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1、微创颅内血肿清除手术 注意事项,亟需完成及术前准备的工作,急救： 解除呼吸道阻塞，高颅压（频繁呕吐、极度躁动）和高血压。 诊断及鉴别诊断： 迅速鉴别意识障碍的原因（心、脑病变、水盐平衡或代谢障碍），不要忽视对其他系统疾病的诊疗。 尽早行CT扫描，明确血肿诊断，确定是否有手术适应症。 确定脑出血是原发或外伤性，一般而言微创适合于进展缓慢的外伤性血肿。 对脑内出血要仔细鉴别，排除禁忌症（出血性疾病、肿瘤卒中、血管畸形和颅内动脉瘤）。病史、体检和辅助检查，影像学诊断有助鉴别，特别注意血肿部位、形态，有无增强效应等。,选择适应症： 并非所有血肿具有手术适应症，应该按照操作常规选择适应症。对不伴有功能障
2、碍和高颅压的基底节小血肿，可先行保守治疗；巨大血肿伴有脑疝者适，合手术开颅去骨办减压，后者对解除脑疝、保护功能及保存生命起重要作用；脑干功能衰竭者不适宜手术。 尽量详细的术前体格及实验室检查： 心电图、血常规、凝血象、血糖、肝肾功和血生化。 医患沟通： 需要讲明诊断；疾病的特点（重、变化快、预后差）;手术治疗的必要性（抢救生命及改善功能）;微创手术的特点；术中术后可能出现的问题、有那些危险性、并发症；解释患者可能预测的预后等。并且耐心听取病家意见，并回答每一个问题（实事求是地解释疗效），直至完全接受有关手术可能出现的所有意外。沟通时应实事求是地进行交流，既不夸大微创手术好的一面，也不避免涉及可
3、能不利的一面，最后让病家做出选择。 手术同意书的签署： 手术同意书的签署是慎重的，它是普遍认可具有一定法律依据效果的文件。同意书内容应尽量全面而完整，能含盖术前谈话的所有重要内容。患者对手术应有充分的知情权，按规定手术同意书必须由直系亲属和本人签署。,相关的要求,准备头部皮肤（全部剃光头发）。 穿刺点定位： 头前、前侧部，表浅部血肿可经片定位；深部、小血肿或枕部血肿应在CT屏幕下定位；穿刺点的设置应避开颅内重要结构。 使用定位器作定位穿刺，必须在CT屏幕下定位。 CT定位的过程中不能忽视固定头部，要严格防止患者头部位置的移动（甚至点头状呼吸），划定位线前，最后还做一次血肿最大层面的单层扫描。画
4、定位线不能马虎、不能太粗，最好使用记号笔。稍有大意，都将影响定位精度。 靶点选择原则：穿刺道不经过额窦、脑膜中动脉主干（翼点）、静脉窦及中央沟旁；选择血肿最表浅的部位进入，有利于避开血管。 选择靶点一般在血肿中心外侧5毫米；大血肿靶点可在血肿中心偏后；巨大血肿可采用双靶点穿刺。,保护性医疗对医疗全程的安全、医患关系的和谐至关重要（包扩我们的语言、行为举止，手术环境，工作作风等，处处给病家一种信任感）。 穿刺手术应在手术室或专用治疗室进行。室内应有良好照明，配有空气消毒、吸氧、心电监护、心肺功能复苏设施及相关药品器材。 无论神经内、外科医生，执行的所有操作，使用的手术环境和技术必须符合外科操作无
5、菌原则和相应的规范。 手术时机选择：超早期、早期和择期（多为6小时左右）。,术中注意事项,术中施行心电及生命体征监测。 控制躁动（安定 米哒唑仑）、 必要时施以短时静脉麻醉（异丙酚）。调控血压（硝普钠 硝酸甘油）。 一般采用局麻，注意保持呼吸道通畅（舌后坠为维持呼吸通畅者应托起下颌、插入通气导管等，难以维持的呼吸困难者行气管插管或切开），术中充分吸氧。 徒手钻颅穿刺时须多人配合瞄准，严格使钻颅沿两条（水平、垂直）线行进。做到精准定位，钻颅时最好使用限位器，以减少损伤。,使用定位器方法按定位器操作规程进行。 深部血肿、小血肿穿刺钻颅可使用定位器导向。定位器能避免穿刺的人为误差、达到精确穿刺目的，
