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1、心脏疾患的康复医疗,梁 崎,康复医疗的意义,可以明显地改善患者的功能； 可以减低死亡率和心脏事件的再发率； 提高患者的活动能力和社会参与能力 提高生活质量,心脏康复的适应症,1 冠心病 稳定型心绞痛 心肌梗塞 CABG PTCA,心脏康复的适应症,2 慢性心力衰竭 3 心脏移植 4 瓣膜术后 5 先天性心脏病术后 6 高血压病,禁忌证,运动的禁忌，而不是所有康复内容的禁忌，了解这些禁忌症是为了确保患者的安全，并且，大部分禁忌证是暂时的情况。,禁忌证,不稳定型心绞痛 没有控制的失代偿的心力衰竭或左室射血分数低于10% 复杂的没有控制的室性心律失常,禁忌证,严重高血压（SBP200mmHg,DBP
2、110mmHg心脏内血栓 明显的心包积液 肺动脉高压，休息时60mmHg,禁忌证,未安装起搏器的三度传导阻滞 急性血栓性静脉炎，伴或不伴肺栓塞 严重的主动脉狭窄 所有急性炎症或感染,心脏康复程序的组成,功能评估，危险性分层； 运动锻炼的设计与调整； 鉴别与控制危险因素； 职业指导； 病人及家庭教育,心肌梗死的康复评定,残损的分级评定和运动负荷试验 身体活动能力的评定 参与能力的评定,心电运动试验,协助临床诊断 (1) 冠心病诊断， (2) 鉴定心律失常 (3) 鉴定呼吸困难或胸闷的性质。,心电运动试验,确定功能状态 (1) 判定冠状动脉病变严重程度及预后。 (2) 评定心功能、体力活动能力和残
3、疾程度。 (3) 评定康复治疗效果。,心电运动试验,指导康复治疗 (1)确定患者运动的安全性。运动试验中诱发的各种异常均提示患者运动危险性增大， (2)为制定运动处方提供定量依据。运动试验可以确定患者心肌缺血阈或最大运动能力、运动安全系数或靶运动强度，有助于提高运动训练效果和安全性。 (3)协助患者选择必要的临床治疗，如手术。 (4)使患者感受实际活动能力，去除顾虑，增强参加日常活动的信心。,心电运动试验检查方式,活动平板 踏车运动 手摇车,代谢当量（METs）,判断体力活动能力和预后。 5METs 65岁以下的患者预后不良 5METs 日常生活受限，相当于急性心肌梗死恢复期的功能储备 10M
4、ETs 正常健康水平，药物治疗预后与其它手术或介入治疗效果相当 13METs 即使运动试验异常，预后仍然良好 18METs 有氧运动员水平 22METs 高水平运动员,代谢当量（METs）,判断心功能及相应的活动水平。最高METs的水平与心功能直接相关，,代谢当量（METs）,制定运动处方。常用METs表示运动强度。此外METs与能量消耗直接相关，所以在需要控制能量摄取与消耗比例的情况下(例如糖尿病和肥胖症的康复)，采用METs是最佳选择。在计算上可以先确定每周的能耗总量(运动总量)以及运动训练次数或天数，将每周总量分解为每天总量，然后确定运动强度，查表选择适当的活动方式，并将全天的METs总
5、量分解到各项活动中去，形成运动处方。,代谢当量（METs）,区分残疾程度。一般将最大METs5作为残疾标准 指导日常生活活动与职业活动。注意职业活动(每天8小时)的平均能量消耗水平不应该超过患者峰值METs的40，峰值强度不可超过峰值METs的70一80，,Borg自觉用力程度分级,急性心肌梗塞的康复医疗,住院期的心脏康复(急性期，I期),早期开始的身体活动，保持现有的功能水平和防止“废用”的出现，解除焦虑和抑郁，和安全地过渡到ADL自理； 评估心脏和整个身体对活动和运动的反应 对患者和家属进行宣教和咨询，为出院后康复打好基础。,I期心脏康复主要的措施,早期的离床活动 进行心脏功能的评定 进行
