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1、内 分 泌 系 统 疾 病,蚌医附院内分泌科 张晓梅,总 论,概念 内分泌系统全身活动的调控系统，与神经系统、免疫系统相互配合来完成。通过体内的激素来调节人体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象。 内分泌系统包括 内分泌腺（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛）和内分泌组织（分布在心、肺、肝、胃肠、肾、脑的组织和细胞）。,内分泌腺体或组织分泌的激素通过血液传递（内分泌）、细胞外液局部或邻近传递（旁分泌）、直接作用于自身细胞（自分泌）、细胞内的化学物质作用于自身细胞（胞内分泌），将体液的信息物质传递到全身各细胞组织到相应的靶细胞，发挥其生物作用。 激素在细胞与相应受体结合后
2、，改变受体立体构像，通过第二信使在细胞内进行信号放大传导，促进蛋白合成，表达其生物学活性。,内分泌学的研究发展经历了三个阶段： 1.腺体内分泌学研究 2.组织内分泌学研究 3.分子内分泌学研究,腺体内分泌学研究将内分泌腺切除，观察切除前后的生理生化改变，再将该腺体中提取的有效成分补充给所切除的动物，观察补充激素后的恢复情况。 从内分泌腺提取激素、了解其化学结构、制备其类似物及拮抗物，丰富了对内分泌腺的认识。,组织内分泌学研究激素的提纯及其抗体的制备，激素的放射免疫测定，以后又推动了放射受体测定，酶联免疫化学和发光免疫测定等。免疫荧光显微技术利用抗体和细胞表面抗原的特异性结合，进行定位研究，了解
3、激素分布情况。通过光镜、电镜识别各种激素分泌细胞，分泌激素、类激素的恶性肿瘤。,分子内分泌学研究从细胞水平进入分子水平研究，激素基因、受体克隆、基因表达、转录、基因点突变、基因缺失等、激素作用机制探讨、 细胞内信号放大以及细胞代谢、细胞增殖、分化、凋亡等已成为研究热点。,激素的分类： 1.肽类激素 甲状旁腺素、胰岛素、降钙素。 2.氨基酸类激素 甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。 3.胺类激素 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。 4.类固醇激素 糖皮质激素、盐皮质激素、雄性激素、1，25-二羟D3。,激素降解与转换 激素通过血液、淋巴液和细胞外液转运到靶细胞发挥作用，经肝肾和靶细胞降解而
4、灭活。血循环中激素以结合型、游离型两种形式存在。激素浓度和转运蛋白结合量、亲和性均可影响其结合型和游离型激素的比值。游离型激素可进入细胞内发挥其生物作用并参与激素合成的反馈调节。,激素的作用机制： 根据激素受体的部位不同，将激素作用机制分为二类： 1.肽类激素、胺类激素、前列腺素作用于细胞膜受体； 2.类固醇激素、T3、维生素D作用于细胞质或核内受体。,受体的主要功能： 1.识别激素； 2.与激素结合后将信息在细胞内转变为生物活性作用。,（一）细胞膜受体 作用于膜受体的激素，可以通过磷酸化和非磷酸化途径介导各种生物反应。激素-受体复合物可使Gs（兴奋性G蛋白）或Gi（抑制性G蛋白）的亚单位与鸟
5、苷三磷酸（GPT）结合到激素-受体复合物，从而作用于腺苷酸环化酶促使或抑制ATP转变为cAMP（第二信使），cAMP与cAMP依赖性调节蛋白激酶的调节亚单位结合，从而激活蛋白激酶，进入细胞核后，使转录因子磷酸化并激活，促进mRNA和蛋白合成，产生相应生物反应。,激素-受体复合物 受体变构 钙通道开放 钙离子内流 细胞内Ca2+浓度增加 激活蛋白激酶 蛋白磷酸化而发挥生物作用。 激素-受体复合物可使受体构象变化，从而产生第二信使，如cAMP、cGMP、 Ca2+、IP3、DAG，PKC使细胞蛋白质磷酸化，使DNA和mRNA表达，从而引起细胞代谢改变和细胞生长分化。,（二）核受体和细胞质受体 类固
6、醇激素、甲状腺激素等可直接进入细胞质或细胞核内，与相应的受体结合形成活化的受体复合物，促使DNA基因转录和mRNA翻译而产生蛋白和酶，改变细胞的生物作用。,神经系统与内分泌系统的相互调节 内分泌系统的反馈调节 免疫系统和内分泌系统的调节,内分泌系统的调节,一、神经系统与内分泌的相互调节 下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的中枢,下丘脑含有重要的神经核,同时可以合成一些释放激素和抑制激素。下丘脑一方面通过垂体门脉系统进入腺垂体，调节腺垂体各种促激素的合成与分泌进而对靶腺如肾上腺、甲状腺和性腺进行调控，另一方面分泌的抗利尿激素和催产素经过神经足突进入神经垂体贮存并释放入血。内分泌的功能活动受中枢神经
7、系统的调控，如神经递质可影响激素的分泌，反之，激素的变化亦可影响神经系统的功能。,二、内分泌系统的反馈调节 下丘脑、垂体与靶腺（甲状腺、肾上腺皮质和性腺）之间存在着反馈调节，下丘脑分泌的释放激素可刺激腺垂体分泌相应促激素，升高的促激素又可兴奋相应靶腺分泌靶腺激素，而升高的靶腺激素反过来抑制下丘脑释放激素和垂体促激素的分泌，从而减少靶腺激素的分泌，维持三者的动态平衡，这种先兴奋后抑制达到相互制约保持平衡的机制，称为负反馈。,下丘脑,腺垂体,靶腺,肾上腺,性腺,甲状腺,下丘脑,下丘脑、腺垂体及靶腺激素,除负反馈调节外，还有正反馈机制，如卵泡刺激素刺激卵巢使卵泡生长，通过分泌雌二醇，它不仅使促卵泡素
