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1、心肺脑复苏 电力医院内科 孙建平,心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是针对呼吸、心跳停止所用的抢救措施，即以人工呼吸代替患者停止的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。从心跳停止到细胞死亡的时间以脑神经细胞最短。在常温情况下，心搏停止3s患者感头晕，10-20s即可发生晕厥或抽搐，60s后瞳孔散大，呼吸可同时停止，亦可在30-60s后停止，4-6min后大脑细胞有可能发生不可逆损损害。因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑神精细胞的损害，力争脑功能的完全恢复。,现在已将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（cardiop
2、ulmonary cerebral resuscitation，CPCR）。一般将其分为三个阶段，初期复苏、后期复苏和复苏后处理。大量实践表明，复苏开始越早，存活率越高。4min内进行复苏者可有一半人被救活；而46min开始进行复苏者，仅10%可以救活；超过6min者存活率仅4%；10min以上开始复苏者，存活的可能性更低。,适应症： 因各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停，心室纤颤及心搏极弱） 禁忌症： 1、胸壁开放性损伤。 2、肋骨骨折。 3、胸廓畸形或心包填塞。 4、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者可不必进行复苏。如晚期癌症。,一、心搏呼吸骤停的诊断 1、突然意识丧失、昏
3、迷，面色由开始苍白迅速呈现发绀。 （多在心搏停止1020s 内出现） 2、颈动脉搏动消失，触扪不到搏动。 3、心音消失。 4、血压测不到。 5、吸骤停或呼吸开始抽泣样逐渐缓慢继而停止。 （即刻或延长至60s后停止） 6、双侧瞳孔散大。（3040s后出现） 7、四肢抽搐。（40s可出现或始终不出现） 8、大小便失禁。（60s出现）,注意事项： 1、不要等待静听心音有无才开始抢救； 2、不要等以上诊断心搏骤停的各项临床依据均齐备才开始抢救； 3、不要等心电图证实后才开始抢救； 4、及时实施胸外心脏按压，而不要花费太 多时间去触摸或证实动脉搏动是否消失。,二、初期心肺复苏的步骤 初期心肺复苏是呼吸、
4、心跳停止时的现场应急措施，主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的氧合血液灌流。初期复苏的步骤可归纳为ABCD：A（air way）：开放气道，保持呼吸道通畅；B（breathing）：进行人工呼吸，正压通气；C（circulation）：胸外心脏按压，建立人工循环；D（defibrillation）：除颤 。心脏挤压和人工呼吸是初期复苏时的主要措施。,1、开放气道（A）： 一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌），使下颏尖、耳垂与平地垂直，以畅通气道。,按额抬颏法,抬举下颌法,2、正压通气（B）： 口对口或口对鼻人工呼吸。吹气要求快而深
5、；每次吹气量约为7001000ml，吹气量大于1200 ml可造成胃充气；如果一个人进行心肺复苏，则在连续胸外按压30次后，吹气2口，即30：2。如果两个人进行复苏，按压和吹气的比例仍是30：2，吹气时另一人暂停按压胸部。有脉搏无呼吸者，应每5s吹气1口；应马上争取气管内插管。,口对口鼻呼吸 连续吹2口气 缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通气频率：1012次min,3、胸外心脏按压（C）： （1） 患者仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床，则应在患者背部垫一块硬板，但不能因找垫板而延误开始按压的时间；,（2）按压部位胸骨中下1/3交界处，而不要按压在剑突上或胸骨左侧。以一手的掌根放
6、在其上，并保持平行，两手指相互扣销或伸展，但不应接触胸壁；,步骤1 中指食指沿肋弓 向中间滑移,步骤2 中指触到剑突,步骤3： 另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上,步骤4： 四指交叉抬起不接触胸壁进行按压,（3）按压时，抢救者双臂应绷直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压利用髋关节为支点，以肩、臂力向下按压。按压应平衡、有规律、不能间断，下压和向上放松的时间应大致相等，放松时定位手掌根不要离开胸骨定位点；,心脏按压幅度及频率,用力压：幅度4-5cm，双人 按压 时，每2min换人一次，以避 免劳累。 快速压：100次/分钟（所有患者） 尽量不间断,按压/通气比率 （不包括新生儿）,非医