6、可使初学者很快掌握微创穿刺技术。 向脑组织刺入或拔除微创针时，应插入塑料针芯方可进行。 血肿周边常有液态血，可先穿刺血肿浅层抽取容易尽快减压，减压后再进入靶点。 抽取血肿时不用过大负压，较小血肿抽取后不做过多冲洗。,若疑有再出血可能，在获得血肿减压效果后即改为等量冲洗，不宜做繁多的操作和大量抽吸，采用以液化引流为主的治疗。 清除过程准确记录出入液体量。穿刺在血肿腔内时，可用生理盐水以震荡手法交换血肿腔内液体，有利吸出粘稠血块和制作出空腔，后者有利冲洗。 大血肿穿刺若遇抽吸困难时，可用双针穿刺行对口引流。 液化剂的使用不能千篇一律，根据病情有强化和弱化和正常使用等不同方式。 术中术后均应防止低血
7、压，严禁烂用降压、大剂量脱水，由此产生的脑缺血将可能严重影响功能恢复和预后。,重点注意的问题,施行微创手术，应将防止手术最大危险-再出血，列为贯穿手术始终的指导思想。 提示再出血可能的迹象和表现： 1.血压过高和极度躁动不安。 2.影像学提示：血肿大而不规则；血肿不在高血压脑出血好发部位；血肿腔内有异常密度影像。 3.年龄较轻、无高血压，发病后血压不高者。 4.既往有神经症状、体征（头痛、癫痫、麻痹、瘫痪）。,5.脑血管畸形、颅内动脉瘤患者。 6.有酗酒、慢性肝病、肝功异常。 7.凝血障碍病史，长期服用阿斯匹林、抗凝药者。 8. 超早期手术者。 9.手术中过度抽吸，表现为抽出量明显大于血肿计算
8、量。 10. 定位不准，穿刺针引起血肿边缘损伤出血，表现吸引有新鲜出血，吸出后凝固。 11.拔管时再出血原因为：穿刺时已损伤了血管，由于穿刺针的压迫而不出血，拔针撤出了压迫引发出血；针尖拔针时切割了血管。,要提高警惕、尽量避免发生，严格执行适应症禁忌症规范。对某些有严重再出血倾向但不得不进行手术者，应事前解释清楚，并尽量对其原因迅速作出相应处理，及时解除危险因素。一旦发现应作针对处理，直至止血，若出血无停止倾向应及时开颅手术。 疑有再出血可能者，使用液化剂时，要慎用或不用肝素。,术后冲洗及治疗,一般情况下开放引流管在术后4小时（颅压过高可提前开放），根据病情每日冲洗1-3次。 引流袋高度根据具
9、体情况而定，术后早期采用低位引流。当有多量脑脊液引流时，应提高袋口高度至120-180mm，维持正常颅压。 术后第一天最好复查CT，及时了解血肿缩小后穿刺针尖位置，及时调整以利引流。 术后第三天后根据引流情况可复查CT，以决定何时拔管。,根据病情随时复查CT。 术后引流不畅的处理： 1.首先，了解和调整穿刺针位置和方向。 2.振荡血肿腔，适度抽吸消除针口阻塞。 3.增加液化剂浓度、剂量和使用频率。 4.多针穿刺或重新穿刺。 5.观察。 拔管时间3-5天（可延长至10天）。 脑脊液漏的防治,术后治疗重点,冲洗治疗过程中，必须严格执行无菌操作规程。 由于常有昏迷、呕吐误吸等，早期常规使用抗菌素，目
10、的主要为防治肺部感染，一旦感染征象明显应更换有效广谱抗菌素。 关于止血药的应用：不主张人人使用，主要用于出血倾向、手术中有新鲜出血者，应选用2-3种止血药。 脱水剂应根据下列情况使用：血肿大小和血肿残留情况；中线结构移位情况；环池是否清楚；有无高颅压情况；脑水肿情况等），根据颅压高低使用甘露醇、甘油果糖或速尿每日1-3次，颅压不高要减少或不用，不主张长时间使用大剂量脱水剂。 维持水电解质平衡（早期可保持轻度脱水）适时补充电解质。,降低颅内压、调控血压、头颅或全身降温，为神经功能恢复创造条件。 早期鼻嗣流质，维持营养。 预防和治疗系统并发症，特别是控制肺部感染，早期行气管切开。 防止术后低血压：长期脱水、血浓缩、低血压可导致脑缺血、脑梗塞；术后突然血压骤降或显著低于术前血压，导致脑灌注压明显下降、由此产生的脑缺血可能严重影响功能恢复和预后。 原发疾病及合并症的治疗。 早期施行康复治疗。 心理治疗。,谢 谢 ！,