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1、四、心脏听诊 陕西中医学院诊断学教研室 张淑珍 v 听诊是检查心脏的重要方法，也是较难 掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要 的资料，作为诊断的有力根据，例如， 在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音 ，二尖瓣狭窄的诊断即可确立。因此， 医学生应用心体验，反复实践，逐步掌 握这项临床基本功。 （一）概述 1.掌握第1、2心音产生机理、鉴别。 了解其增强、减弱的意义 2.熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌握 听 诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。 3.熟悉常见心律失常的听诊特点 教学目的与要求： v听诊体位 v 平卧位 v 坐位 v 侧卧位 听诊体位：平卧位 听诊体位： 坐位 （二）心脏瓣膜听诊区 1.
2、二尖瓣区：位于心尖部， 即左侧第5肋间锁骨中线稍 内侧。 2.肺动脉瓣区：胸骨左缘第2 肋间。 3.主动脉瓣区：胸骨右缘第2 肋间。 4.主动脉瓣第二听诊区：在 胸骨左缘第3助间。 5.三尖瓣区：在胸骨体下端 左缘，即胸骨左缘第4、5 肋间。 2 1 3 4 5 （三）心脏听诊的规范顺序 2 1 3 4 5 心尖部 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。 1、心率： 2、心律： 3、心音： 4、额外心音： 5、杂音： 6、心包摩擦音： （四）听诊内容 1、心率 v指每分钟心搏的次数。检查时以听诊器在 心尖部听取第一心音计数。 v正常人心率范围为60一100次/min v成人心率
3、超过100次/min ，婴幼儿心率超 过150次min ，称为心动过速。心率低于 60次min称为心动过缓。 v阵发性心动过速：心率超过160/min v病态窦房结综合征：窦性心律低于40次 /min 2、心律 v指心脏跳动的节律 v异常节律： （1）窦性心律不齐:呼吸性和非呼吸性 （2）心房颤动：心律绝对不规则； 第一心音强弱不等； 脉搏短绌。 房颤常见于二尖瓣狭窄、冠心病、 甲状腺功能亢进等。 （3）早搏：在规则心律基础上，突然提前出 现一次心跳，其后有一较长间歇。 3、心音 （1）正常心音：心音有四个，按出现的先 后命名为第一心音(S1)，第二心音(S2),第 三心音(S3)和第四心音(
4、S4)。通常只能听 到S1和S2，在某些健康儿童和青少年也可 听到S3，S4一般听不到，如能听到多为病 理性. 第一心音 v出现在心室等 容收缩期，标志 着心室收缩期的 开始。S1产生机 制主要心室收缩 开始，二尖瓣和 三尖瓣突然关闭 ，瓣叶突然紧张 引起振动而产生 。 第一心音听诊的特点： 音调较低(55-58Hz) ； 强度较响； 性质较钝； 历时较长(持续约 0.1s)； 与心尖搏动同时出现 ； 心尖部听诊最清晰。 第二心音听诊 v出现在心室的等容 舒张期，标志着心 室舒张期开始。一 般认为主要是由于 心室舒张开始时主 动脉瓣和肺动脉瓣 突然关闭引起的瓣 膜振动所产生。S2 有两个主要成
5、分： A2、P2 第二心音听诊的特点： 音调较高(62Hz)； 强度较S1为低； 性质较S1清脆； 历时较短(0.08s)； 在心尖搏动之后出现 ； 心底部听诊最清楚。 第一二心音机制 v第一心音出于心室收 缩开始，二尖瓣和三 尖瓣突然关闭，瓣叶 突然紧张引起振动而 产生。 第二心音由主动脉瓣和 肺动脉瓣突然关闭引起 的瓣膜振动所产生。 S1 、S2 第三心音 v出现在心室舒张早 期快速充盈期，第 二心音之后0.12一 0.18s。S3的产生 是由于心室快速充 盈时，血流冲击心 室壁引起室壁、瓣 膜乳头肌和腱索振 动所致。 第三心音听诊的特点： 音调低(50Hz) ； 强度弱； 性质重浊而低钝
6、； 持续时间短(0.04s) ； 心尖部及其内上方听诊较 清晰，仰卧位或左侧卧在呼 气末较清楚； 抬高下肢使增强，坐位或 立位时减弱至消失； S3听诊的特点 第四心音 v出现在舒张晚期， 约在第一心音前 0.1s(收缩期前)， 一般认为S4的产生 与心房收缩有关。 但正常人心房收缩 产生的低频振动， 人耳听不到。 第四心音 vS4听诊特点是低调、沉浊、很弱，在S1之前 。听诊部位在心尖部及其内侧。 标志 机制：瓣膜 起源学说 特 点 音调强度性质历时心尖搏动最响部位 S1 心室收 缩开始 二、三尖瓣 关闭 较低较响较钝 较长 0.1s 同时心尖部 S2 心室舒 张开始 主、肺动脉 瓣关闭 较高