8、分泌增加，而且使黄体生成素分泌增加，共同兴奋，促进排卵和黄体形成，这是一种相互促进，为完成一定生理功能所必需的。 反馈控制是内分泌系统的主要调节机制，使相处较远的腺体之间相互联系，彼此配合，保持机体内环境的稳定性。,三、免疫系统和内分泌功能 内分泌、免疫和神经系统之间可通过相同的肽类激素和共有的受体相互作用。神经内分泌系统对机体免疫有调节作用，主要通过其递质或激素与淋巴细胞膜表面受体结合来介导。如许多激素通过这种形式可促进或抑制免疫应答。免疫系统在接受神经内分泌系统调节的同时，亦有反向调节作用，免疫系统可通过细胞因子对神经内分泌系统发生影响。,内分泌系统的疾病,根据功能状况可分为功能正常或异常
9、（功能亢进、功能减退）。 根据病变发生的部位又分为下丘脑、垂体、靶腺和周围性。,一、功能减低的原因,内分泌腺破坏 自身免疫病、肿瘤、出血、坏死、炎症、手术、放射损伤等； 内分泌腺激素合成缺陷 如某些激素基因缺失或突变、激素合成酶的缺失等； 内分泌腺以外的疾病 如肾脏病变，不能对25-羟维生素D3进行羟化，有活性的1，25（OH）2D3形成减少，不能形成红细胞生成素。,二、功能亢进的原因,内分泌的肿瘤 多发性内分泌腺瘤 异位内分泌综合症 激素代谢异常 医源性内分泌紊乱,三、激素的敏感性缺陷,表现为对激素发生抵抗，主要有受体和受体后缺陷，使激素不能发挥正常作用，临床上大多表现功能减退或正常，但血中
10、激素水平异常增高。,内分泌疾病诊断原则,完整的内分泌疾病的诊断包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。,一、功能诊断,1.典型的症状和体征 有重要参考价值。 2.实验室检查 (1) 代谢紊乱的证据 (2) 激素分泌情况 血中激素、尿中激素及其代谢产物测定及激素昼夜节律测定 (3) 动态功能测定 兴奋试验（适用于功能减退）；抑制试验（适用于功能亢进）,二、病理诊断,1.影象学检查 X线、CT、MRI等。 2.放射性核素检查 甲状腺扫描、肾上腺扫描等。 3.超声检查 4.细胞学检查 5.静脉导管检查,三、病因诊断,1.自身抗体检测 TGab、TPOab、TRab、 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体等，有助于明确
11、内分泌疾病的性质及自身免疫病的发病机制，并可做为早期诊断和长期随访的依据。 2.白细胞染色体检查 3.HLA鉴定,内分泌疾病防治原则,一、对于功能亢进者 手术切除、放射治疗、药物抑制激素的合成和释放。 二、对于功能减退者 有关缺乏激素的替代治疗、内分泌腺组织移植。,尿 崩 症,尿崩症是指抗利尿激素（ADH）严重缺乏或部分缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对ADH不敏感（肾性尿崩症），致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合症。,病因和发病机制,继发性尿崩症 主要为 下丘脑和神经垂体肿瘤引起，其次为头部外伤、手术，少数由脑部感染性疾病、血管病变等引起。 特发
12、性尿崩症 原因未明，尸检发现下丘脑视上核与视旁核神经明显减少或消失，有报告其血循环中存在视旁核抗体。 遗传性尿崩症 有家族史，呈常染色体遗传。,临床表现,主要表现为多尿、烦渴和多饮，24小时尿量可多达510L，甚至更多。尿比重常小于1.005，尿渗透压常50200mmol/L， 尿色清淡如水。部分患者症状较轻，24小时尿量仅2.55L，限制饮水尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290600mmol/L，称部分性尿崩症。,诊断和鉴别诊断,典型尿崩症特点：尿量多；低渗尿；禁水试验不能使尿渗透压和比重增加；AD|H治疗有明显效果。对任何一个持续多尿、烦渴、多饮、低比重尿者均应考虑
13、尿崩症的可能，利用血浆、尿渗透压测定可以诊断尿崩症。下列试验有助于诊断和鉴别诊断：,一、禁水试验 原理：正常人禁水一定时间后，体内水分减少，血浆渗透压升高，ADH大量分泌，因而尿量减少，尿液浓缩，尿比重及尿渗透压升高。尿崩症患者由于ADH缺乏，禁水后尿量仍多，尿比重及渗透压仍低。 方法： 禁水前测体重、血压、尿量、尿比重或尿渗透压。禁水时间8-12小时，禁水期间每2小时排尿一次，测尿量、尿比重或尿渗透压，每小时测体重与血压。,如患者尿量较多，体重下降3%-5%或血压下降明显，应立即终止试验，让患者饮水。 结果和分析 正常人饮水后尿量明显减少，尿比重超过1.020，尿渗透压超过800mmol/L
