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1、1,心肌病诊断与治疗建议解读,阜外医院急诊科 袁贤奇,中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中国心肌病诊断与治疗建议工作组,2,前 言,原发性心肌病分类和命名为扩张型心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)、致心律失常性右室心肌病(ARVC)、限制型心肌病(RCM)和未定型心肌病五类。病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性、左室心肌致密化不全纳入未定型心肌病。有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态改变，如遗传背景明显的WPW综合征，长、短QT综合征，Brugada综合征等离子通道病暂不列入原发性心肌病分类。,3,扩张型心肌病 DCM是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病
2、，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征,通常经二维UCG诊断。DCM导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。,4,一、病因和分类 特发性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原发病的DCM，有文献报道约占DCM的50%。 家族遗传性DCM与下列因素有关： (1)除家族史外，尚无临床或组织病理学标准来对家族性和非家族性的患者进行鉴别，一些被认为是散发的病例实际上是基因突变所致，能遗传后代。,5,(2)由于疾病表型，与年龄相关的外显率，或没有进行认真全面的家族式调查易导致一些家族性病例被
3、误诊为散发病例。 (3)DCM在遗传上的高度异质性，即同一家族的不同基因突变可导致相同的临床表型，除了患者的生活方式和环境因素可导致该病的表型变异外，修饰基因可能也起了重要的作用。,6,继发性DCM：由其他疾病、免疫或环境等因素引起。 (1)缺血性心肌病：冠状动脉粥样硬化是最主要的原因，有些专家们认为不应使用“缺血性心肌病”这一术语，心肌病的分类也不包括这一名称。 (2)感染/免疫性DCM：病毒性心肌炎最终转化为DCM，最常见的病源由柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等，以及细菌、真菌、立克次体和寄生虫等。 (3)中毒性DCM：包括了长时间暴露于有毒环境，如酒精性、化疗
4、药物、放射性、微量元素缺乏致心肌病等。,7,(4)围产期心肌病：发生于妊娠最后1个月或产后5个月内，发生心脏扩大和心力衰竭，原因不明。 (5)部分遗传性疾病伴发DCM：见于多种神经肌肉疾病，如肌肉萎缩症等。 (6)自身免疫性心肌病：如系统性红斑狼疮、胶源血管病等。 (7)代谢内分泌性和营养性疾病：如嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒碱代谢紊乱、硒缺乏、淀粉样变性、糖源累积症等。,8,二、自然病程与流行病学资料 DCM常发生心力衰竭和心律失常，猝死率高，5年病死率15%-50%。美国对晚期DCM进行流行病学调查发现DCM患病率为36.5/10万。北京阜外心血管病医院采用超声心动图的方法调查全国9个地区