7、 较S1 低 较S1 清脆 较短 0.08 s 之后心底部 S3 心室舒 张早期 S2之后 0.12- 0.18s 血流冲击心 室壁（心室 充盈音） 低弱 重浊 而低 钝 短 0.04 s 心尖部及内 上方，仰卧 或左侧卧， 呼气末,抬 高下肢 S4 S1之前 （收缩 期前） 0.10s 心房收缩震 动 低很弱沉浊 心尖部及内 侧 第一心音与第二心音的区别 A:从听诊特点区别 B:S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短。 C:当心尖部难以区分S1和S2时： D:在复杂的心律失常时： （2）心音改变及其临床意义 v心音强度改变 v心音性质改变 v心音分裂 心音强度改变 v心音强度改变的影响
8、因素：心外因素、心脏因素 第一心音改变：影响S1的主要因素有： 心肌收缩力与收缩速率 心室充盈情况 瓣膜位置 瓣膜完整性与活动性等。 S1增强： 二尖瓣狭窄:S1高调而清脆,称拍击性S1 高热、贫血、甲亢 完全性房室传导阻滞（大炮音） S1减弱 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、P-R间期 延长 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭 S1强弱不等 房颤 完全性房室传导阻滞（大炮音） 多发性室早 第二心音强度改变 v影响S2强度的主要因素是主动脉、肺动脉内 压力，半月瓣的完整性和弹性等。 vS2两个主要成分，即主动脉瓣成分(A2)和肺 动脉瓣成分(P2)，通常P2在肺动脉瓣听诊区 最
9、清晰，A2在主动脉瓣区听诊最清晰。 vS2 = A2 + P2 vS2增强 原理：源于循环阻力增加或血流量增加 A2增强：高血压、动脉粥样硬化 P2增强：肺心病、左向右分流的先心病 ， 二尖瓣狭窄，左心衰等。 vS2减弱 原理：源于循环阻力减少或血流量减少 瓣膜关闭不全、低血压 A2减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全 P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全 第一二心音强度同时改变 v S1、S2同时增强 ：见于心脏活动增 强时，如劳动、情 绪激动、贫血等。 胸壁薄者，心音听 诊清晰有力、但并 非心音增强。 vS1、S2同时减弱： 见心肌炎、心肌病 、心肌梗死等心肌 严重受损和休克等 循环衰竭时。心包 积液
10、、左侧胸腔大 量积液、肺气肿、 胸壁水肿等。 心音性质的改变 v钟摆律：心尖部第一心音性质改变，音调类 似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间 几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有 如钟摆的滴答声音，故称钟摆律。 v胎心律：若同时有心动过速，心率120次 min以上，酷似胎儿心音称为胎心律。 v临床意义： 主要由于心肌有严重病变 常见于重症心肌炎、大面积急性心肌 梗死。 心音分裂 v在生理情况下，心室收缩时二尖瓣与三尖 瓣关闭并不完全同步。三尖瓣关闭约迟于 二尖瓣0.02一0.03s。心室舒张时主动脉瓣 与肺动脉瓣的关闭也不完全同步，肺动脉 瓣关闭约迟于主动脉瓣0.03s。 v如在某些情况
11、下，这种差别增大，在听诊 时出现一个心音分成两个部分的现象，称 为心音分裂。 第一心音分裂 vS1分裂：二、三尖瓣关闭明显不同步 （0.03S）所致。 v在生理情况下，只有少数儿童和青年可听 到S1分裂。 v在病理情况下： 电活动延迟见于右束支传导阻滞； 机械延迟见于右心衰竭、肺动脉高压。 二尖瓣狭窄和左房粘液瘤，二尖瓣关闭 延迟。 第一心音分裂 第二心音分裂 v由主、肺动脉瓣关闭明显不同步（ 0.035s）所致。 v生理性分裂 v通常分裂（P2落后于A2） 右室射血延长 v完右 v肺动脉瓣狭窄 v二尖瓣狭窄 左室射血缩短 v二尖瓣关闭不全、室间隔缺 损 固定分裂（不受呼吸影响） 房间隔缺损