14、，不出现失水。尿崩症患者禁水后尿量仍多，尿比重一般不超过1.010，尿渗透压不超过血浆渗透压。部分性尿崩症患者由于体内尚有一定ADH分泌禁水后尿比重可超过1.015（1.020),尿渗透压可超过血浆渗透压.,二、禁水-加压素试验 原理：禁水一定时间,当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时,注射加压素。正常人禁水后体内已有大量ADH释放，注射外源性ADH后，尿渗透压不再升高，而尿崩症患者体内缺乏ADH，注射外源性ADH后，尿渗透压进一步升高。 方法： 禁水后当尿渗透压达到高峰平顶，而继续禁水尿渗透压不再增加时，皮下,注射加压素5U，注射后1小时和2小时测尿渗透压，比较注射前后的尿渗透压。 结果和分析
15、： 禁水后注射加压素，正常人尿渗透压一般不升高，尿崩症患者尿渗透压进一步升高。精神性尿崩症与正常人相似，肾性尿崩症注射加压素后无反应。,三、血浆精氨酸加压素测定 正常人血浆AVP（ADH）2.3-7.4pmol/L ，禁水后明显升高。而尿崩症患者ADH低于正常水平，禁水后也不增加或增加很少。,四、中枢性尿崩症的病因诊断 蝶鞍X线摄片、视野检查、CT、MRI等检查以明确有无垂体或附近的肿瘤。,鉴别诊断 一、精神性烦渴 二、肾性尿崩症 遗传性疾病，其肾小管对ADH不敏感，注射加压素后尿量不减少、尿比重不增加，血浆ADH正常或升高。 三、慢性肾脏疾病,治疗,一、激素替代治疗 1.加压素水剂 作用仅维
16、持3-6小时，5-10U，每日多次皮下注射。 2.鞣酸加压素注射液 即长效尿崩停，一般可维持3-4天，开始每次0.2-0.3ml肌肉注射,以后逐渐加量,可达每次0.5-0.7ml。 3.去氨加压素 鼻腔吸入，每日用药两次。,二、其他抗利尿药物 1.氢氯噻嗪 使尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，25mg，每日2-3次。因排钾过多，应适当补钾。 2.卡马西平 能刺激AVP分泌，使尿量减少，0.2克,每日2-3次。 3.氯磺丙脲 机理同卡马西平，并增加AVP对肾小管的作用，使尿量减少。 三、病因治疗 继发性尿崩症应治疗原发病,腺垂体功能减退症,腺垂体功
17、能减退症指腺垂体激素分泌减少，可以是单个激素减少如GH、PRL缺乏或多种激素如TSH、Gn、ACTH同时缺乏。腺垂体功能减退可原发于垂体病变，或继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退和（或）鞍区占位性病变。,病因和发病机制,一、垂体瘤 腺瘤分为功能性（PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤）和无功能性（无生物作用，但有激素前体产生）。 二、下丘脑病变 肿瘤、炎症、浸润性病变、肉牙肿等直接破坏下丘脑神经分泌细胞。 三、垂体缺血性坏死 围生期因各种原因引起大出血、休克、血栓形成，使垂体大部分缺血坏死纤维化，称Sheehan综合症。,四、蝶鞍区手术、放疗和创伤 垂体瘤切除、术后放疗，严重头部损
18、伤、鼻咽癌放疗等均可损坏下丘脑和垂体，致垂体功能减退。 五、感染和炎症 病毒、细菌、真菌感染引起脑炎、脑膜炎，结核、梅毒、流行性出血热等，损伤下丘脑和垂体。 六、糖皮质激素长期治疗 可抑制CRH和ACTH，突然停用激素可出现医源性腺垂体功能减退症，表现为肾上腺皮质功能减退。 七、垂体卒中 垂体瘤内突然出血，压迫正常垂体组织和邻近神经组织，呈现急症危象。,临床表现,约50%以上腺垂体组织破坏后才有症状，75%破坏时症状明显，破坏达95%可有严重垂体功能减退。 促性腺激素、生长激素、泌乳素缺乏为最早表现，促甲状腺激素缺乏次之，最后可出现ACTH缺乏症状。 肿瘤引起者除垂体激素缺乏症状外，还有占位性
19、病变的体征。,垂体功能减退主要表现为各靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退。 一、性腺功能减退 女性有产后大出血、休克、昏迷病史，继之产后无乳、闭经、性欲减退、不育，外阴、子宫和阴道萎缩，毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚。男性性欲减退、阳痿、睾丸松软缩小、缺乏弹性，胡须和 阴毛、腋毛稀少等。 二、甲状腺功能减退 怕冷、思睡、反应迟钝、皮肤粗燥、少汗、食欲不振、便秘、,心率减慢，心电图示低电压、T波平坦。 三、肾上腺皮质功能减退 由于ACTH缺乏，皮质醇分泌减少，患者感疲乏、无力、体重减轻，食欲不振、恶心、呕吐、血压偏低。可有低血糖发作（对胰岛素敏感、GH缺乏），皮肤色素减退, 面色苍白，乳晕色淡。
20、 四、垂体危象 在垂体功能减退基础上，各种应急如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、外伤、手术、麻醉、及使用镇静药、安眠药、降糖药均可诱发垂体危象。,表现：1、高热型（40）；2、低温型（30）；3、低血糖型；4、低血压、循环虚脱型5、水中毒型；6、混合型。 各种类型有其相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统、神经精神方面的症状，如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、瞻妄、抽搐昏迷等严重垂危状态。,实验室检查,一、靶腺功能状态测定： 1 . 性腺功能 女：雌二醇、基础体温、阴道涂片，男：睾酮、精子数量、形态、活动度检查等。 2 . 肾上腺皮质功能 血皮