5、8080例患者，发现我国DCM患病率约为19/10万。,9,三、发病机制 DCM的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关，以病毒感染，尤其是柯萨奇B病毒引发病毒性心肌炎最终转化为DCM关系最为密切。 DCM常呈现家族性发病趋势。不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随不同的临床表型，发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关。,10,在DCM的家系中采用候选基因筛查和连锁分析策略已定位了26个染色体位点与该病相关，并从中成功找出22个致病基因。 不伴有传导障碍和（或）骨骼肌病变的致病基因通常定位于1q32（肌钙蛋白T），2q31（肌联蛋白）， 2q35（结蛋白），4q12（-肌
6、糖蛋白）等。,11,伴传导障碍的绝大多数与定位于1q21的核纤层蛋白基因(lamin A/C)伴随骨骼肌病变的通常是X染色体连锁的遗传方式，由定位于X染色体的Xp21的肌营养不良蛋白基因及Xp28等基因缺陷所致。,12,四、临床诊断 DCM的诊断标准： (1)LVEDd5.0cm（女性）和5.5cm（男性）。 (2)LVEF2.7cm/m2,体表面积(m2)=0.0061身高(cm)+0.0128体重(kg)-0.1529,更为保守的评价LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%，即预测值的2倍SD+5%。其他X线胸片、心脏同位素、心脏CT有助于诊断，磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者，
7、具有确诊意义。,13,特发性DCM的诊断：符合DCM的诊断标准，排除任何引起心肌损害的其他疾病。暂保留特发性DCM的临床诊断，有条件的单位应尽可能进行病因诊断。 家族遗传性DCM的诊断：符合DCM的诊断标准，家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM患者，或在其一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者。仔细询问家族史对于DCM的诊断极为重要。,14,继发性DCM的诊断： (1)感染/免疫性DCM：由多种病源体感染，如病毒、细菌、立克次体、真菌、寄生虫等。患者心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达、随访到心肌炎自然进展到心肌病阶段等。诊断依据：符合DCM的诊断标
8、准；有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体等。,15,(2)酒精性心肌病诊断标准：符合DCM的诊断标准；长期过量饮酒（WHO标准：女性40g/d，男性80g/d，饮酒5年以上）；既往无其他心脏病史；早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后再作临床状态评价。,16,(3)围产期心肌病诊断标准：符合DCM的诊断标准；妊娠最后或产后5个月内发病。 (4)心动过速性DCM的诊断： 符合DCM的诊断标准；慢性心动过速发作时间12%-15%以上/每天，包括房速、房扑、房颤和持续性VT等；室率多在160
9、次/min以上，少数可能只有110-120次/min。部分患者因心衰就诊，UCG检查心脏扩大、心室腔内存在粗大突起肌小梁和深陷隐窝，将其诊断为心肌致密化不全(遗传性心肌病)。,17,先证者评价 准确的2代以上的家系图 体格检查，尤其注意神经肌肉特征 X线胸片（心胸比） 超声心动图（M型、二维和彩色多普勒） 运动试验 标准实验室检查，包括血清肌酸激酶 其他,家族遗传性DCM的临床和分子遗传学研究方案,18,19,五、治疗 病因治疗：要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等 药物治疗： 在早期阶段：仅仅是心脏结构的改变，UCG
