内科合理用药.ppt

《内科合理用药.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科合理用药.ppt（221页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、1,1. 用什么药？ 2.为什么用这种药？ 3.怎么科学用药？ 4.用药后的反应？,内科合理用药,2,第 2 章 呼吸系统用药,3,痰,咳,喘,4,平喘药 扩张支气管平滑肌，解除其痉挛的药物 镇咳药 能抑制咳嗽反射，缓解病人咳嗽的药物 祛痰药 使痰粘稠度降低，变得易咳出，从而使呼吸道通畅,常用药物,5,平喘药,Antiasthmatic drugs,6,气道高反应性,可逆性气流受限,反复发作性 喘、闷、咳,哮喘,气道慢性过敏反应炎症,7,抗炎性平喘药,抗过敏平喘药,病理过程,8,一、支气管扩张药,肾上腺素R激动药:R，2R,茶碱: 氨茶碱，胆茶碱,抗胆碱药：异丙基阿托品,9,1. 非选择性受体

2、激动剂比较,10,2. 选择性2受体激动药,选择性激动2受体 几无心血管不良反应（雾化吸入,口服） 作用较持久（PO4-6h），还有缓释剂 但剂量过大可致心脏反应、肌肉阵颤、 代谢紊乱（酮体，低K+）,11,2.2受体激动药-代表药,12,（二）茶碱,氨茶碱（Aminophylline） 胆茶碱（Choline Theophylline） 起效慢，作用较强， 维持持久，口服有效,13,药理作用,茶碱,儿茶 酚胺,膈肌,腺苷受体,心肌 收缩力,轻度利尿,平喘,CHF,过量：兴奋、惊厥、心律失常、血压骤降 （与抗生素和激素联合使用时，应减少用量）,PDE,抗炎,支气管哮喘 慢性阻塞性肺病 中枢性睡

3、眠呼吸暂停综合征,14,（三）抗胆碱药,吸入给药，阻断M受体 选择性较高(气道平滑肌M3) 起效较慢 哮喘治疗的辅助用药,异丙基阿托品 (异丙托溴铵 ),15,二、抗炎性抗喘药,糖皮质激素: 倍氯米松,抗白三烯药物: 孟鲁斯特,16,过敏介质释放、过敏介质活性、抗体生成,诱导磷酯酶A2抑制蛋白，抑制磷脂酶A2 使花生四烯酸不能从膜脂释出，PG, LT合成,增加2受体数量，增强儿茶酚胺类的作用,抗过敏,抗炎症,平喘,糖皮质激素,药理机制,17,口服：泼尼松 静脉：氢化可的松、地塞米松 雾化吸入：倍氯米松、布地奈德,平喘效果好，对其它药物无效的哮 喘持续状态或重症哮喘都有效,糖皮质激素作用特点,1

4、8,倍氯米松(Beclomethasone）, 局部抗炎作用比地塞米松强500倍 用于中度或重度哮喘者，少用或不用 糖皮质激素全身给药 不抑制肾上腺皮质功能 长期吸入发生口腔霉菌感染,19,三、抗过敏平喘药,色甘酸二钠,酮替芬,20,1、 调整精神因素 2、 肾上腺皮质激素的应用 3、 抗变态性炎症用药 4、 支气管扩张药物的应用 5、 控制呼吸道炎症 6、 中药治疗,支气管哮喘治疗方案,21,止咳祛痰药,Antiasthmatic drugs,22,成 瘾 性：可待因(甲基吗啡) 其它镇咳药无效的 剧烈干咳 （抑制支气管腺体分泌，不适用于多痰粘稠患者。） 非成瘾性：喷托维林 (维静宁，咳必清