21、质醇、24小时尿皮质类固醇、葡萄糖耐量试验。 3. 甲状腺功能 总T3、T4、游离T3、游离T4测定。,二、腺垂体激素测定 FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等均减少，但因垂体激素呈脉冲式分泌，故宜相隔15-20分钟连续等量抽血3次，相混后送验。 三、垂体贮备功能测定 采用兴奋试验，如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。 四、影象学检查 CT、MRI等定位、定性。,治疗,一、病因治疗 肿瘤可手术、放疗、化疗。 二、靶腺激素替代 原则：先肾上腺皮质激素，后甲状腺激素，以防肾上腺危象。甲状腺激素宜从小剂量开始，缓慢递增。 三、危象处理 糖、盐水+激素以
22、解除急性肾上腺功能减退危象。抗休克、抗感染、小剂量甲状腺激素、保温等措施。禁用麻醉剂、镇静剂、降糖药。,甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。 分类：甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型 甲亢：甲状腺腺体本身产生过多甲状腺 激素而引起的甲状腺毒症。 病因-弥漫性毒性甲状腺肿、结节性毒 性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。,Graves病,Graves病（GD），甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占80%85%。女性20 50岁显著高发。临床表现有甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征及胫骨前粘液性水肿。,病因和发病机制,其发生与自身免疫有关，与桥本性甲状腺
23、炎等同属自身免疫性甲状腺病。属器官特异性自身免疫病，可与其他器官特异性自身免疫病及非器官特异性自身免疫病伴发。 GD有显著的遗传倾向，与一定的HLA类型有关。,体液免疫研究：血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体， TSH受体抗体（TRAb），也称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TB）。 TSH 和TRAb均可与TSH受体结合，并可通过cAMP和（或）磷脂酰肌醇-Ca信号传导途径产生TSH的生物学效应（甲状腺细胞增生、激素合成、分泌增加）。,TRAb可分为三种类型： TSH受体刺激性抗体（TSAb）， TSH刺激阻断性抗体（TSBAb）， 甲状腺生长免疫球蛋白（TGI） 。 它们与TS
24、H受体结合的部位不同： TSAb与TSH受体结合产生类似TSH的生物效 应，是GD的直接致病原因； TSBAb与TSH受体结合阻断TSH与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生； TGI与TSH受体结合仅刺激甲状腺增生，不引起甲亢。,除TRAb 外，50%90%的GD患者存在其它甲状腺自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。高滴度TPOAb和TgAb 的患者治疗中易发生甲减。,GD的免疫学研究： 辅助性T细胞（Th）根据其分泌细胞因子分为Th1和Th2， Th1细胞导致细胞免疫反应，Th2细胞导致体液免疫反应。认为GD 是Th2型疾病，即由抗体介导的免
25、疫反应致病；但来自Graves眼病眶后组织的T细胞却主要产生白介素-2、干扰素和肿瘤坏死因子属于Th1型疾病，即由细胞免役损伤致病。,Graves眼病（GO）患者血循环中存在针对眶后成纤维细胞的自身抗体和针对眼外肌的自身抗体，这两种抗体是疾病活动的标志，而没有直接致病地证据。最新研究发现GD和GO存在着两个器官的共同抗原。,GD免疫系统功能异常发生机制： 学说-免疫耐受系统障碍； 甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白 的异常表达； 遗传因素致特异性T细胞功能缺陷。 另外环境因素参与了GD的发生，细菌感染、应急、性激素、锂剂等对本病的发生有重要影响。结肠耶尔森菌具有与TSH受体类似的蛋白序列可能成为共同
26、抗原。但尚无足够的临床证据。,临床表现,一、甲状腺毒症表现 （一）高代谢症候群 由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，物质的氧化代谢增强，产热、散热明显增多。患者常乏力、怕热多汗、皮肤湿热、体重下降等。,（二）神经、精神系统 多言好动、紧张焦虑、烦躁易怒、失眠不安、注意力不集中、记忆力差，手、眼、舌震颤。 （三）心血管系统 心悸、胸闷、气短、心动过速、心尖区S1亢进、脉压差增大。并发甲心时可出现心律失常、心脏增大、心力衰竭。,（四）消化系统 食欲亢进，稀便、大便次数增多，重者肝功能异常。 （五）肌肉骨骼系统 可表现为甲亢性肌病、周期性瘫痪、重症肌无力等。 （六）生殖系统 女性月经减少或闭
