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1、第五章 病历书写 主要学员自阅 一、基本要求 内容真实、客观 格式规范 描述要准确、精练，用词恰当 书写全面、项目不可遗漏。,二、种类： 住院病史（初学者和住院医生必须先从此开始） 再次住院病历 各种记录：入院记录 病程记录 会诊记录 均各有记录 转科记录 要求要点， 出院记录 请自己阅读 死亡记录 门诊病历,第六章 诊断疾病步骤和临床思维方法 一、诊断步骤 简括如下： （1）收集资料 （2）分析、综合资料 仔细判断收集资料的价值； 将可靠的阳性资料按其重要性顺 序排列； 选择13个主要临床表现；,将具有上述表现的疾病加以权衡、排 列；选择最能解释全部临床表现的疾 病，形成假设、印象或病因诊断
2、。 （3）验证和修正诊断 对全部资料（阳性、阴性）进行核实； 选择必要的化验和辅助检查； 观察疾病过程；,二、临床诊断思维和原则 1. 临床思维可归纳如下10个步骤 （1）从生理观点，病人有何功能异常； （2）从解剖观点，病人有何结构异常； （3）从病理观点，判断其病理变化和发 病机制； （4）考虑可能的病因；,（5）权衡病惰性的轻重,切勿放过病情严重情况； （6）提出12个假设（印象，初步诊断）； （7）进一步验证假设的真伪（支持/不支持的 病状、体征） （8）找出特殊的症状、体征组合，进行鉴别； （9）缩小假设范围，提出可能性最大的判断。 （10）选择进一步能证实诊断的检查项目，并 提出初
3、步处理意见。,2. 诊断思维的基本原则 （1）实事求是：尊重事实，尽量掌握第 一手资料； （2）“一元论”原则：尽量用一个疾病 去解释多种的临床表现； （3）用发病率和疾病谱观点优选诊断： 首先考虑常见病、多发病，而不 首先考虑罕见、少见的疾病；,（4）器质性疾病和功能性疾病共存时， 首先要考虑器质性疾病。 （5）首先考虑有办法、可以治疗的疾病 （6）简化思维程序原则：这对初学者有 一定困难，但对有学识、有经验的 医生是通用的诊断思维原则。,三、诊断种类、内容和格式 1.病因诊断 2.病理解剖诊断 3.病理生理诊断 4.疾病的分型与分期 5.并发症的诊断：指原发疾病的发展， 导致机体、脏器的进一步损害，虽 与疾病的性质不同，但在发病机制 上有密切联系。,6. 伴发病诊断，是指同时存在、与主病 诊断不相关的疾病。 例：1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄兼关闭不合 心房纤颤、快速型 心功能级 2.慢性扁桃体炎 3.肠蛔虫征,