5、）,一、中枢性镇咳药,23,有缓和性作用,二、外周性镇咳药,苯佐那酯Benzonatate,有局麻作用,复方甘草合剂 中药镇咳药,24,常用镇咳药比较表,25,祛痰药作用比较表,26,第3章 消化系统常规用药,27,致溃疡因素和抗溃疡因素的不平衡,防御因子 粘液分泌 碳酸氢盐缓冲 上皮细胞再生 局部血液循环 前列腺素,28,H+,H+,H+,抗酸药,抗幽门螺杆菌药,H+-K+ ATP,质子泵抑制药,受体阻断药,29,抗消化性溃疡药物,分类： 一、抗酸药 二、抑制胃酸分泌药 抗胆碱药 H2受体阻断药 质子泵抑制药 胃泌素受体阻断药 三、增强胃粘膜屏障功能药 四、抗幽门螺杆菌药,30,一、抗酸药,

6、31,壁细胞,胃腔,H+,H+,H+,H+,H+,抗酸药,抗酸药作用机制：,1、中和胃酸 2、抑制胃蛋白酶活性,32,常用抗酸药,33,复方氢氧化铝,适应症：用于缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼热感（烧心）、反酸，也可用于慢性胃炎。,不良反应： 1、长期大剂量服用，可致严重便秘，粪结块引起肠梗阻。 2、老年人长期服用，可致骨质疏松。 3、肾功能不全者服用后，可引起血铝升高。,34,复方氢氧化铝,注意事项： 1、妊娠期头三个月、肾功能不全者、长期便秘者慎用。 2、本品能妨碍磷的吸收，故不宜长期大剂量使用。低磷血症（如吸收不良综合症）患者慎用。,药物相互作用： 1、本品含有铝离子，不宜与四环素类合用。

7、 2、本品可干扰地高辛、华法林、双香豆素、奎宁、奎尼丁、氯丙嗪、普萘洛尔、吲哚美辛、异烟肼、维生素及巴比妥类的吸收和消除，使上述药物的疗效受到影响，应避免同时使用。,35,复方氢氧化铝,用法和用量：口服。 成人一次24片，一日3次。饭前半小时或胃痛发作时嚼碎后服。,36,主要成分：氢氧化铝 维生素U 颠茄提取物,每片内层含维生素U25毫克； 外层含生物淀粉酶2000 25毫克， 干燥氢氧化铝凝胶 192毫克， 氢氧化镁 159毫克,37,二、胃酸分泌抑制药,38,(一)H2 受体阻断药,西咪替丁,第一个H2受体拮抗剂药物 1976年在英国率先上市 上市时20美元100粒 药学史上第一个每年的销

8、售额超过十亿美元的药物,39,1.抑制胃酸分泌 西咪替丁阻断壁细胞上的2 受体 对基础胃酸分泌和夜间胃酸分泌抑制较强 胃内酸度胃蛋白酶活动促进溃疡愈合,西咪替丁(甲氰咪胍),40,体内过程 吸收：口服吸收迅速完全 分布：体内分布广，可经胎盘到达胎儿体内。 代谢：肾排出，t1/2约2h。,41,临床应用 1.十二指肠溃疡和胃溃疡，疗程4-6周。 2.胃肠道出血：应激引起的胃肠粘膜糜烂出血 3.胃酸分泌过多症和反流性食管炎 4.各种原因引起的免疫功能低下以及抗肿瘤的辅助治疗。,42,不良反应： 1 一般反应：头痛、头晕、幻觉，胃肠道（腹泻、便秘）。 2 血液系统：少数人有粒细胞缺乏和再生障碍性贫血

9、。 3 抗雄激素作用（男 性病人可有乳腺增生，女性病人可发生溢乳症。 4 长期应用，停药可能出现反跳性胃酸分泌增多。,43,药物相互作用,西咪替丁可抑制细胞色素P450药物氧化途径，使肝药酶活性降低，使药物代谢减慢，药理作用和毒性增强 可抑制华法林、苯妥英钠、普萘洛尔、拉贝洛尔、奎尼丁、咖啡因、利多卡因、钙通道阻滞药、苯二氮卓类、磺酰脲类、三环类抗抑郁药和乙醇等的代谢 本品可抑制硫糖铝的作用,44,第一代：西咪替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁,作用持久,抑酸活力增强,对肝药酶抑制减少,抗雄激素减少,45,(四)H+-K+-ATP酶抑制药（PPI）,H+K+-ATP酶分布胃壁细胞表层，排