27、经，男性有阳痿，偶有乳腺发育，血泌乳素及雌激素增高。,二、甲状腺肿 多数呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动；质软、无压痛；肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极常可听到收缩期杂音，甚至可触及震颤，为诊断本病的重要体征。 三、眼征 GD患者中，约有20%-50%伴有眼征，突眼为重要而较特异性的体征。可分为单纯性和浸润性突眼。,单纯性突眼的眼征主要与交感神经兴奋和TH的肾上腺能样作用致眼外肌和上睑提肌张力增高有关，表现为：1、眼球突出，突眼度一般不超过18mm；2、瞬目减少；3、上眼睑挛缩、睑裂宽，平视时角膜上缘外露；4、双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落；5、向上看时，前额皮肤不能皱起；6
28、、两眼看近物时，眼球辐辏不良。 浸润性突眼与球后软组织肿胀、增生和眼肌的病变有关，眼球突出明显往往大,于19mm，甚至达30mm。患者主诉较重，异物感、疼痛、畏光流泪、复视、斜视、视力下降等。严重者两侧突眼度不等，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡，甚至失明。美国甲状腺学会（ATA）提出的Graves病眼部改变的分级标准如下表：,Graves病眼征的分级标准（美国甲状腺学会ATA）,特殊临床表现及类型,一、甲状腺危象 与发病有关的因素：1、血FT3明显升高；2、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强。 诱因：1、应激状态（感染、手术、放射性碘疗）；2、严重躯体疾病；3、口服过量TH
29、制剂；4、严重精神创伤；5、手术中过度挤压甲状腺。,甲状腺危象表现 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。早期表现为原有甲亢症状的加重，继而高热、心率快，心律失常，烦躁不安，大汗淋漓，厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者休克、嗜睡、谵妄、昏迷。白细胞总数及中性粒细胞常升高。血FT3、FT4、TT3、TT4升高，但病情轻重与血TH浓度无平行关系。血TSH显著降低。,二、甲亢性心脏病 表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭，排除冠心病等器质性心脏病，并控制甲亢后，心律失常、心脏增大和心绞痛等得以恢复，可诊断为甲亢性心脏病。 三、淡漠型甲亢 多见于老年患者。起病隐匿，高代谢症群、眼征及甲状腺肿均不明显。主要
30、,表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦。有时仅以消化道症状或原因不明的心房纤颤为主要表现，年老者可合并心绞痛、心肌梗死，易与冠心病混淆。本型患者由于甲亢长期未得到诊治而易发生甲状腺危象。 四、甲状腺功能亢进性周期性瘫痪 常以双侧对称性肌无力起病，双下 肢最易受累。劳累、进食高钠或富含碳,水化合物饮食以及应用胰岛素可诱发或加重。发作时血钾降低，尿钾正常。本病多呈自限性，休息或补钾后缓解。 五、甲状腺功能正常型Graves眼病（EGO） 少见，约占5%以下，眼征达到4级以上者称为Graves眼病（GO），又称甲状腺相关性眼病（TAO）。 GO多见于男性，以双眼或单眼受累。甲亢与GO发生的
31、顺序：43%同时发生，44%甲亢先于GO发生。,六、胫前黏液性水肿 约5%GD患者伴发，与浸润性突眼同属自身免疫病。多发生于胫前下1/3部位，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色、红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径530mm不等，可连成片状。后期皮肤粗厚，如桔皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似橡皮腿。,七、T3型甲亢和T4型甲亢 八、亚临床甲亢 血T3、T4正常，但TSH减低。 九、妊娠期甲亢 1. 诊断须依赖FT3、FT4、和TSH； 2. 一过性妊娠呕吐甲亢； 3. 新生儿甲亢； 4.产后GD； 5. 产后甲状腺炎。,实验
32、室检查,主要包括三大类： 甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺的影像学检查,一、血清甲状腺激素测定 1、血清FT3、FT4： FT3、FT4不受血TBG影响，直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性均明显高于TT3和TT4。 2、血清TT4： 血清中99.95%以上的T4与蛋白结合,其中80%-90%与TBG结合。TT4是指T4与蛋白结合的总量，受TBG,等结合蛋白的总量和结合力变化的影响。 3、血清TT3：血清中T3 与蛋白结合的量达99.5%以上，故TT3亦受TBG的影响。 在甲亢初期与复发早期，TT3上升快TT4，故TT3为早期 GD、治疗中观察及停药后复发的 敏感指标，亦是诊断T