10、显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。包括受体阻滞剂、ACEI。 在早期针对病因和发病机理的治疗更为重要。,20,在中期阶段：UCG显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰 竭的临床表现。 (1)合理使用利尿剂。 (2)所有无禁忌证者应积极使用ACEI或ARB。 (3)所有病情稳定、LVEF40%的患者应使用受体阻滞剂。 (4)在有中、重度心力衰竭表现又无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯、地高辛等。 (5)有心律失常导致心源性猝死发生风险的患者可选用胺碘酮等。,21,在晚期阶段：UCG显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB
11、、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用CAMP正肌力药物3-5天,推荐剂量为多巴酚丁胺2-5gkg-1min-1,磷酸二酯酶抑制剂米力农50g/kg负荷量,继以0.375-0.750 gkg-1min-1。,22,栓塞的预防： 口服阿司匹林75-100mg/d,预防附壁血栓形成。对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法林，INR保持在2.0-2.5之间。,23,改善心肌代谢： 家族性DCM由于存在于代谢相关酶缺陷，改善心肌代谢紊乱可应用能量代谢药。如：辅酶Q10。曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用
12、，有助于心肌功能的改善。,24,猝死的预防： 纠正心力衰竭，降低室壁张力； 纠正低钾低镁； 改善神经激素机能紊乱,选用ACEI和受体阻滞剂; 避免药物因素如洋地黄、利尿剂的毒副作用； 胺碘酮（200mg/d）有效控制心律失常，可预防猝死。心率过缓者，有必要置入永久性起搏器。恶心心律失常患者置入ICD。,25,4. 心脏再同步化治疗： LVEF降低和NYHA心功能-级的心力衰竭患者，QRS增宽大于120ms,提示心室收缩不同步。通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正不同步收缩，改善心脏功能的和血流动力学而不增加氧耗，并使衰竭心脏产生适应性生化改变，能改善严重心力衰竭患者的症状。,26,
13、CRT在国内的应用情况 2005年阜外医院报道了142例CHF患者，（NHYA分级级级），其中扩张型心肌病98例，缺血性心肌病44例。男性91例，女性51例，平均年龄59.8岁，左心室内径平均72.32mm,平均LVEF为28.73%。QRS波146.69 21.4ms。,27,HF伴心室内阻滞CRT前后LVEF改善情况,28,5. 探索中的治疗方法： （1）免疫学治疗： 阻止抗体效应：针对DCM患者抗ANT抗体选用地尔硫卓、抗1受体抗体，选用受体阻滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或逆转心肌病的进程。 免疫吸附抗体：研究表明免疫吸附清除抗1受体抗体使DCM患者LVEF、LVEDd和心功能
14、明显改善，临床试验证明自身抗体在DCM发病中有作用。,29,免疫调节：新近诊断的DCM（出现症状时间在6个月内）患者静脉注射免疫球蛋白，通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡，产生良好的抗炎症效应和改善患者心功能。 （2）细胞移植： 用统一的细胞株培养、扩增后由导管或手术时注入心脏，主要用肌源细胞作为研究实践应用。 （3）基因治疗： 发现基因缺陷是部分患者发病机制中的重要环节，通过基因治疗DCM也成为了目前研究的热点。,30,外科治疗 1.心脏移植 心脏移植的绝对适应证： （1）心力衰竭引起的严重血流动力学障碍，包括难治性心原性休克、依赖明确静脉正性肌力药物维持器官灌注、峰耗氧量低于10mlkg