10、出氢、重吸收钾，向胃腔分泌高浓度胃酸，又被称为质子泵 质子泵抑制剂直接作用于分泌胃酸的最后共同通道的H+K+-ATP酶，与兴奋胃酸分泌的类型、途径无关 治疗各种原因引起的消化性溃疡，作用强、选择性高，副作用小,46,1、第一代质子泵抑制剂 奥美拉唑（omeprazole） 2、第二代质子泵抑制药 兰索拉唑（lansoprazole） 3、第三代质子泵抑制药 泮他拉唑（pantoprazole） 雷贝拉唑（rabeprazole）,47,奥美拉唑,适应证： 作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及Zollinger-Ellison综合征。 禁忌证：对本品过敏

11、者、严重肾功能不全者及婴幼儿。 不良反应：奥美拉唑的耐受性良好，常见头痛 、腹泻、便秘、腹痛、恶心/呕吐和气胀 ，偶见氨基转移酶升高、皮疹、眩晕、嗜睡、失眠等，多为轻度和可逆，可自动消失，与剂量无关。,48,奥美拉唑,用法与用量： 口服，不可咀嚼。对胃酸不稳定（1）消化性溃疡：一次20mg（一次1片），一日12次。每日晨起吞服或早晚各一次，胃溃疡疗程通常为48周，十二指肠溃疡疗程通常24周。（2）反流性食管炎：一次2060mg（一次13片），一日12次。晨起吞服或早晚各一次，疗程通常为48周。（3）卓-艾综合征：一次60mg（一次3片），一日1次，以后每日总剂量可根据病情调整为20120mg（

12、16片），若一日总剂量需超过80mg（4片）时，应分为两次服用。 静脉滴注：临用前将瓶中的内容物溶于100毫升0.9氯化钠注射液或100毫升5葡萄糖注射液中，本品溶解后静脉滴注时间应在2030分钟或更长。 当口服疗法不适用于十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎的患者时，推荐静脉滴注本品的剂量为40mg，每日一次。,49,枸橼酸铋钾,适应症：用于慢性胃炎及缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼热感（烧心）和反酸。 用法和用量： 口服,用3050毫升温水冲服。成人一次1包,一日4次,前3次于三餐前半小时,第4次于晚餐后2小时服用；或一日2次,早晚各服2包。 不良反应：服药期间口内可能带有氨味,并可使舌苔及大便

13、呈灰黑色,停药后即自行消失；偶见恶心、便秘。 禁忌：严重肾病患者及孕妇禁用。,胃黏膜保护药,50,颠茄,药理学：解除胃肠道平滑肌痉挛、抑制腺体分泌。 适应证：用于缓解胃肠道痉挛性疼痛。用于胃及十二指肠溃疡，胃肠道、肾、胆绞痛等。 禁忌症：前列腺肥大、青光眼患者、哺乳期妇女、对本品过敏者。 不良反应： （1）较常见口干、便秘、出汗减少、口鼻咽喉及皮肤干燥、视力模糊、排尿困难（老人）。 （2）少见眼睛痛、眼压升高、过敏性皮疹及疱疹。,胃肠解痉药,51,颠茄,注意事项：妊娠期妇女及高血压、心脏病、反流性食道炎、胃肠道阻塞性疾患、甲状腺功能亢进、溃疡性结肠炎患者慎用。 药物相互作用： （1）本品与尿碱

14、化药（碳酸氢钠），碳酸酐酶抑制药（乙酰唑胺）同用时，本品的排泄延迟、疗效和毒性都可因此而加强。 （2）本品与金刚烷胺、美克洛嗪、吩噻嗪类药、阿托品类药、普鲁卡因胺、三环类抗抑郁药等同用时，本品的不良反应可加剧。 (3)本品与抑酸药吸附性止泻药等同时用，本品吸收减少，疗效减弱，必须用同时可间隔一小时 （4）本品与可待因或美沙酮等伍用时科发生严重便秘，导致肠梗阻或尿潴留.,52,山莨菪碱（654-2）,适应症： 口服：缓解平滑肌痉挛；眩晕症；微循环障碍及有机磷中毒等。 注射给药：感染中毒性休克；解救有机磷农药 中毒；缓解平滑肌痉挛；眩晕症。 禁忌症：颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗

15、阻及前列腺肥大者。,53,不良反应： （1）常见口干、面红、轻度扩瞳、视近物模糊等。 （2）少见心率加快及排尿困难，多在13小时消失，长期应用无蓄积中毒。 （3）用量过大时可出现阿托品样中毒症状。 注意事项： （1）急腹症诊断未明确时，不宜轻易使用。 （2）夏季用药时，因其闭汗作用，可使体温升高。 （3）静脉滴注过程中若出现排尿难，对于成人可肌内注射新斯的明0.51mg或氢溴酸加兰他敏2.51mg，对于小儿可肌内注射新斯的明0.011mg/kg,以解除症状。,54,用法和用量： （1）口服给药：一次510mg，一日3次。 （2）注射给药：肌内注射，一次510mg，一日12次，小儿0.10.2m

16、g/kg；静脉给药，感染中毒性休克：依病情决定剂量，成人静脉注射每次1040mg，小儿0.32mg/kg，每隔1030分钟重复用药，也可将本品510mg加于5%葡萄糖液200ml中静脉滴注，岁病情好转延长给药间隔，直至停药，情况无好转科酌情加量。 有机磷中毒的解救用量视病情而定。,55,阿 托 品,药理学：本品为拮抗毒蕈碱型乙酰胆碱受体的抗胆碱药。可解除胃肠平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、扩大瞳孔、升高眼压、麻痹视力调节、加快心率、扩张支气管等。大剂量时能作用于血管平滑肌，扩张血管、解除痉挛性收缩，改善微循环。 适应症： （1）各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛及肾绞痛疗效较差。 （2

17、）迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心率失常，也可用于继发性窦房结功能低下出现的室性异位节律。 （3）解救有机磷酸酯类中毒。 （4）全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症。 （5）抗休克。 禁忌证：青光眼及前列腺肥大者、高热者。,56,阿托品,注意事项： 1、下列情况应慎用：1）脑损害，尤其是儿童；2）心脏病，特别是心律失常，充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄等；3）反流性食管炎、食管与胃的运动减弱、下食管扩约肌松弛，可使胃排空延迟，从而促成胃潴留，并增加胃-食管的反流；4）青光眼患者禁用，20岁以上患者存在潜隐性青光眼时，有诱发的危险；5）溃疡性结肠炎，用量大时肠能动度降低，可导致麻

18、痹性肠梗阻，并可诱发加重中毒性巨结肠症；6）前列腺肥大引起的尿路感染（膀胱张力减低）及尿路阻塞性疾病，可导致完全性尿潴留。 2、对诊断的干扰：酚磺酞试验时可减少酚磺酞的排出量。 3、孕妇静脉注射阿托品可使胎儿心动过速。哺乳：可分泌至乳汁，并有抑制泌乳作用，哺乳期妇女慎用。,57,阿托品,用法用量 1、口服，每次0.30.6mg，一日3次，宜饭前空腹服用，极量每次1mg，每日3mg。小儿每次0.01 0.02mgkg，每日34次(饭前空腹服)。老人每次0.3mg，每日3次(饭前空腹服)，一次最大量不超过0.6mg。 2、注射给药，皮下、肌内或静脉注射 成人一般治疗量每次0.30.5mg，极量每次

19、2mg； 儿童：皮下注射，一次0.01 0.02 mgkg，一日2 3次，静脉注射：用于治疗阿斯综合征，一次0.03 0.05mgkg ，必要时15分钟重复一次，直至面色潮红、循环好转、血压回升，延长间隔时间至血压稳定。 抗心律失常：成人，静脉注射0.5 1mg，按需可12小时1次，最大量为2mg。,58,助消化药,稀盐酸 胃蛋白酶 胰酶 乳酶生（表飞鸣）活乳酸杆菌的干燥制剂，在肠道使糖发酵生成乳酸，提高肠内酸度。 临床应用：消化不良，腹胀，小儿饮食不当所致的腹泻。,59,多潘立酮（吗丁啉） 1.阻断外周DA受体，产生胃肠促动和高效止吐作用 2.用于功能性消化不良和呕吐,60,昂丹司琼 1.选