33、3型甲亢的特异指标。 4、血清反T3（rT） rT无生物活性，是在外周组织的降解产物，与的变化一致，可作为了解甲状腺功能的指标。,二、促甲状腺激素（）测定 血中是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的敏感指标，对于诊断亚临床甲亢及亚临床甲减有重要意义，但必须结合临床及其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断。 三、促甲状腺激素释放激素（）兴奋试验 时血、增高，反馈抑制，故细胞不被兴奋。,四、甲状腺吸碘率 正常值：小时525%，24小时2045%，高峰在24小时出现；甲亢者：小时25%，24小时45%，高峰前移。本法可用于鉴别不同病因的甲亢。 五、抑制试验 用于鉴别甲状腺肿伴吸碘率增高是由于甲亢或单纯性甲状腺肿
34、所致、预测治疗后复发可能性的参考。,六、TSH受体抗体（TRAb） 是鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标。新诊断的GD患者75%96%TRAb阳性，全部患者30%40%阳性。注意：检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体抗体的存在，不能区分TSAb和TSBAb。 七、甲状腺刺激抗体（TSAb） 与 TRAb相比， TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合，而且产生了对甲状腺细胞的刺激功能。新诊断的患者85%100% TSAb阳性，对早期诊断、判断病情、了解复发及治疗后停药的重要指标。,。 八、影象学检查 眼部超声、等有助于排除其他原因所致的突眼，有助于病变性质的诊断、病情变化、疗效估计等。,诊
35、 断,诊断的程序： 确定有无甲状腺毒症 确定甲状腺毒症是否来源于甲亢 确定甲亢的原因 一、甲亢的诊断 具备下列三项可诊断： 高代谢症状和体征； 甲状腺肿或不伴血管杂音； 血清FT4增高、TSH减低。,二、GD的诊断 甲亢诊断成立；甲状腺肿大呈弥漫性； 伴浸润性突眼； TRAb和 TSAb 阳性；其他甲状腺自身抗体阳性；胫骨前黏液性水肿。具备 项者诊断即可成立，其他四项进一步支持诊断确立。,鉴 别 诊 断,一、甲亢与甲状腺炎的鉴别 两者均有临床甲状腺毒症的表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。鉴别主要依据病史、甲状腺体征和131I摄取率。 二、甲亢的病因鉴别 GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自
36、主高功能腺瘤的鉴别。,治疗,一、一般治疗 休息、足够热量和营养（高糖、高蛋白、丰富维生素），对精神紧张、失眠者适当应用镇静剂。 二、甲状腺功能亢进症的治疗 包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗。 （一）抗甲状腺药物治疗 优点：1、疗效肯定；2、一般不引起永久性甲减；3、方便、经济、安全。,缺点：1、疗程长；2、复发率高，并存在继发性失效可能；3、少数可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症。 分类：硫脲类（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）；咪唑类（甲巯基咪唑、甲亢平）。 机制：抑制TH合成，如抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸碘化，抑制单碘酪氨酸碘化,为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成
37、各种碘甲状腺原氨酸。其中PTU再外周组织可抑制5-脱碘酶而阻抑T4转换成T3，故首选用于严重病例及甲状腺危象。 适应症：1、病情轻、甲状腺轻、中度肿大者；2、20岁以下、孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病而不能手术者；3、术前准备；4、术后复发而不宜用131I治疗者；5、放射性131I治疗前后的,辅助治疗。 剂量与疗程：长程治疗（1年半）分初治期、减量期及维持量期；短程治疗（6个月）治愈率低。 副作用：主要有粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏。此外有药疹、中毒性肝炎等。 停药指标：甲状腺肿消失； TSAb转阴； T3抑制试验恢复正常 。,（二）其他药物治疗 1、复方碘溶液 仅用于术前准备和甲