15、-1 min-1 达到无氧代谢。 （2）所有治疗无效的反复发作的室性心律失常。,31,相对适应证是： 耗氧量低于11-14mlkg-1 min-1 （或预测值的55%）及大部分日常活动受限。 反复发作症状又不适合其他治疗。 反复体液平衡/肾功能失代偿，而不是由于患者对药物治疗依从性差。,32,未证实的适应证： （1）LVEF低。 （2）有心功能或级的心力衰竭病史。 （3）峰耗氧量大于15mlkg-1 min-1（大于预测值的55%）而无其他指征。,33,我院心脏移植状况： 2004年6月至2006年7月共完成同种心脏移植123例（原位心脏移植116例，异位心脏移植7例）。其中男性101例，女性
16、22例。平均年龄44.914.5岁（范围13-72岁）原发病的病因：原性心肌病77例（占62.6%），缺血性心肌病36例（占29.3%），瓣膜性心脏病7例（占5.7%），其他3例（占2.4%）,34,术前UCG显示，LVEDD71.513.4mm, LVEF27.89.9%术前血清N端B型脑钠肽（NT-pro-BNP) 2821.21580.9fmmol/L.Swan-Gans导管示CI 1.80.4L/(min m2 ） PVR 2.932.26wood。 结果：平均随访22.114.3月（范围0-49月）。1、2、3年实际存活率为95.9%，94.4%，86.3%。因急性细胞排异反应死亡2
17、例，无因感染而死亡者。所有存活着心脏功能良好。,35,左室辅助装置（LVAD） ，LVAD包括体内安置的驱动器、体外控制部和电池盒，驱动部安装在腹腔，经流入管、流出管穿过膈肌分别连接升主动脉近端和左室心尖部。LVAD心肌病患者，发现术后4周患者心肌收缩性开始逐渐增强，症状进行性改善；组织学检查显示心肌细胞破坏消除。少数晚期心衰患者在LVAD治疗后心肌能明显恢复，甚至可以停用LVAD。 安置LVAD有致以下并发症的可能，出血、感染、右心衰竭、溶血和血栓栓塞等。虽然如此，LVAD仍不失为等待心脏移植过渡时期的一种治疗方法。,2.不适于心脏移植者，给予永久性或终身辅助装置治疗,36,37,38,肥厚
18、型心肌病 HCM是一种原发于心肌的遗传性疾病，心室肥厚是诊断依据，需排除高血压等疾病和运动员心脏肥厚。临床表现多样，无症状，轻度胸闷、心悸、呼吸困难，恶性室性心律失常，心力衰竭，心房颤动伴栓塞，青少年时期猝死等。 心肌蛋白基因突变与HCM发病密切相关，已发现和报道15个突变基因，超过400个位点突变导致HCM，中国汉族人中至少有6个基因变异与HCM发病相关。 临床确诊HCM后,将其分为散发和家族性两类。,39,一、自然病程 HCM的自然病程可以很长，呈良性进展，最高年龄超过90岁，75岁以上的达到23%。心脏表型见于从婴幼儿到成年年龄段，年死亡率成年人占总HCM的2%，死亡高峰年龄在儿童和青少
19、年，达到总数的4%-6%。死亡原因是心源性猝死51%，心力衰竭36%，卒中13%。16%猝死者在中等到极量体育活动时发生。,40,HCM死亡危险因素包括诊断时的年龄、症状、流出道梗阻、特殊的基因缺失等。HCM患者男、女临床表型差异显著，女性发病高于男性、早于男性，多表现流出道梗阻、心力衰竭。心力衰竭伴卒中高于男性患者，猝死终点发生率男女相同。,41,二、临床表现 呼吸困难、胸痛、心律失常、晕厥、猝死。 三、诊断 诊断HCM因包括：临床诊断，基因表型和基因筛选，猝死高危因素评估等方面。,42,（一）临床诊断HCM的标准： 主要标准： UCG左心室壁或（和）室间隔厚度超过15mm. 组织多普勒、磁