6、危险性分层 制定出院计划,早期的离床活动适应证：,患者生命体征稳定，安静心率110次min，无明显心绞痛，无心衰、严重心律失常和心源性休克，无严重合并症，,早期的离床活动七步程序,被动或主动地在床上做所有肢体关节活动度范围内的运动，部分自理、自行进餐、将双腿垂于床边、应用床边便桶、坐椅子，每次 15分钟，一日l2次,早期的离床活动七步程序,床边坐位，所有肢体关节活动度范围内的活动。坐椅子，每次1530分钟，23次日，床上的全部生活自理。,早期的离床活动七步程序,热身运动，2METs，伸展运动、体操。慢步走50英尺(15。25米)并返回。随时坐椅子、乘坐轮椅至病房和治疗室，在室内散步，做l2ME
7、Ts的手工活动。,早期的离床活动七步程序,ROM活动和体操， 2.5METs，中速行走75英尺(22875米)并返回。可以允许自行下床，步行至浴室、病房和治疗室，但要监护。,早期的离床活动七步程序,ROM活动和体操， 3.0METs，检查脉搏计数，试着上下几个台阶，步行300英尺（91.5米），2次每日。步行至接待室或电话间，随时在病房走廊散步。,早期的离床活动七步程序,继续上述活动，下一段楼梯(但要乘电梯上来)步行500英尺(1525米)，2次日，安排回家后的运动。在监护下温水淋浴或盆浴，或去作业治疗室心脏门诊、随时可做手工活动。,早期的离床活动七步程序,继续上述活动，上一段楼梯，步行500
8、英尺继续安排回家后的运动，继续原来在病房中的各种活动。随时可以做手工活动。,早期的离床活动七步程序,每个患者都必须个体化的对这个七步程序的每一步根据具体的反应做某些调整，但每一步的具体内容基本一样。 对病情不重的、无合并症、且对程序的每一步都反应良好的患者，每一步只需要12天，通常714天即可出院。 而对病情较重、有较多的合并症，或对程序的某一步有异常反应时，应将每一步或某一步延长，直到不再出现异常反应时，再向下一步进行。,心脏功能的评定一出院前的运动试验：,出院前运动试验是评价心脏功能和进行患者危险性分层的重要基础。 一般运动负荷量是从低强度开始的。通常以心率120次分或年龄标准化预期最大心
9、率的6070为运动终点。可使用代谢当量，达到4ME丁s为终点。如果达到上述终点之前即出现异常，则应及时停止运动试验。,进行危险性分层：,分析出院前运动试验的结果，可以对患者出院后体力活动的耐受水平和安全性进行评估，确信那些运动试验无异常的患者会恢复得更快、更好，并有可能在通过期心脏康复后恢复职业活动。同时也帮助查明引起异常反应的原因，如心绞痛、心律失常、心室功能不全、心肌缺血等，从而对预后做出比较客观的估计。,制定出院计划：,了解患者及家属对冠心病(特别是心肌梗死)的认识和了解程度 变更患者和家庭的生活方式，祛除或减轻危险因素的影响；,制定出院计划：,减轻患者的恐惧、焦虑和抑郁状态，使之树立重
10、新恢复正常生活的信心； 详细介绍期康复的运动处方,制定出院计划：,教会家属心肺复苏技术。 强调在家中坚持期康复的重要性，向患者和家属交代注意事项,实施期康复训练的注意事项,1 日常生活：安排尽可能简便，去除不必要的活动或动作，安排好每天的活动内容，使每件事都能平稳地进行。 每日的步行：每次步行包括适当的准备活动和步行后的整理活动，速度要适中，感觉要舒适。 休息和睡眠：每日午休12h、上、下午中间再休息051h、保证68h睡眠；在每次活动中，运动活动的时间与适当的休息各占一半。 活动：进餐至少一小时后再开始运动。,2训练： 1)避免气候恶劣时训练：冬季要在中午之前或下午训练，夏季要在清晨或傍晚训