38、 状腺危象。可减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也可抑制TH合成和外周T4向T3转换。用药后2-3周内症状渐减轻，但继而又可使甲亢症状加重，并延长药物控制甲亢的时间。 2、受体阻滞剂 除阻滞受体外，还可抑制T4转换为T3 ，用于改善甲亢初治期的症状近期疗效显著；也可用于术前准备、131I治疗前后及甲状腺危象时。,（三）放射性131I治疗 原理： 适应症：1、中度甲亢、年龄25岁以上；2、不能应用抗甲状腺药物，或长期治疗无效，或治疗后复发者；3、某些高功能结节者；4、非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。 禁忌症：1、妊娠、哺乳期妇女；2、年龄25岁以下者；3、严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；4
39、、外周白细,胞低于3.0109L；5、重症浸润性突眼者；6、甲状腺危象；7、甲状腺不能摄碘者。 并发症：1、甲状腺功能减退；2、放射性甲状腺炎；3、突眼加重；4、诱发甲状腺危象。 （四）手术治疗 适应症：1、中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期复药者；2、甲状腺巨大，有压迫症状者；3、胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；4、结节性甲状腺肿,伴甲亢者。 禁忌症：1、重度浸润性突眼者；2、合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术；3、妊娠早、晚期；4、轻症患者。 术前准备：抗甲状腺药物应用，症状控制，心率80次分，T3、T4正常。术前7-10天开始加服复方碘溶液。 并发症：出血、感染、呼吸道梗阻、
40、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、甲减及突眼恶化等。,三、甲状腺危象的防治 祛除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键。 1、抑制TH合成，首选PTU；2、抑制TH释放，加用复方碘溶液；3、抑制组织T4转换为T3（PTU、受体阻滞剂、糖皮质激素），氢化可的松除阻滞T4向T3转换、阻滞TH释放，还可降低周围组织对TH的反应性，增强机体的应激能力。4、降低血TH浓度；5、支持、对症治疗。,四、浸润性突眼的防治 严重突眼不宜手术，慎用131I治疗。措施：1、保护眼睛（戴有色眼镜、抗生素眼膏、高枕卧位、限盐、利尿等）；2、早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物；3、严重突眼者可手术或球后放射治疗；4、抗甲
41、状腺药物控制高代谢症候群；5、L-T4与抗甲状腺药物合用，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能；6、生长抑素类似物奥曲肽，可抑制球后组织增生。,五、 妊娠期甲亢的治疗 1、ATD治疗：可全程给予ATD治疗，首选PTU，密切监测甲状腺激素水平，以确定所需ATD剂量。FT4应维持正常上限水平。妊娠后6个月，由于免疫抑制作用， ATD剂量可以减少。分娩后免疫抑制解除，甲亢易于复发， ATD需要量也增加。 2、手术治疗：经PTU控制甲亢症状后，可在妊娠中期选择甲状腺次全切除。,3、哺乳期的ATD治疗：PTU作为首选。 4、 ATD治疗同时合用L-T4不能预防胎儿甲减的发生。 5、妊娠期禁忌RAI治疗。
42、6、母体的TSAb可通过胎盘引起新生儿甲亢，轻者呈自限性，重者可给PTU1025mg、每8小时一次。,六、甲亢性心脏病的治疗 首先应控制甲状腺毒症，使甲状腺功能恢复正常。首选放射碘疗，不适合者使 用ATD治疗。受体阻断药普萘洛尔剂量相对要增大，可减慢心率、缩小脉压、减少心排血量，控制心房颤动时的心室率。心衰者可给予强心、利尿治疗。,甲状腺功能减退症,定义：各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身代谢综合征，病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。 分类： 一、根据病变部位可分为： 原发性甲减-甲状腺腺体病变引起； 继发性甲减-垂体疾病致TSH分泌减少；,三发性甲减
43、-下丘脑疾病引起的TRH分 泌减少； 甲状腺激素抵抗综合征-甲状腺激素在外周组织缺陷。 二、根据病变的原因分为： 药物性甲减； 131 I 治疗后甲减； 手术后甲减； 特发性甲减。,病 因,1、 发生在胎儿或新生儿的甲减称为呆小病（克丁病），表现为智力低下和发育迟缓。 2、成年型甲减中原发性甲减占90%95%，主要原因：自身免疫损伤；甲状腺手术、放射性碘治疗等破坏；碘过量；抗甲状腺药物。,临 床 表 现,一、一般表现 乏力、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、抑郁、便秘、月经紊乱、肌肉痉挛等。查体：表情淡漠、面色苍白、皮肤干燥、粗糙脱屑、发凉，颜面部、眼睑皮肤浮肿，声嘶，毛发稀疏、眉毛
