。,为了防止二重感染 如：在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。 为了减少不良反应 如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。,联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,抗菌药物大致分为4大类： I 类：繁殖期或速效杀菌剂，如青霉素类、-内酰胺类。 类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类、多粘菌素。 类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等。 类：慢效抑菌剂，如磺胺类。,抗菌药物的作用机理,影响细
19、胞膜的通透性：多粘菌素B及E，两性霉素B，制霉菌素 阻碍细胞壁的合成：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素 阻碍蛋白质的合成：氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、红霉素 影响叶酸的合成：磺胺类 抑制DNA的合成：喹诺酮类 抑制RNA的合成：利福平,协同作用（青庆） 类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌 细胞内作用于靶位。 拮抗作用（青红或青+氯） 类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。,相加作用（青磺胺） 相加或增强作用（庆红） 毒性增加（庆磺胺） 相加作用（氯SD） 注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。 2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗。,G+/G-菌,常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等； 常见的革兰氏阴性菌有：痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等。,表六：常见感染菌株与所致疾病,抗微生物药 病原菌 所患疾病 A B C D ,谢 谢！,