心脏性猝死的预测与防治.ppt

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1、心脏性猝死的预测与防治,心内科 范忠才,心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)的概念 SCD治疗的现状 SCD流行病学 SCD的病因 SCD危险因素 SCD高危患者 SCD 和心肌梗死 SCD和心功能不全,内 容,什么是心脏性猝死,PACE 1993;16:1358-1362.,(1)在急性症状发生1小时内, (2)先有骤然发生的意识丧失的, (3)因心脏性原因导致的自然死亡。,SCD是一个公众健康问题,美国: SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命, 所有心脏原因引起的死亡中,SCD大约占63%,中国: 国家十五攻关项目研究结果-流病调查 我国的SCD发生率41.84/

2、10万 每年SCD的发病率为54万, 每天将近有1480人 SCD死亡 每分钟有1人发生SCD,SCD的心律失常类型,Circulation. 2003;107:2096-2101.,每延迟一分钟减少成功机会710%,Annals Emerg Med. 1989,18:1269-1275.,复苏成功机会与时间,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50% 曾有VT发作者 20-50% EF降低 13-19% 有SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 冠心病 20-50% 肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19% 长Q-T综合征 60% 心肌缺血情况下室性早搏 6-25% 扩张性心肌病并心衰 47

3、% 致心律失常性右心室发育不全 29% 不明原因晕厥,SCD的危险因素,心脏性猝死的高危因素,2006 ACC/AHA/ESC SCD 治疗指南,I类适应证: 有SCD,VF,或血液动力学不稳定VT,不明原因的晕厥患者 心梗后40天,LVEF30-40%和NYHAII或III级的患者 NYHAII或III级,LVEF30-35%非缺血心肌病的患者 先天性疾病如长QT综合症, Brugada综合症,肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD),ICD适应证,在指南中,高危患者被列为ICD的I类适应证,高危患者: 心肌梗死 心力衰竭,心梗患者SCD的发生率是正常人的4-6倍 75%SCD患者有

4、心肌梗死病史 心梗作为独立危险因素,使SCD年发生率增加5% 心梗后LVEF 40%,伴有非持续性或可诱发,药物不可抑制VT的患者,SCD五年发生率为32%,心肌梗死和SCD,CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍。 在Framingham研究中,随访观察39年, CHF患者心脏性猝死率和全因死亡率均明显增高,Am Heart J 1998; 136: 205-212,SCD和心力衰竭,猝死,全因死亡,SCD 和心力衰竭,LANCET. 1999;353:2001-2007.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCD,尽管心衰的药物治疗有了很大进步,CRT疗效也得到充分证实,然而目前

5、心衰患者出现症状后2.5年死亡率仍有20-25%1-4。而其中50%为是SCD所致。,1 N Engl J Med 1992;327:685-691. 2 N Engl J Med 1991;325:293-302. 3 Circulation 1993;87:V124-V131. 4 PACE. 2001;24:871-888.,SCD和心力衰竭,尽管给予理想的药物治疗, 心衰患者的猝死率仍非常高,1 Lancet.1999;353:2001-2007. 2.Lancet.1999;353:9-13. 3 N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 Am J Car

6、diol.1997;78:902.,心脏性猝死的预防,二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。,MADIT-I 试验,评价ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率,N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,ICD组死亡率下降59%,MADIT-II试验,评价预防性植入ICD对心肌梗塞后左室功能减退的患者生存率的影响,New Engl J Med 2002;346:877-83,31,,ICD组总死亡率降低31,MUSTT试验,评价ICD和抗心律失常药物对左室功能低下的冠心病伴无症状

7、的非持续性室速患者预后影响。,ICD明显降低心律失常死亡率及总死亡率; 电生理指导的抗心律失常药物不能改善生存率,SCD-HeFT,SCD-HeFT是目前最大规模的ICD临床试验,入选2531例NYHA II-IV 心功能不全患者。,预防性植入ICD能降低23死亡率,COMPANION,COMPANION评价CRT或CRT-D对心衰患者临床终点事件影响。 结果显示CRT-D 降低死亡率,死亡或心衰住院,所有原因死亡,对于具有SCD高危因素的患者,无需再进一步行电生理检查,再灌注或抗心衰治疗都不能降低患者SCD的危险,且抗心律失常药物治疗不能改善预后,应考虑植入ICD。,ACC/AHA/HRS

8、2008年 心脏节律异常器械治疗指南ICD适应证,1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停(A) 2.与器质性心脏病有关的自发性持续性室速(B) 3.原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤,而药物治疗无效或不能耐受(B),I 类适应症,2008年ICD适应证,4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速,在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速,而不能被I类抗心律失常药所抑制(A) 5.心梗后心功能不全,心梗后40天,NYHA心功能分级II或III级,LVEF35%(A) 6.扩张性心肌病,NYHA分级II或III级,LVEF35%

9、 (B) 7.心梗后心功能不全,心梗后40天,NYHA心功能分级I级,LVEF30% (A),I 类适应症,2008年ICD适应证,无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其它治疗。,II类适应证,2008年ICD适应证,1.预期生存期12个月的终末期疾病(C) 2.无休止的室速或室颤(C) 3.明显的精神性疾病,可能被器械植入术所加重,或是不能进行系统的随访(C) 4. NYHA分级IV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者(C),III类适应症,5.原因不明的晕厥,没有可诱发的室性快速心律失常(C) 6.外科手术或导管消融可治的室速或室颤(C) 7.由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗塞、电解质紊乱、 药物、创伤)所致的室性快速心律失常(B),2008年ICD适应证,III类适应症,ACC/AHA/HRS 2012年 心脏节律异常器械治疗指南更新 收缩性心力衰竭患者CRT推荐,指南指导的药物治疗,结 论,SCD 预防的关键是在发生事件前识别高危患者,这些患者主要有 : 冠心病,合并左室射血分数低下; 心力衰竭(缺血性或非缺血性)。,结 论,特别需要关注有以下一个或多个症状的患者: EF很低的(30%) 有晕厥或晕厥前症状 非持续性室速 频发室早,

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