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1、1,梅毒诊断治疗与预防母婴传播,习水县卫生和食品药品监督管理局 2013年9月28日,2,主要内容,梅毒防治概况 梅毒分类、检测、诊断、治疗概述 目前梅毒母婴阻断项目的主要问题 梅毒母婴阻断关键技术,3,一、梅毒防治概况,梅毒是世界三大古老的慢性传染病之一： 起源不明，1495年在欧洲广泛流行，1505年传入我国广东，危害极大。 梅毒是一个复杂的疾病：属于性传播疾病（STD），但种类繁多、涉及多个系统和科室；症状千差万别，有“变形金刚”之称！ 防治体系薄弱：近三十年来，国家政策和资金支持不够，防治技术不如HIV规范！包括CDC也不熟悉梅毒防治，难以提供技术支持！,4,全国梅毒报告发病率分布,5
2、,二、梅毒诊断治疗概述,分类、分期 诊断标准 实验室检查 各期梅毒临床表现与诊断 梅毒治疗方案,6,梅毒的分类与分期,分类： 1、先天梅毒（母婴传播） 2、后天梅毒（出生后感染）； 分期： 1、早期（一期、二期）；2、晚期（三期） 按症状体征分类： 1、显性梅毒（有症状、体征） 2、隐性梅毒（无任何症状、体征）；,7,梅毒诊断标准,梅毒诊断标准（WS 273-2007）：见中国疾病预防控制中心性病控制中心网站。 该标准规定了梅毒的诊断依据、诊断原则、诊断标准和鉴别诊断。 诊断原则： 梅毒诊断必须根据病史、临床症状、体检及实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。,8,梅毒实验室检查,病原体检查：
3、暗视野显微镜检查梅毒螺旋体。 梅毒血清学试验： 1、非梅毒螺旋体抗原结合试验，如RPR、USR、TRUST试验等，为筛查试验。 2、梅毒螺旋体抗原结合试验，如：TPPA、TPHA、FTA-ABS试验等，为证实试验。 组织病理检查。,9,梅毒螺旋体,10,一期梅毒,流行病学史：多性伴，不安全性行为，性伴感染史。 临床表现： 1、硬下疳：外生殖器部位、无明显疼痛或触痛的浅在性溃疡。 2、腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：表面皮肤无红、肿、热、痛。 实验室检查： 1、暗视野显微镜检查：皮肤黏膜或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体； 2、血清学试验：可（-）或（+）,11,梅毒一期,12,梅毒一期,13,二期梅毒
4、,流行病学史：多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或输血史。 临床表现：非常复杂，涉及多个器官、系统！ 各种皮疹、口腔黏膜斑、虫蚀样脱发、全身浅表淋巴结肿大。甚至骨关节、眼损害、内脏及神经系统损害等。 实验室检查： 1 、暗视野显微镜检查：易查见梅毒螺旋体。 2 、非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。 3、 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性,14,梅毒二期,15,梅毒二期,16,梅毒二期,17,三期梅毒,流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。 临床表现：可有一期或二期梅毒史。病期2年以上。 1、 晚期良性梅毒 - 皮肤黏膜损害：树胶肿，鼻中隔穿孔和鞍鼻。 - 骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅
5、毒等。 2 、神经梅毒：梅毒性脑膜炎、麻痹性痴呆、脊髓痨等。 3 、心血管梅毒：单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。 实验室检查 1、血清学：梅毒法（+）、非梅毒法（可- 或+） 2、脑脊液改变、组织病理学等。,18,梅毒三期,19,梅毒三期,20,隐性梅毒（潜伏梅毒）,临床表现： 早期隐性梅毒（病期在2年内）；晚期隐性梅毒（2年以上）。 无论早期隐性梅毒或晚期隐性梅毒，均无任何梅毒性的症状和体征。 实验室检查： 1 、非梅毒螺旋体抗原血清学试验： 无既往梅毒史者，非梅毒试验阳性（滴度一般在1：8以上）。 有既往梅毒治疗史者，与前次非梅毒试验结果相比，结果阳转或其滴度升高4倍或更高。