20、共振发现心尖、近心尖室间隔部位肥厚，心肌致密或间质排列紊乱。 次要标准： 35岁以内患者，心电图I、aVL、V4-6导联ST下移，深对称性倒置T波。 二维超声室间隔和左室壁厚11-14mm。 基因筛查发现已知基因突变，或新的突变位点，与HCM连锁。,43,排除标准： 系统疾病，高血压病，风湿性心脏病二尖瓣病，先天性心脏病（房间隔、室间隔缺损）及代谢性疾病伴发心肌肥厚. 运动员心脏肥厚。 临床确诊HCM标准： 符合以下任何一项者： 1项主要标准+排除标准； 1项主要标准+次要标准3即阳性基因突变； 1项主要标准+排除标准2； 次要标准2和3； 次要标准1和3。,44,（二）诊断FHCM： 除发病
21、就诊的先证者以外，三代直系亲属中有两个或以上成员诊断HCM或存在相同DNA位点变异。FHCM诊断后对其遗传背景筛查和确定，随访无临床表现的基因突变携带者，及时确定临床表型十分重要，建议如图所示程序进行基因诊断和评估。,45,46,（三）HCM猝死高危因素评估： 超声心动图检查： HCM分为三种类型： (1)梗阻型：安静时压力阶差30mmHg; (2)隐匿型梗阻:负荷运动压差30mmHg; (3)无梗阻型：安静或负荷时压力阶差50mmHg可作为外科手术或酒精 消融的指征。,47,识别和评估高危HCM患者主要依据是： (1)主要危险因素：心脏骤停（心室颤动）存活者，自发性持续性VT，未成年猝死的家
22、族史，晕厥史。运动后血压反应异常，收缩压不升高或反而降低,运动前至最大运动量负荷点血压20mmHg，左室壁或室间隔厚度超过或等于30mm,流出道压力阶差超过50mmHg。 (2)次要危险因素：非持续性VT，房颤，FHCM恶性基因型，如-MHC、cTnT和cTnI的某些突变位点。,48,（四）心尖HCM的诊断： 肥厚病变集中在室间隔和左室近心尖部，心电图，aVL,V4-6导联（深度、对称、倒置T波）提供重要诊断依据，确定诊断依靠二维超声心动图、多普勒、磁共振等影像检查。,49,（五）梗阻性HCM应该包括在HCM大类中，其特点为左室与主动脉流出道压差超过30mmHg，该类患者呼吸困难、胸痛明显，是
23、发生晕厥和猝死的HCM高危人群。,50,（六）FHCM诊断和随访： 依据临床表现、超声诊断的HCM患者，除本人（先证者）以外，三代直系亲属中有两个或以上被确定为HCM或HCM致猝死患者。 HCM患者家族中，两个或以上的成员发现同一基因，同一位点突变，室间隔或左室壁超过13mm，青少年成员11-14mm。 HCM患者及三代亲属中有与先证者相同基因突变位点，伴或不伴ECG、UCG异常者。符合三条中任何一条均诊断为FHCM，该家族为FHCM家系。,51,对FHCM家系中12岁以下儿童，详细询问、记录其亲属中未成年HCM猝死和其他恶性并发症，ECG和UCG检查，每1年或1年半评估1次。有未成年死亡、严
24、重并发症等恶性家族史的亲属，职业和竞赛型体育运动员，HCM心脏症状出现以及怀疑左室肥厚者，应随时诊治。,52,四、治疗 HCM危险因素治疗分为三类： 室间隔或左室肥厚不伴明显自觉症状，运动负荷不受限制的患者的治疗； 胸闷、心悸、运动受限、压力阶差30mmHg以内,无晕厥、无严重室性心律失常患者的治疗； 流出道梗阻、心肌缺血、二尖瓣返流、恶性心律失常等药物难治，高危的HCM患者的治疗。,53,（一）无症状HCM患者治疗： 服用受体阻滞剂或二氢吡啶类钙拮抗剂，小到中等剂量。普萘洛尔、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米。,54,（二）症状明显HCM患者治疗 丙吡胺治疗流出道梗阻效果优于受体阻滞剂。最长观察