44、外1/3脱落，手脚皮肤呈姜黄色。,二、肌肉与关节 暂时性肌强直、痉挛、疼痛，部分肌肉可有进行性肌萎缩。腱反射的迟缓期特征性延长，跟腱反射的半迟缓期明显延长。 三、心血管系统 心动过缓、心排血量下降。心电图显示低电压。左室扩张、心包积液导致心脏增大。合并冠心病较多，心绞痛较轻。,四、血液系统 可表现贫血，原因：HB合成障碍；肠道铁吸收障碍；肠道叶酸吸收障碍；恶性贫血。 五、消化系统 厌食、腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻、黏液水肿性巨结肠。 六、内分泌系统 女性月经过多或闭经。病程长、重者可,导致垂体增生、蝶鞍增大。部分病人血PRL水平高可发生溢乳。原发性甲减伴特发性肾上腺皮质功能减退和1型糖
45、尿病者称Schmidt综合征，属多发性内分泌腺自身免疫综合征。 七、黏液性水肿昏迷 常有诱发因素。 表现为嗜睡、低体温（35。c）、呼吸慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，严重者昏迷、休克、肾功能不全危及生命。,实 验 室 检 查,一、血红蛋白 多为轻、中度正常细胞性正色素性贫血。 二、生化检查 血清甘油三酯、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。 三、血清甲状腺激素和TSH 血清TSH增高、FT4降低是诊断本病的必,备指标；血清TT4减低；血清TT3和FT3可正常、减低。亚临床甲减血清TSH增高、TT4或FT4正常。 四、131碘摄取率 减
46、低。 五、甲状腺自身抗体 血清TPOAb和TgAb阳性提示甲减病因是由于自身免疫性甲状腺炎所致。,六、X线检查 可表现心脏增大、心包及胸腔积液，蝶鞍增大。 七、TRH兴奋试验阳性 可用于鉴别原发性甲减、垂体性甲减和下丘脑性甲减。,诊 断,血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可成立。 血清TSH正常， FT4减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需TRH兴奋试验来鉴别。,鉴 别 诊 断,一、贫血 二、蝶鞍增大 应与垂体瘤鉴别。 三、心包积液 四、水肿 五、低T3综合征,治 疗,一、替代治疗 一般需终身替代。首选左甲状腺素（L-T4）。 二、替代治疗注意事项 1、替代目标：将血清TSH和甲状腺
47、激素水平控制在正常范围内，以血清TSH最为重要。 2、替代剂量差异较大，起始量要小，逐渐加量，防止过量替代诱发、加重冠心病。,3、L-T4很少通过胎盘，因此妊娠母体替代剂量要大，一般主张维持血清TSH水平在正常范围上限，以利于胎儿的正常发育。 4、亚临床甲减者在下述情况需替代治疗：高胆固醇血症、血清TSH10mU/L、甲状腺自身抗体强阳性。 三、黏液性水肿昏迷的治疗 1、补充甲状腺激素。首选L-T4静脉注射，症状改善可改鼻饲或口服。,2、保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开、机械通气等。 3、氢化可的松200300mg/d持续静滴，患者清醒后逐渐减量。 4、适当补液，入水量不宜过多。 5
48、、控制感染，治疗原发病。,Cushing综合征,Cushing 综合征（Cushing syndrome）为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称。 Cushing综合症的病因分类： （1）依赖ACTH的Cushing综合症：Cushing病；异位ACTH综合症。 （2）不依赖ACTH的Cushing综合症：肾上腺皮质腺瘤；肾上腺皮质癌；不依赖ACTH 的双侧肾上腺小结节增生；不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节增生。,临 床 表 现,临床类型： 典型病例：表现为向心型肥胖、满月脸、多血质、紫纹等，多为垂体性Cushing病、肾上腺腺瘤、异位ACTH综合征的缓进型； 重
49、型：主要特征为体重减轻、高血压、浮肿、低钾性碱中毒，由癌肿所致者可迅速出现恶液质；,早期病例：以高血压为主，向心性肥胖不显著，尿游离皮纸醇明显升高； 以并发症就诊者易被漏诊：如心衰、脑梗塞、病理性骨折、精神症状、感染等。周期性或间歇性：机制不清。,典型病例的表现： 一、向心性肥胖、满月脸、多血质 面圆而呈暗红色，胸、腹、颈、背部脂肪堆积，四肢因脂肪转移、肌肉消耗显得相对瘦小。多血质与皮肤菲薄，微血管易透见，与蛋白质分解及红细胞数、血红蛋白增多有关。 二、 全身及神经系统 肌无力，下蹲后起立困难。常有不同程度的精神、情绪变化，严重者精神变态，甚至发生偏执狂。,三、皮肤表现 皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，易出现淤斑。下腹部、臀部、大腿等处因皮肤弹力纤维断裂，可通过菲薄的皮肤透见微血管