6、 2 、梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。,21,先天梅毒(胎传梅毒),流行病学史：生母为梅毒患者。 临床表现： 1、早期胎传梅毒：一般在2岁以内发病，类似于获得性二期梅毒，发育不良，皮损，全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等。 2、晚期胎传梅毒：一般在2岁以后发病，类似于获得性三期梅毒。标记性损害（马鞍鼻、佩刀胫、赫秦生齿、腔口周围皮肤放射状裂纹等） 3、胎传隐性梅毒：即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄小于2岁者为早期胎传隐性梅毒，大于2岁者为晚期胎传隐性梅毒。 实验室检查： 1 暗视野显微镜检查：在早期胎传梅毒儿的皮肤黏膜损害或胎盘中可查到梅毒螺旋体。 2
7、血清学检查（非梅毒法、梅毒法）：阳性。,22,先天梅毒早期,发育不良、肝脾淋巴结肿大,23,先天梅毒早期,类似成人的二期显性梅毒 -头皮红斑、水泡！,24,先天梅毒早期,类似成人的二期显性梅毒 -四肢皮肤红斑、水泡！,25,先天梅毒早期,臀部皮肤红斑、糜烂,26,早期先天梅毒,类似成人二期显性梅毒 -掌跖梅毒疹,27,先天梅毒晚期,-赫秦生齿-特征性月牙形门齿,28,中国CDC 2006-梅毒治疗方案,早期梅毒(包括一期、二期及病期2年内的早期潜伏梅毒) 1、 推荐方案 苄星青霉素G(长效西林)240万U，分两侧臀部肌注，1次周，共23次； 或 ：普鲁卡因青霉素G，80万U，1次日，肌注，连续
8、15天。 2、替代方案： 头孢曲松0.5-1g，一次/日，肌注或静脉给药，连续10天。 3、对青霉素过敏者 盐酸四环素500mg,4次日，口服，连续15天；或 多西环素100mg，2次日，口服，连续15天；或 红霉素500mg,4次日，口服，连续15天。,29,三、我省梅毒母婴传播项目主要问题,检测问题 诊断问题 治疗问题 阳性追访问题 -全省具有普遍性！ -陕西“富平事件”的思考！,30,检测问题,检测实验室和检测点的资质问题 检测方法问题 检测试剂的来源与质量问题 检测收费问题,31,检测问题 -检测实验室和检测点的资质问题,HIV实验室有明确的等级标准和职责： 国家参比室、省确认中心实验
9、室、市级确证实验室、县级初筛实验室、乡镇快速检测点。 -等级严明、分级管理、各负其责！ 梅毒实验室： 目前国家没有明确规定！任何实验室只要具备条件，均可开展多种方法检验！ -不存在哪一级机构才能确诊的问题！,32,检测方法,梅毒检测方法包括：血清学和病原学。病原学包括暗视野显微镜、镀银染色等查梅毒螺旋体。 血清学检测方法： 特异性抗体法（TPPA、TPHA、酶联免疫法、快速检测-金标法，等）：只需要做定性试验，有助于诊断，但不能判定疗效！ 非特异性抗体法（RPR、TRUST）：方法简单但多未开展！需要做定量，用于判定疗效，有助于妊娠梅毒和先天梅毒诊断！,33,检测流程-建议,标本量大的医院（特
10、别是县级以上医院）：用酶免法做筛查，阳性再做非梅毒法（RPR或TRUST）。 若RPR阳性，进一步做定量报告双阳结果，诊断、治疗。 若RPR阴性报告单阳结果，孕产妇治疗1疗程每月查RPR，3月。均阴性，排除梅毒；其中1次阳性，诊断梅毒，再治2疗程。 标本量少的医院（特别是乡镇卫生院）：用金标法做筛查，阳性再做非梅毒法（RPR或TRUST）。其他流程同上。,34,孕产妇梅毒检测及服务流程,接受初次产前 保健的孕产妇,非梅毒螺旋体试验 （RPR、TRUST）,梅毒螺旋体试验 （TPPA、TPHA、酶免、快检（金标）等）,阳性，梅毒法复检,阳性：诊断梅毒感染,2个疗程规则治疗+ 非梅毒螺旋体定量检测
11、+随访,住院分娩、安全助产 + 按要求处理所生儿童,阴性 排除梅毒 常规保健,阴性 排除梅毒 常规保健,阳性，非梅法复检,阳性，非梅法复检,阴性 可能极早期梅毒,治疗1疗程,每月1次RPR *3月,任何1次阳性,三次均阴性,流程1,流程2,35,2013年试剂供应与检测补助,2013年：HIV、梅毒（金标试剂、酶免试剂、RPR等）、乙肝免疫球蛋白等均完成招标，各地收到后，根据各医院情况尽快下拨。 HIV、TP、HBS检测补助费：每项8元（艾梅乙检测共补助24元） 严格执行免费检测：检测试剂+检测补助 -各地不应再收费。,36,诊断问题,妊娠梅毒大多为隐性梅毒，没有症状，也难以问到流行病学史。因