25、用药，HCM患者伴前列腺肥大者不用或慎用。 对有症状又有室上性心动过速者用胺碘酮，通常不与丙吡胺和用。 不推荐ACEI，心脏扩张的终末阶段疾病时可适当应用。不用硝酸甘油、利尿剂等降低前后负荷药。,55,（三）药物难治性HCM和HCM特殊问题的治疗 HCM患者出现严重呼吸困难、心绞痛、晕厥前期和晕厥，通常由于前负荷下降， 受体阻滞剂，维拉帕米减量或停药等引起。 急性梗阻由UCG确定后，应紧急卧位，抬高双腿，如有贫血，纠正贫血。静脉给予苯肾上腺素升高血压，补液，静注受体阻滞剂。临时或双腔起搏。,56,HCM伴心房颤动患者易发拴子及脱落，推荐用华法林抗凝。HCM患者二尖瓣最易患心内膜炎，此类患者在手
26、术前应预防性应用抗菌素。 药物难治性HCM只占总数的5%左右,他们是HCM患者中高危人群，其中大部分发生心源性猝死、心力衰竭及卒中等生命终点事件。,57,治疗 临时或埋藏式双腔起搏。对于发生急性呼吸困难、胸痛、超声证实流出道压力阶差大于30mmHg患者，双腔起搏能降低压力阶差。但永久起搏，其缓解梗阻的效果与安慰组相同。故不鼓励作为药物难治性HCM患者的首选方案。 外科手术，适应证，流出道压力阶差大于50mmHg、青少年大于75-100mmHg,有明显心功能不全者入选。手术切除最肥厚部分心肌，解除机械梗阻，修复二尖瓣反流，能有效降低压力阶差，明显解除或缓解心力衰竭，延长寿命，是有效治疗的标准方案
27、。,58,59,酒精消融：通过冠状动脉导管，进入间隔分支，在分支内注入100%乙醇1-3ml，造成该血供区间隔心肌坏死。达到减缓和解除流出道压差。其主要并发症为即刻发生三度房室传导阻滞。由于瘢痕引起的室性心律失常。下列患者不建议做消融治疗：40岁以下，室间隔30mm以下，左室流出道压力阶差低于50mmHg,无心力衰竭的患者。,60,室间隔减容治疗的特性比较,61,ICD置入。置入ICD能有效终止致命性室性心律失常，恢复窦性心律，使25%HCM高危患者生存。ICD置入后，能有效改善心功能，缓解流出道梗阻。 心脏移植。治疗有效和最后的选择。,致心律失常右室心肌病,ARVC又称为右室心肌病，是一种右
28、室发育不良导致的心肌疾病。ARVC是一种以心律失常、心衰及心源性猝死为主要表现的非炎性非冠状动脉心肌疾病，多见于青少年时期。患者右心室常存在功能及结构异常，以右室心肌，特别是右室游离壁心肌逐渐被脂肪及纤维组织替代为特征。ARVC遗传和家族背景明显。,63,一、病程,在青年人群中男女患病率为2.71，患病率在0.02%至0.1%之间。 隐匿期：右室结构仅有轻微改变，室性心律失常可以存在或不存在，突发心源性猝死可能是首次表现，且多见于剧烈活动或竞争性体育比赛的年轻人群。 心律失常期：表现为症状性右室心律失常，可以导致猝死，同时伴有明显的右心室结构功能异常。 右心功能障碍期：由于进行性及迁延性心肌病
29、变导致症状进一步加重，左心室功能相对正常。 终末期：由于累及左室导致双室泵功能衰竭。,64,二、病因及发病,家族性发病约占30%-50%，由于疾病常常无临床症状，因此需要亲属接受心血管系统的检查以排除家族史，避免得出散发的错误结论。研究已证实9种不同的染色体显性遗传与本病相关，已确定5种基因突变与ARVC发病相关，如心肌雷诺丁受体基因，该基因突变使细胞内钙调控蛋白功能失衡导致心律失常的发生。,65,炎症反应在ARVC的发病中起相当大的作用，显示约2/3ARVC患者的心肌细胞内存在散发或弥漫性炎性细胞浸润，纤维脂质浸润可能是慢性心肌炎症的修复现象。 不同的致病基因可以导致不同类型的ARVC，但有
30、相似的组织和电生理变化。通常认为常见的持续单形性室速是由于纤维脂肪组织替代了心肌细胞，产生了折返所致。,66,三、病理改变,典型病理变化呈现透壁的脂肪或纤维脂肪组织替代了右室心肌细胞。脂肪或纤维脂肪组织主要位于流出道、心尖或前下壁即所谓的“发育不良三角”区。也可以发现瘤样扩张或膨胀，瘢痕及室壁变薄等病理改变。病理表现主要可分为两种：单纯脂肪组织和纤维脂肪组织，孤立的脂肪浸润较为罕见，心室扩张也较为常见。,67,四、诊断及鉴别诊断,ARVC临床表现复杂多变，约半数以上患者有不同程度的心悸，1/3患者发生过晕厥，近1/10的患者以恶性心脏事件为首发症状，家系患者中半数左右可出现心源性猝死，心力衰竭