7、务人员：30：2（无论单双） 医务人员： 成人患者：30：2 （无论单双） 患者8岁 单人时：30：2 双人时：15：2,按压有效的主要指标： 1、按压时能扪及大动脉搏动，收缩压 大于60mmHg。 2、患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。 3、扩大的瞳孔在度缩小。 4、出现自主呼吸。 5、神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。,4、 尽早复律（D）：及时使用颤器 首先，立即尝试心脏复律。捶击复律：握拳用小鱼际从2025cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击12次，不能恢复心搏，不应继续捶击。 如心电监测为心室颤动或快速室性心动过速，应立即行直流电除颤
8、。,早期除颤的理由,1.SCA最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF）； 2.电除颤是终止VF最有效的方法； 3.随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降； 4.短时间VF即可恶化并导致心脏停搏。,先除颤？先CPR？,在没有同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每过一分钟，VF致心脏骤停病人的生存率则下降7%到10%。 相反，如果同时实施心肺复苏术，则病人生存率比前者更高（平均下降3%到4%）,成人（ 8岁）： 5min的猝死：先除颤 5min的猝死：先CPR（2min/30：25），接好除颤器后再除颤。 儿童（18岁）：先CPR（2min/30：25），接好除颤器后再除颤。,电
9、量选择,成人（ 8岁）： -单向波：一直使用360J -直线双向波：120J（首次） -方形双向波： 150200J（首次） 儿童（18岁）： -第一次：2J/Kg -第二次及以后：4J/Kg,除颤的要求,一次电击后立即行CPR，2min/ 30：25次后检查心律，如有必要可再次电击。 每次电击前后均需做CPR。,除颤流程,二、急救药物 复苏所用药物的目的是为了激发心跳和呼吸的恢复，并增强心肌收缩力，防治心律失常，调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。所以给药务必做到迅速准确，同时与心脏起搏和电除颤等技术配合，相得益彰。在复苏时，要及时开放肘前静脉或颈外静脉，而不要浪费时间反复穿刺末梢浅静脉。心
10、内注射只限于开胸心脏挤压或没有其他给药途径时，不能常规使用。,肾上腺素（adrenaline） 阿托品（atropine） 利用多卡因（lidocaine） 胺碘酮（amiodarone） 多巴胺（dopamine） 多巴酚丁胺（dobutamine） 血管加压素（vasopressin） 纳洛酮（naloxone ）,急救药物,1、肾上腺素（adrenaline）：是肾上腺髓质的主要激素，为儿茶酚胺和肾上腺素受体激动药，是复苏时最好、最常用的药物。,肾上腺素静注射后起效快速，1 2min即达最大效应，药理作用持续时间3 5min。长期以来肾上腺素1mg静脉注射作为心搏骤停复苏的标准剂量。首次
11、剂量后，用药间隔时间不宜超过3 5 min。儿童用量宜为0.02mg/kg，每3 5min。儿童用量宜为0.02mg/ kg，每3 5 min一次。给药静脉应选择近心的中心静脉。,肾上胆素气管内给药有良好的生物利用度，为静脉通路未建立时的首选给药途径。剂量为外静脉用量的2 2.5倍，通常剂量为2 2.5 mg，以生理盐水10ml稀释后由气管插管口迅速喷人，给药时应停止胸部按压，并小量快速通气数次，以使药物雾化加快药物吸收。 症状性心动过缓与低血压也可持续静脉滴注肾上腺素。常用肾上腺素1mg加入生理盐水250ml中静滴，开始小剂量试探，后依临床反应逐渐调整至适宜的滴注剂量，常用量2 10 g/
12、min。,2、阿托品（atropine） ：心脏骤停时，立即静扒阿托品1 mg；如心脏停搏未恢复，可每隔3 5 min重复一次，直至最大剂量达0.030.04 mg/kg。如临床情况危急，阿托品可大剂量（0.04 mg/kg）和短期（3 min）重复使用。气管内应用，常用本品1 2 mg稀释于生理盐水10ml由气管插管内注入。,3、利多卡因（lidocaine）：静脉注射后15 30s起效，仅持续10 20 min，在肝脏降解，代谢产物和少量原型由尿排出。半衰期1 2h。在复苏期间，药物峰浓度时间延长，消除速度减慢。,在心肺复苏时静注利多卡因，有利于保持心电的稳定性，剂量1.0 1.5 mg