12、此，实验室检验很重要！ 没有皮疹、分泌物，难以做病原学检查，因此，血清学几乎成为诊断妊娠梅毒的关键！ 检验人员：要熟悉2类方法的操作和临床意义！-如：酶免筛查阳性、RPR复检阴性的临床意义？如何告诉医生下一步的处理意见？ 妇产科医生：要熟悉检测流程、临床意义、病例分类方法等！ -如：快检阳性、RPR阴性可否诊断？是否治疗？治疗方案？如何随访？是否上报疫情？ 妇产科医生与检验科医生配合很重要！,37,妊娠梅毒的诊断,项目管理人员、妇产科医生、检验医生-都要熟悉项目工作方案中孕产妇梅毒检测及服务流程图！ 复习-孕产妇梅毒检测流程规定： 流程1：先做非梅毒法，阴性-排除梅毒；阳性-再做梅毒法：阴性-
13、排除；阳性-诊断梅毒，治疗，报疫情！ 流程2：先做梅毒法，阴性-排除梅毒；阳性-再做非梅毒法：阳性-诊断梅毒；阴性-可能早期梅毒，治疗1疗程，以后每月复查非梅毒法*3月，3次均阴性-排除梅毒；其中1次阳性-诊断梅毒，再治疗2疗程。,38,工作方案附件-孕产妇梅毒检测及服务流程,接受初次产前 保健的孕产妇,非梅毒螺旋体试验 （RPR、TRUST）,梅毒螺旋体试验 （TPPA、TPHA、酶免、快检（金标）等）,阳性，梅毒法复检,阳性：诊断梅毒感染,2个疗程规则治疗+ 非梅毒螺旋体定量检测+随访,住院分娩、安全助产 + 按要求处理所生儿童,阴性 排除梅毒 常规保健,阴性 排除梅毒 常规保健,阳性，非
14、梅法复检,阳性，非梅法复检,阴性 可能极早期梅毒,治疗1疗程,每月1次RPR *3月,任何1次阳性,三次均阴性,流程1,流程2,39,先天梅毒的诊断,项目管理人员、妇产科医生、检验医生-熟悉项目工作方案中梅毒感染孕产妇所生儿童的随访与先天梅毒感染状态监测！ 先天梅毒的检测与诊断： 1、出生时查非梅毒法（RPR或TRUST）定性+定量！ 阳性，滴度母亲分娩前滴度的4倍-诊断！ 阳性，滴度分娩前4倍-随访：滴度上升且有临床症状-诊断！随访至18月龄时仍阳性-诊断！ 阴性-随访：由阴转阳且有临床症状-诊断！ 2、暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体-诊断！ 3、IgM抗体检测阳性-诊断！,40,梅毒感染孕产
15、妇所生儿童的随访与监测,新生儿 （无论是否预防性治疗）,没有条件做暗视野或IgM检查,有条件做暗视野或IgM检查,阳 性,诊断先天梅毒,采集静脉血，做非梅毒螺旋体定量试验,阴性,滴度母亲4倍， 无论有无症状,滴度母亲4倍， 有梅毒症状,滴度母亲4倍， 无梅毒症状,阳性,1、上报梅毒报告卡 2、规范治疗与随访 3、提供转介服务,预防性治疗,每3个月复查非梅毒抗体（定量）， 观察临床症状,-,阴性,-,-,任何1次滴度不降反升， 结合临床诊断,6月龄后未转阴， 持续低滴度水平,每3月梅毒抗体检测,任何1次转阴，停止检测,18月龄后 仍为阳性,-,18月龄后，梅毒抗体检测,连续2次 阴性,排除先天梅
16、毒， 停止观察,-,阴性,-,-,-,-,41,治疗问题,药品问题：部分市、县“买不到”苄星青霉素、普鲁卡因青霉素！一些医院不愿购买（用途单一、用量少、易失效浪费、占用购药指标等）！ -可否妇幼保健院或医院统一购买、全县使用？ 不熟悉治疗方案：妇产科医生对项目方案、流程不清楚！ -加强学习！遇到阳性病例查阅方案！ 注意：有感染孕产妇治疗方案、先天梅毒治疗方案、梅毒感染孕产妇所生婴儿预防性用药方案等！ -比较复杂！,42,梅毒感染孕产妇所生新生儿 -预防性治疗的条件,1、母亲孕期未接受过规范的抗梅毒治疗； 2、母亲妊娠期用非青霉素方案治疗； 3、母亲分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗。 4、出生时，梅毒螺旋体试验和非梅毒螺旋体试验均阳性，但后者滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍和没有临床表现。 -以上任意情况，均需对新生儿进行预防性治疗！ 治疗方案：苄星青霉素， 5万U /，1次肌注（分两侧臀部）,43,阳性随访、追踪问题,医院因素：医院与妇幼保健机构信息沟通不畅！特别是大型医疗机构与市辖区保健院的配合、协调问题较多！ -医院不通知或通知不及时保健院不了解难以随访阳性病例！ 病人因素：社会歧视，阳性病人担心别人知道而拒绝随访；流动性大。 管理部门：保健机构项目管理人员不熟悉方案、流程或责任心不强。阳性追防人员缺乏沟通、随访技巧等。-爱心、耐心和责任心很重要！,44,谢 谢！,