31、较为少见。诊断ARVC应排除右室心肌梗死、瓣膜病、左向右分流、其他先天性疾病如Ebstein畸形及心脏结节病等罕见疾病。,68,下列情况之一者临床拟诊ARVC： 中青年患者出现心悸、晕厥症状，排除其他心脏疾病； 无心脏病史而发生心室颤动的幸存者； 患者出现单纯性右心衰竭，排除引起肺动脉高压的其他疾病； 家族成员中已有临床或尸检证实的ARVC患者； 家族成员中有心源性猝死，尸检不能排除ARVC； 患者亲属中有确诊DCM者； 无症状患者（特别是运动员）心脏检查中存在ARVC相应表现者，通过超声心动图、磁共振等临床确诊，心电图作为重要辅助证据。,69,常规及24小时动态心电图,排除异常的表现有： 不
32、完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞。 无右束支传导阻滞患者右胸导联（V1-3）QRS被增宽，超过110ms，此项标准由于具有较高的特异性，已作为主要诊断标准之一。 右胸导联R波降低，出现率较低。,70,ECG可以出现epsilon波：右胸导联（V1-3）出现倒置的T波，与右束支传导阻滞无关。诊断标准中排除了右束支传导阻滞引起的T波改变，并规定年龄大于12岁,因为这种变化在儿童中可以作为正常变异出现，Holter检查室早(大于1000/24h),伴有非持续性和(或)持续性VT，多呈左束支传导阻滞形态，在诊断标准中作为次要标准。半数患者运动试验可诱发VT，应用异丙肾上腺素后诱发率增加到85
33、%。,71,影像学检查,采用多种影像学手段检测ARVC患者右室结构和功能异常，功能异常从轻度室壁运动障碍直至广泛室壁运动功能减退。 二维超声心动图通常作为疑似患者的筛查，对中度以上病变效果最佳，结合脉冲组织多普勒技术可以提高诊断的准确性。,72,右室造影：,弥漫或局限性扩张、舒张期膨隆、室壁运动异常。心肌活检对于证实脂质的存在具有较好的特异性，但敏感性较低，右室游离壁活检的敏感性约为67%，特异性约为92%。 CT及多层CT同样可以发现脂肪组织的浸润、血流动力学异常及心腔的扩张。,73,心脏核磁共振检查（CMR）：,应用于ARVC的诊断，该检查可揭示右室流出道的扩张，室壁的厚薄程度，发现舒张期
34、膨隆以及左右心室游离壁心肌脂质浸润，CMR被证实能准确描述诊断标准中各种形态及功能异常。,74,欧洲心脏协会1994年制定的ARVC的诊断标准,两项主要标准，或一项主要标准加两项次要标准，或四项次要标准时可诊断本病，建议参考和采用这一诊断标准。具体诊断标准如下： 家族史：主要标准：外科或尸检证实为家族性疾病。次要标准：家族史有早年猝死者(35岁)，临床疑似ARVC导致；存在家族史（临床诊断由目前诊断标准确定）。,75,心电图除极/传导异常：主要标准：右胸导联(V1-3)的QRS波群终末部分出现epsilon波，或QRS波群；局部性增宽(110ms) 。 心电图复极异常： 次要标准：右胸导联(V
35、2,V3)T波倒置(年龄12岁以上，且无右束支传导阻滞)。 心律失常： 次要标准： VT伴持续或非持续左束支阻滞形态，可为体表心电图、动态心电图或运动试验记录；频发室性早搏，动态心电图大于1000个/24h。,76,普遍性及（或）局限性功能障碍与结构改变：主要标准：右心室严重扩张，右室射血分数降低，无或仅有轻度左心室异常；右心室局限性室壁瘤（运动丧失或运动障碍呈舒张期膨出）；右心室严重节段性扩张。 次要标准：右心室轻度普遍性扩张剂（或）射血分数降低，左心室正常；右心室轻度节段性扩张；右心室节段性活动减弱。 心室壁组织学特征： 主要标准：心内膜活检显示心肌被纤维脂肪组织取代；证据由心脏二维超声、