13、/kg静注，如需要，3 5 min重复一次。单次剂量不超过1.5 mg/kg，总剂量不超过3 mg/kg。几次静推后也可持续静滴，2 4 mg /min滴注直达治疗量。滴注24 h后，半衰期延长，其代谢产物可产生一定的治疗作用和明显的毒性反应，故应减小剂量，密切观察反应，以防中毒。,4、胺碘酮（amiodarone） 对于电击后难治性室性心动过速和心室颤动，首先胺碘酮。初始剂量300 mg，稀释于2030ml生理盐水中静注，复发顽固性室速/室颤可重复注射150 mg。随后以1mg/min持续静脉滴注6 h，6 h后减为0.5mg/min静滴维持共24 h，总量不宜超过2000 mg。,5、多巴
14、胺（dopamine） 小剂量：肾反应性剂量。以多巴胺15g/（kgMin）静滴，增加重要脏器的灌注，增加肾血流改善微循环；中等剂量：心脏反应性剂量。以多巴胺510 g/（kg Min）静滴，以升高血压增加心排血量，改善组织灌注，纠正休克；大剂量；血管加压量。以多巴胺1020 g/（kg Min）静滴，用以升高血压、纠正休克、改善复苏后脑灌注。,6多巴酚丁胺（dobutamine） 小剂量时0.5 g /( kgMin)即可有效，临床常以2040mg加入5%葡萄糖或生理盐水250ml中，以210 g /( kg Min)的速度静滴，依临床反应调整剂量。,注意事项：肥厚梗阻性心肌病禁用；多巴酚丁
15、胺的药理作用有明显的个体差异，治疗应从小剂量开始，避免剂量过大致心率增快、血压升高、诱发心律失常、加重心肌缺血；多巴胺与多巴酚丁胺合用有协同作用；本品不能与碱性药物混合使用。,7、血管加压素（vasopressin） 又称加压素、抗利尿素（ADH），是神经垂体激素。近年来应用于心肺复苏，取得一定疗效，引起临床的广泛注意。,8、纳洛酮（naloxone） 为特异性吗啡受体拮抗药，特别对于麻醉剂过量、休克、脑缺血性卒中，脊髓损伤、呼吸抑制等效果显著。本品对中枢神经系统的几种吗啡受体均拮抗，而不产生呼吸抑制。故纳洛酮可有效地拮抗内源性吗啡样物质介导的各种效应。纳洛酮可促使脑血管再生防止脑缺血引起的梗
16、死。,三、纠正酸中毒,标准CPR时心搏量仅为正常的25%30%，也就是说，在CPR期间，氧的输送及供给极其有限。局部CO2产生、内生碳酸氢盐的分解以及由于低血流所CO2排出减少均可导致组织水平的CO2蓄积。来自缺血组织乏氧代谢产生的CO2持续释放，从代灌注组织输送至肺部的CO2减少，肺血流下降和肺泡CO2清除能力降低，均导致肺静脉和组织CO2迅速累积，导致心搏呼吸骤停时酸碱失衡。,一般心搏骤停25 min（未行CPR）或开始CPR未超过10 min，仅以中度过度通气就可纠正酸中毒。CPR期间，碳酸氢钠（NaH-CO3）首剂应予以1mmol/kg静脉输注，然后每10 min给予此剂量的1/2。随
17、时监测动脉血气，一般碱 剩余（BE）低于10mmol/L时，才须以碳酸氢钠纠正。成人静脉滴注5%碳酸氢钠250ml后，应复查动脉血气，以估计下次用量。碳酸氢盐的负面作用包括高钠血症和高渗血症。,脑复苏,脑复苏的原则在于防止或缓解脑组织肿胀和水肿。脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。,（一）人工亚低温,（二）渗透疗法 应用某些药物提高血浆渗透压以吸收血管外，细胞外水分，利尿药（呋塞米等）也可降低细胞内水分，甘露醇可提高血浆渗透压，将间质及脑组织中水吸入血管内由肾排除，应用时应维持血浆渗透压280330mmol/L。呋塞米还降低颅内压减少脑 液形成。应用甘露醇或
18、利尿药均会造成电解质平衡紊乱，应监测并及时纠正。,（三）高压氧 1、提高血氧分压 2、增加氧的弥散率和弥散范围 3、使脑血管收缩 4、增加椎动脉血流量 5、促进脑血管的修复 6、促进神经组织修复,（四）钙拮抗药的应用 脑缺血后脑内Ca2+的移行，关系到细胞内代谢、细胞内释放游离脂肪酸、产生氧自由基的异常，以及脑微循环不再流通现象，均导致神经元的损害，钙拮抗药可改变这些过程。,（五）脑代谢营养代谢促进剂 1、FDP（1，6-二磷酸果糖） 一种能量制剂，可转化为ATP，特别在缺氧情况下，参与激活多种酶系，促进无氧糖代谢。 2、胞磷胆碱（尼可林） 增加与意识有关的脑干网状结构，对锥体系有兴奋作用，促使受损的运动功能得以恢复。本剂增加脑血流量，改善脑代谢。用于脑损伤后意识障碍者，不增高颅内压和不造成抽搐，可长期反复使用，不良反应小 。,（六）皮质类固醇的应用 激素的应用宜尽早开始，心跳停止的即时可静滴氢化可的松100200mg，以后地塞米松2030mg/24h,一般使用34d即可全部停药，以免发生并发症。,（七）纳洛酮,Thank you!,