11、练。 2)在步行时，避免迎风、上下台阶和爆发用力。 3)避免上肢过度用力，特别是举起重物 4)避免情绪激动、紧张和愤怒。有上述情况时，要停止运动，并学会放松技术。 5)当感到疲劳、胸痛、头晕、气短等时，不论正在做什么，都应当立即停止下来休息。 6)一定不要超过医生规定的靶心率,3坚持按医嘱服药。不要随便增减医生规定的药物；如有某些急性病发生，如感冒、腹泻等，要停止训练。 4了解具有警告性的症状和体征：如胸痛、胸闷在服药或休息后15min仍不缓解，应通知自己的医生；如有气短、头晕、极度疲乏、不寻常的心悸、过快或过慢的心率(特别在短时间休息后仍不能恢复正常心率时)，应及时通报医务人员。 5了解发展
12、为充血性心力衰竭的症状和体征：发现异常时要立即报告给自己的医生。,家庭中的心脏康复(亚急性期，期),防止心脏功能退步，保持和进一步改善出院时的心脏功能水平。 从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活；正在工作年龄的患者争取在期末恢复有报酬的工作，达到经济上的自立； 在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力(心脏功能容量)恢复到病前的水平。 获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”的心态，并针对自己的危险因素改变生活方式。,期心脏康复主要的措施,最初的适应：在回家的前l2周内，患者应只保持出院前相同的运动水平，即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。
13、这个最初的适应可能需要24周时间。,期心脏康复主要的措施,(2)进入正规的康复训练：正规的康复训练应当按运动处方进行，在运动强度上应应逐渐达到2030min(包括准备运动和整理运动在内)；在运动频度上应逐步达到34次周。期心脏康复需要612周。,期心脏康复主要的措施,(3)进行运动耐受性运动试验：期心脏康复结束时，应到医院进行运动耐受性运动试验，即次极限量运动试验。如果患者可以达到67ME丁s或预期的靶心率，则可以恢复一般的体力活动和职业活动，也可以恢复性生活。这表明患者已经完成期心脏康复的计划。并据此制订期心脏康复的计划(运动处方),代谢当量【速度（m/min)*0.1+坡度速度1。8】3。
14、5/3.5,期心脏康复主要的措施,(4)主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好的生活方式；对冠心病人及其家属进行宣教和咨询，并使患者主动改变不良生活方式，是康复的重要内容。,高水平心脏康复(恢复期，期),1)在安全的前提下，制订一个强化的、高水平的、个体化的康复运动训练计划， 使患者的心脏功能发挥出最大的潜力。 2)进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好的生活方式。 3)最大限度地提高患者的生活质量，使患者有自信、有能力、有活力地参与到社会生活的各个方面。,期心脏康复的措施,1)患者的评估：正确地评估是期康复能否坚持和成功的关键。 2)制订可以坚持的高强度康复训练计划 3)进行极限量运动试验 4)开展健康教育：要求患者及其家属终生注意控制危险因素、改变不良生活习惯，保持良好的生活方式，积极地预防再发。,康复的安全性,大量的研究表明：AMI后早期的康复性活动和完成早期康复程序后的低水平运动试验是相当安全的。 所有从事心脏康复的医务人员，都必须熟记运动试验的禁忌证、终止运动试验的指征，掌握突发心脏意外事件的处理方法，配备必要的急救设备，熟练心肺复苏技术，以确保心脏康复的安全。,康复后的效果,通过心脏康复可以使AMI患者的总死亡率减少约25和使冠心病意外再发的危险减少约20。因此，心肌梗死后的康复在二级预防上的作用甚至超过了“预防性药物”的作用。,