36、心脏造影、磁共振或心肌核素扫描获得。,77,鉴别诊断： 特发性右室流出道VT。起源于右室流出道的特发VT多数预后良好，ECG及UCG均正常，应用受体阻滞剂及钙离子拮抗剂可能有效。 Uhl畸形较为少见，临床表现为充血性心力衰竭，病程进展快，病理上右心室游离壁呈羊皮纸样改变，尚无证据表明有家族性倾向。 Brugada男性多见，常见夜间发病，心电图有特征性改变，心脏组织学检查无异常。,78,五、危险度分层,以下情况属于高危患者： 以往有心源性猝死事件发生。 存在晕厥或者记录到伴血流动力学障碍的VT。 QRS波离散度增加。 经UCG或心脏磁共振证实的严重右心室扩张。 累及左室，如局限性左室壁运动异常或
37、扩张伴有收缩功能异常。 疾病早期即有明显症状,特别是有晕厥前症状者。,79,六、治疗,药物治疗：受体阻滞剂，如无效，可以应用或加用胺碘酮。索他洛尔对于治疗室性心律失常的效果也较好，可能优于胺碘酮及受体阻滞剂。少数患者可考虑应用类抗心律失常药物或几种抗心律失常药物联用，如出现房颤、明显的心室扩张或室壁瘤时应抗凝治疗。,80,ICD治疗：可以增加生存率，是目前惟一明确有效预防心源性猝死的治疗措施。建议在高危患者，特别是存在室速或晕厥证据患者中安装ICD。 射频消融：可以用于治疗ARVC室速，但成功率多数不到50%,不作为首选治疗措施。 外科心脏移植治疗。,应激性心肌病,ABS，又称为Tako-Ts
38、ubo综合征、心尖部气球样变综合征（apical balloouing syndrcme) 一、临床特点 1.流行病学资料：女性患者占82%-100%，其中绝经后女性占94%-96%。 2.临床表现特点：应激性心肌病患者发病前常有强烈的精神或躯体应激。,3.心电图特点：心电图主要表现有ST段抬高（11%-70%）、ST段压低（24%）、T波倒置、异常Q波、QTc延长和左束支阻滞等。 4.心肌酶学改变：心肌酶学一般为轻至中度升高。 5.磁共振的价值：MRI可发现95%的患者异常室壁运动区域超出了如何单支血管供血区域。 6.冠状动脉造影特点：应激性心肌病患者冠状动脉造影一般正常，仅有极少数患者存在
39、冠状动脉明显狭窄。,7.左心室造影特点：左心室功能不全伴心尖部室壁运动明显减低甚至消失，而基底部代偿性运动增强。 8.血液动力学特点：血液动力学不稳定，如低血压、心原性休克等。有超过1/3的患者需要正性肌力药物或主动脉内球囊反搏来维持血液动力学稳定。在部分患者中，由于室间隔限性增厚所导致一过性左心室流出道梗阻也是造成患者急性期血流动力学不稳定的重要因素之一。 9.心内膜活检特点：单核和巨噬细胞浸润，广泛的炎症性淋巴细胞浸润外，还发现了多个局灶性、收缩带性心肌细胞坏死。,二、应激性心肌病的发病机制 1.交感神经系统和儿茶酚胺介导的心肌顿抑：血浆儿茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2-3倍，是正常人的
40、7-34倍。交感神经的过度激活在发病过程中起关键作用，其机制可能是儿茶酚胺对心肌细胞的直接损伤导致心肌顿抑。高浓度的儿茶酚胺通过钙超载、氧自由基释放等使心肌细胞受损，导致心脏收缩功能降低，表现为室壁运动异常和心功能不全。,2.冠状动脉痉挛 3.微血管痉挛 4.雌激素水平减低 5.脂肪酸代谢障碍 6.病毒感染,三、治疗 急性肺水肿、心原性休克、室性心动过速/心室颤动等发生率分别为22%、15%、9%。药物治疗方面，急性期和慢性期均建议使用受体阻断剂。此外硝酸酯类药物亦应避免使用，可根据经验使用利尿剂。严重血液动力学障碍者可使用机械循环辅助装置。,四、预后 急性期存活者心的功能及左心室运动异常一般在数周内迅速而完全的恢复。对100例应激性心肌病患者进行了平均4.4年的随访，发现该心肌病复发率为11.4%，且31例患者仍有胸痛，17例患者在随访期内死亡，年龄和性别与生存率无关。该心肌病的平均复发率为3.5%。避免应激是主要的预防措施。,88,谢谢大家！,