12、反常分裂（逆分裂，即A2落后于P2） 与呼吸有关： 完左 主动脉瓣狭窄 重度高血压 第二心音分裂 4、额外心音 v指在原有心音之外，额外出现的病理性附 加心音。大多数是一个附加音，构成三音 律；少数为两个附加音，构成四音律，由 病理性S3和或S4与原有的S1、S2构成的三音 律或四音律。 额外心音分类 舒张期额外心音 奔马律 开瓣音 心包叩 击音 肿瘤扑 落音 收缩期额外心音 收缩早期喷射 音 收缩中、晚期 喀喇音 医源性额外心音 人工起搏音 人工瓣膜音 舒张期额外心音：奔马律 v奔马律的概念： v奔马律的分类： 舒张早期奔马律 舒张晚期奔马律 重叠型奔马律 舒张早期奔马律： v为最常见的一种
13、奔马律。由于发生在舒张期较 早时期，听诊时在S2之后，故通常称为舒张早 期奔马律。是病理性S3心音，故又称S3奔马律 。 v舒张早期奔马律产生的机制一般认为是由于舒 张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺 应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室 时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致， 故也称室性奔马律。 舒张早期奔马律与生理性第三心音 vA.舒张早期奔马律出现在有严重器质性心脏病的 病人，而生理性S3出现于健康人，尤其是儿童和 青少年多见； vB.舒张早期奔马律出现于心率较快，常在100次 min以上时，生理性S3多出现在心率低于100次 min时； vC.舒张早期奔马律不受体位影响，生
14、理性S3于坐 位或立位时消失； vD.生理性S3距S2较近，声音较低。舒张早期奔马律 的额外心音距S2较远，3个心音间隔大致相等，声 音较响。 舒张早期奔马律听诊特点 vA.音调较低； vB.强度较弱； vC.其额外心音出现在舒张期即S2后， vD.听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马 律在胸骨下端左缘； vE.呼吸的影响。 舒张早期奔马律意义 v从临床角度看，舒张早期奔马律反映左室功能低下 ，左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。 v故认为奔马律是一个严重的征候，预后不良。它的 消失也是病情好转的标志之一。常见于心力衰竭、 急性心肌梗塞、心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关 闭不全、高
15、血压性心脏病以及左向右分流量比较大 的先天性心脏病。 舒张晚期奔马律临床意义 v由于发生较晚，在收缩期 开始之前即S1前0.1s，故 常称为收缩期前奔马律. 由于它实际上是由病理性 S4与S1、S2所构成的节律 ，也称为第四心音奔马律 。 v反映心室舒张 末期压力负荷 过重，室壁顺 应性降低，多 见于压力负荷 过重引起心室 肥厚的心脏病 ；也可见于心 肌受损出现的 心肌顺应性下 降等疾病。 舒张晚期奔马律听诊特点 vA.音调较低；B.强度较弱；C.额外心音距S2 较远，距S1近；D.听诊最清晰部位：在心尖 区稍内侧(如来自右房者则在胸骨左缘3、4 肋间)；E.呼吸的影响：呼气末最响(如来 自右
16、房者则在吸气末加强)。 重叠型奔马律 v当舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律同时存在， 由心率增快时相互重叠，称为重叠型奔马律。常 见于左或右心衰竭伴心动过速时，也可见于风湿 热伴有PR间期延长及心动过速的病人。四音律 ，火车头奔马律，听诊呈“kele-da-la”。 开瓣音 v又称二尖瓣开放拍击音。它是在二尖瓣 狭窄时，第二心音后(0.07s)出现的一 个高调而清脆的额外音，开瓣音产生的 机制是在舒张早期，血液自左房快速经 过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好 的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停 止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样 声音。 开瓣音听诊特点 vA.音调较高； vB.响亮、清脆、短促，
17、呈拍击样； vC.听诊部位在心尖部及其内侧； vD.呼气时增强。 v此音具有重要临床意义，见于二尖瓣狭窄 为主的病变。常用来作为二尖瓣分离术适 应证的参考条件。听到开瓣音提示轻、中 度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好。 心包叩击音 v指缩窄性心包炎时，在S2后约0.09-0.12s出现的 一个较响的短促声音。 v其产生机制系心包增厚、粘连，使心室舒张受限 ，在心室快速充盈时，心室舒张受心包阻碍被迫 骤然停止，使室壁振动产生的声音。 v此音可在心前区听到，心尖部和胸骨下段左缘最 清晰，主要见于缩窄性心包炎，也可见于慢性心 包渗液，心包增厚、粘连等。 肿瘤扑落音 v心房粘液瘤时，在S2后0.080.12
