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1、心脏骤停后综合征的治疗,南京军区福州总医院麻醉科 陈国忠,ICU心跳骤停原因与类型,Critical care, 2001,心肺复苏的生存链,生存链各环节协同是心脏骤停(CA)成功复苏保证！,55%-67% Mortality,Redman, Am Heart J 2010,ROSC患者预后并未改善，24 h内死亡率达55%-67%，出院存活率仅20%； 心脏骤停后治疗(PCAC)体系的提出明显改善预后和出院存活率。,心脏骤停 后治疗 (PCAC),心脏骤停后病理生理变化,综合的心脏骤停后治疗,心脏骤停存活者的预后及评估, Negovsky VA. The second step in res
2、uscitation-the treatment of the post-resuscitation disease. 1972.,ROSC后机体又进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome, PCAS)。,心脏骤停后病理生理变化,Weisfeldt ML. JAMA 2002,No Flow,Lwo Flow,Post-CPR,ROSC,Cardiac Arrest,CPR,氧储备耗尽 氧代谢停止,复氧诱导的生化反应,细胞能量(ATP)储备耗竭,心脏骤停后病理生理变化,循环停止,氧储备耗尽,细胞能量 (ATP)
3、储备耗竭,复氧诱导的生化反应,细胞功能停止,细胞膜和泵功能衰竭： 钙内流 乳酸酸中毒 FFA产生 氧化应激,氧自由基促发的损伤与兴奋性细胞毒性： 脂过氧化 细胞坏死 凋亡,内脏损害： 内毒素释放 炎症反应,Mongardon N, et al. Annals of Intensive Care, 2011.,心脏骤停综合征的病理生理,脑损伤 心肌损伤 全身性缺血-再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病,Neumar RW, et al. Circulation, 2008.,心脏骤停综合征的病理生理,脑损伤 心肌损伤 全身性缺血-再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病,Neumar RW, et al. Ci
4、rculation, 2008.,Sundgreen C, et al. Stroke, 2001.,心跳骤停后脑血流自动调节功能丧失或右移，低血压易加重脑缺血。,复苏后脑血流自动调节功能的变化,Significance of arterial hypotension after resuscitation from cardiac arrest. Trzeciak S, et al. Crit Care Med, 2009.,ROSC后低血压(MAP60 mmHg或SBP90 mmHg)患者，预后不良； 血压过高可加重脑水肿；,ROSC后理想的MAP为6590 mmHg,心脏骤停综合征的病理
5、生理,脑损伤 心肌损伤 全身性缺血-再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病,Neumar RW, et al. Circulation, 2008.,心脏骤停综合征的病理生理,脑损伤 心肌损伤 全身性缺血-再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病,Neumar RW, et al. Circulation, 2008.,心脏骤停综合征的病理生理,心脏骤停后的脑损伤 心脏骤停后的心肌损伤 全身性缺血-再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病,Neumar RW, et al. Circulation, 2008.,心脏骤停 后治疗 (PCAC),心脏骤停后病理生理变化,综合的心脏骤停后治疗,心脏骤停存活者的预后及评估,PC
6、AC早期治疗目标,PCAC后续治疗目标,STEMI或高度怀疑AMI,进一步重症监护治疗 预防并发症(低温的副反应、感染) 器官衰竭的支持治疗 神经功能评估,No,2010 AHA guidelines for CPR and ECC.,心脏骤停后即刻治疗流程图,心脏骤停后的综合治疗体系,通气管理与优化,血氧饱和度/动脉血气分析 原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率； 调整FiO2使SpO294%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。(Class),Comparison of 30 and the 100% inspi
7、red oxygen concentrations during early post-resuscitation period: a randomised controlled pilot study. Kuisma M, et al. Resuscitation, 2006.,Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Irina s, et al. Stroke, 2006.,Association between arterial hyper
8、oxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. Kilgannon JP, et al. JAMA, 2010.,复苏后高氧存活率降低！,通气管理与优化,机械通气 ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(Class) 过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。 低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。 调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。(Classb),早期