18、秒出现的 类似开瓣音的声响，但音调较低，随体位 改变。 收缩期额外心音 v收缩早期喷射音：为高频、爆裂样的声音 ，短促、尖锐而清脆。出现于收缩早期， 即S1后约0.05一0.07s。 v产生机制： A.主、肺动脉扩张 B.主、肺动脉阻力增高 C.半月瓣狭窄 收缩早期喷射音 v分类： v A.肺动脉收缩早期喷射音：胸骨左缘2、3肋 间最响，不向心尖部传导，呼气时增强，吸气 时减弱或消失。 v 见于肺动脉高压，原发性肺动脉扩张，轻 、中度肺动脉狭窄，房缺、室缺等。 B.主动脉收缩早期喷射音：胸骨右缘2、3肋 间最响，可传导到心尖部，不受呼吸影响。 见于高血压，主动脉瓣狭窄、关闭不全，主 动脉扩张等
19、。 v收缩中、晚期喀喇音 v喀喇音出现于S1后0.08s者称收缩中期喀 喇音，0.08s以上称收缩晚期喀喇音。听 诊的特点是高调、较强、短促，如关门落 锁之Ka-Ta声；最响部位在心尖区及其稍 内侧；随体位改变而变化,即某一体位可 听到，改变体位可能消失。 v临床意义：二尖瓣脱垂。伴收缩期杂音时 称二尖瓣脱垂综合征。 二尖瓣脱垂 5、杂 音 v 是在正常心音以外出现的一种具 有不同频率、不同强度、持续时间 较长的夹杂声音。 v可与心音分开或相连续，甚至遮 盖心音 。 层流和湍流 血液在血管内流动的方式可分为层流和湍流两类。在层流 的情况下，液体每个质点的流动方向都一致，与血管的长轴平 行；但各
20、质点的流速不相同，在血管轴心处流速最快，越靠近 管壁，流速越慢。层流状态下的血流不发出声音。 （1）杂音产生机制 正常血流呈层流状态，层流状态下的血流不发 出声音，当层流变为湍流冲击心室壁、血管壁、 瓣膜、腱索等，使之发生振动即可产生杂音。 血液流速增快 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 瓣膜关闭不全 心腔或大血管间有异常的通道 心腔内有漂浮物 大血管瘤样扩张 杂音产生机理 v 听诊杂音 应全神贯注、 仔细分辨、 分析有序。 （2）杂音的特性与听诊要点 v最响的部位 v传导方向 v杂音发生的时间 v杂音的性质 v强度与形态 v杂音与呼吸、运动及体位的关系 杂音的特性与听诊要点 v最响的部位 往往就是
21、杂音发生的部位 v心尖区二尖瓣病变 v主动脉瓣区主动脉瓣病变 v肺动脉瓣区肺动脉瓣病变 v胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂 音室间隔缺损 杂音的特性与听诊要点 传导方向 二尖瓣关闭不全左腋下及左肩胛下 主动脉瓣狭窄颈部 主动脉瓣关闭不全心尖部 肺动脉瓣关闭不全胸骨左缘第3肋间 较局限的杂音： 二尖瓣狭窄无传导 肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损等杂音无传 导 杂音的特性与听诊要点 杂音发生的时间 首先识别S1与S2 此点对判断瓣膜病变的性质有重要 意义 收缩期杂音：器质性、功能性 舒张期杂音：器质性 连续性杂音：器质性 双期杂音： 早期、中期、晚期、全期： MS：舒张中晚期 MR：全收缩 期 杂音的特性
22、与听诊要点 杂音的性质 主要决定于心脏杂音的音色和音调 （声波的频率） 音调（柔和、粗糙） v功能性杂音往往柔和 v器质性杂音往往粗糙 音色 v吹风样、隆隆样、雷鸣样、机 器样 v喷射样、叹气样、乐音样、鸟 鸣样等 杂音的特性与听诊要点 强度与形态 杂音的强度即杂音的响度 影响杂音强度的因素 强度：Levine 6级分级法用于收缩 期 舒张期不分级，也可分为轻、中、 重 杂音的特性与听诊要点 杂音的特性与听诊要点 杂音的形态 v是指在心动周期中杂音强度的变 化规律 v用心音图记录 类型： v递增型：二尖瓣狭窄 v递减型：主动脉瓣关闭不全 v递增递减型：菱形，主动脉瓣狭 窄 v连续型：高峰在S2
23、处，下一个S1 前消失： v一贯型：二尖瓣关闭不全 杂音的特性与听诊要点 杂音的形态 杂音的特性与听诊要点 杂音与呼吸、运动及体位的关系 体位 v左侧卧位-MS v坐位前倾-AR 呼吸 v深吸气（回心血量增加）： vValsava 动作： 运动 使杂音增强 （3）杂音的临床意义 v有重要价值，但并非必备条件 v功能性杂音与器质性杂音 功能性杂音 v生理性杂音 v无害性杂音 v相对性杂音：有临床意义 （与器质性杂音可合称病理 性杂音） 器质性杂音 v收缩期杂音与舒张期杂音 收缩期生理性与器质性杂音 的鉴别要点 鉴别鉴别 点生理性器质质性 年龄龄儿童、青少年多见不定 部位肺动脉瓣区、心尖区不定 性
24、质质柔和、吹风样粗糙吹风样、高调 持续时间续时间短促较长、常全收缩期 强度一般3/6级以下一般3/6级以上 震颤颤无3/6级以上常伴有 传导传导局限、传导不远传导远而广 收缩期杂音的临床意义 v二尖瓣区 功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢 v特点：柔和、吹风样、短促、2/6级 、局限 相对性：左室扩大引起相对关闭不全 v高心病 v冠心病 v贫血性心脏病 v扩心病 器质性： v风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂 v特点：粗糙、吹风样、高调、 v全收缩期、3/6级以上、向腋下传导 主动脉瓣区 器质性：主动脉瓣狭窄 v特点：A2减弱、喷射性、 响亮、粗糙 v常有震颤、向颈部传导 相对性： v升主动脉
25、扩张 v高血压 v动脉粥样硬化 v特点：A2增强、杂音柔和 收缩期杂音的临床意义 肺动脉瓣区 生理性：尤多见于儿童及青少年 v特点：柔和、吹风样、短促、2/6 级以下 相对性：肺动脉瓣相对性狭窄 v见于：房间隔缺损、二尖瓣狭窄 v特点：时间较短，较柔和，伴P2 增强亢进 器质性：肺动脉瓣狭窄 v特点:P2减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤 、36级以上。 收缩期杂音的临床意义 收缩期杂音的临床意义 三尖瓣区 相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭 不全 v特点：柔和、吹风样、短促、 3/6级以下 吸气增强，右室扩大时杂音 可移向心尖 器质性：极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博 动 胸骨左缘3、4
26、肋间 室间隔缺损（VSD） 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM） 舒张期杂音的临床意义 二尖瓣区 器质性：二尖瓣狭窄 vS1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂 音 v递增型、震颤 相对性： v重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint 杂音 舒张期杂音的临床意义 主动脉瓣区 器质性： v风湿性，先天性，特发性主动 脉瓣脱垂 v梅毒性、Marfan 综合征 特点：坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区 舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖 传导 相对性：高血压、升主动脉或左心室扩 张 特点：柔和，时限较短，伴A2亢进，主 动脉瓣区最清楚。 舒张期杂音的临床意义 肺动脉瓣区 相对性：肺动脉扩张 vP2亢进、递减性、
27、吹风样、 柔和 vGraham Steell 杂音 v见于二尖瓣狭窄伴肺动脉 高压 器质性：极少 三尖瓣区 胸骨左缘、肋间隆隆样 三尖瓣狭窄 连续性杂音的临床意义 v动脉导管未闭 胸骨左缘第肋间 机器样伴震颤 v与双期杂音鉴别 6、心包摩擦音 v心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而 在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生 v音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致 收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关 v见于各种感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒症等 思考题 1、心房颤动的听诊特点？ 2、S1与S2如何区别？ 3、影响心音强度的主要因素？ 4、S1增强的临床意义？ 5、S2固定分裂的意义？ 6、什么是奔马律？ 7、开瓣音的意义？ 8、什么是杂音？ 9、杂音产生的机制？ 10、杂音的分类? 11、什么是Austin Flint杂音？ 12、什么是Graham Steell杂音？ 13、连续性杂音的意义? 14、什么是周围血管征？ 谢谢大家！