9、血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注,CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70% 红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2,心血管系统监护与管理,连续心脏监测 原理：监测心律失常再发 不预防使用抗心律失常药物 必要时治疗心律失常 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白 原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。 超声心动图 原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。,心血管系统监护与治疗,急性冠脉综合征治疗 阿司匹林/肝素 转运到急性冠脉治疗中心
10、考虑紧急PCI或溶栓治疗 治疗心肌顿抑治疗 液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断） 多巴酚丁胺510 ug/kg min 主动脉内球囊反搏(IABP),内环境监测与管理,血糖 原理：检测高血糖或低血糖。 不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危险。(Class) 目标血糖810 mmol/L。(Classb),内环境监测与管理,血清钾、肌酐 原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。 维持K+ 3.55.5 mEq/L； 有指征即肾脏替代治疗。(Classb) 避免低渗液体 原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。,脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。,欧洲多中心、随机对照研
11、究,奥地利多中心、随机对照研究,低温改善心脏骤停患者长期存活率,适应症与禁忌症？ 治疗时机？ 降温技术？ 寒战预防？ 并发症？ 复温？,适应症,禁忌症,低温治疗,2010 AHA guidelines for CPR and ECC.,治疗时机：心脏骤停后尽早实施； 靶目标温度：26 h内降至3234； 持续时间：1224h。,低温治疗的理想温度曲线,Lu S et al. Stroke, 2006.,低温诱导,低温维持,复温,降温技术,体表降温技术 传统体表降温：冰袋、冰帽置于头部和大血管潜在部位。 廉价、简单，目前被广泛应用，但降温速率慢、低温维持可控性差。 新型体表降温仪：Medivan
12、ce Arctic Sun、Thermo Suit System 血管内降温技术 冰冻生理盐水快速输注： 能在院外环境下安全应用，但仅限于快速诱导低温，难以长期维持。 血管内导管降温：热交换Icy导管插入人体大血管。 降温迅速、精确、稳定，复温可控，是理想的控制降温技术，但需在院内ICU环境下使用，为有创技术，副作用较大。,降温技术,局部体腔内低温技术 鼻咽喷射快速诱导脑部低温：临床应用效果还待评估。 体外循环诱导降温 体外循环、血液透析、体外膜肺 体外循环诱导低温可控性强，但适用范围有限、价格昂贵，难以成为临床常规治疗措施。,Devices,血管内导管降温,Thermo Suit Syste
13、m,Medivance Artic Sun,体温监测 原理：防止意外体温过低和降温不足。 监测部位： 食道 膀胱 直肠 鼓膜,接近核心体温,Wake County EMS System Protocols,心脏骤停后低温治疗实施方案,自主循环恢复,适用对象评估 初始体温34 ,心脏骤停后治疗,气道管理,高级气道建立 ETCO220 mmHg,神经功能监测,暴露患者 在腋窝、腹股沟放置冰袋,快速输注冰盐水30 ml/kg，最大剂量2L,多巴胺10-20 g/kg/min维持SBP 90-100 mmHg,停止降温,心脏骤停后治疗,监测体温,继续降温、 心脏骤停后治疗,静注曲马多、右美托咪定等,考
14、虑肌松药,低温治疗并发症,发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。 心血管系统 低血压、心律失常; 凝血功能 血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱； 免疫系统 中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染； 代谢 糖耐量下降，低血钾。,低温治疗的理想温度曲线,Lu S et al. Stroke, 2006.,降温,低温维持,复温,复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症； 以0.20.5/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓 慢 自然复温； 当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复温、 后反应性高热。,心脏骤停 后治疗 (PCAC),心脏骤停后病理生理变化,
15、综合的心脏骤停后治疗,心脏骤停存活者的预后及评估,Glasgow预后分级,不良预后定义：死亡；1个月后无意识；6个月后意识未恢复或严重残疾。,Critical Care Medicine: Volume 24(2S) Supplement February 1996 pp 69S-80S,心脏骤停后昏迷存活者预后的评估,神经学预测指标： 病史、体格检查； 神经电生理：体感诱发电位(SSEPs)、脑电图(EEG)； 血、脑脊液生物标记物； 神经影像学检查。 评估时限：尚无神经学指标能在ROSC后24h内准确预测昏迷存活者的不良预后，观察应持续72h。 干扰因素：镇静剂和肌松药、低温治疗、器官功能衰竭、休克等。,AAN心肺复苏后昏迷存活者 预后判断指南,Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006.,AAN心肺复苏后昏迷存活者 预后判断指南,Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006.,小结与展望,心脏骤停后综合征是一个动态过程。 对其积极治疗至关重要。 应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科治疗体系，提高患者长期存活率。,谢谢,感谢我科王丽萍主治医师的资料整理与幻灯制作,