20、择性阻断中枢及迷走神经5-HT3受体 2.主要用于放、化疗引起的恶心、呕吐 西沙必利 1.促进胃肠肌间神经丛的神经末梢释放乙酰胆碱 2.促进食管至结肠整个胃肠平滑肌的协调性运动,61,泻药,1.正常排便：一日排便不多于三次或每周不少于三次 每次大便150-350g，皆属正常 2.促进排便反射，增加肠内容物，刺激肠蠕动，软化粪便，润滑肠道使粪便易于排出的药物 3.分类 容积性泻药 硫酸镁，硫酸钠 接触性泻药 酚酞，吡沙可啶等 润滑性泻药 液状石蜡，甘油等,62,1. 对因治疗，选抗菌药物抗感染 2. 作用机制：抑制肠蠕动或保护肠道免受刺激 3. 常用泻药 阿片制剂：阿片酊：抑制胃肠蠕动 肠蠕动抑

21、制药：地芬诺酯：提高肠张力 洛哌丁胺：无中枢作用 收敛药：鞣酸蛋白：保护肠粘膜 吸附药：药用炭：吸附肠道有害物质,止泻药,63,蒙脱石,适应症：成人及儿童急、慢性腹泻。用于食道、胃、十二指肠疾病引起的相关疼痛症状的辅助治疗，但本品不作解痉剂使用。 不良反应：偶见便秘，大便干结。 注意事项：1、治疗急性腹泻，应注意纠正脱水。 2、儿童可安全服用本品，但需要注意过量服用易因其便秘。 药物相互作用：如需服用其它药物，建议与本品间隔一段时间。 用法与用量：将本品倒入50毫升温水中，摇匀后服用。 1、儿童：1岁以下，每日1袋；12岁，每日12袋；2岁以上，每日23袋，均分三次服用。或遵医嘱。 2、成人：

22、一次1袋，一日3次。 急性腹泻服用本品治疗时，首次剂量加倍。,64,小檗碱（黄连素）,药物相互作用：1 含鞣质的中药与黄连素合用后，由于鞣质是生物碱的沉淀剂，二者结合，生成难溶性鞣酸盐沉淀，降低疗效。 2 如正在服用其他药品，使用本品前请咨询医师或药师。 不良反应： 口服不良反应少，偶有恶心、呕吐、皮疹和药热，停药后消失。 禁忌证： 溶血性贫血患者及葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患者；对本品过敏者。,65,消化系统用药不良反应,66,消化系统用药不良反应,67,消化系统药物建议服药时间,68,第5章 内分泌和代谢系统药,69,糖尿病,糖尿病 胰岛素绝对或相对分泌不足引起的糖类、脂肪、蛋白质等代谢紊

23、乱综合征。 主要特征 血糖过高。超过肾糖阈会出现尿糖。,主要表现 三多一少。 并发症 多发性神经炎、感染、心、脑血管疾病（冠心病）,正常血糖范围:3.96.1mmol/L (70110mg/dl) 肾糖阈：8.9610.08mmol/L (160180mg/dl),70,【胰岛素药理作用】,调节物质代谢，影响某些离子转运： 糖代谢 增加糖的去路：促进细胞摄取，增加肝糖原生成，增加葡萄糖的氧化、磷酸化，使糖转变为脂肪等。 减少糖的来源：即抑制肝糖原分解及抑制甘油、乳酸及氨基酸等非糖物质转变为糖原，减少糖原异生，使血糖来源少，血糖降低。,71,2、脂肪代谢 促进合成：激活脂肪组织中的丙酮酸脱氢酶，

24、使丙酮酸转化成乙酰CoA的反应加速；还能促进脂蛋白脂肪酶的合成，加速脂肪组织从血中摄取脂肪酸。这些都有利于脂肪的合成。 抑制分解：降低释放脂肪酸和甘油的速度，使肝脏氧化脂肪酸及生成酮体的速度也相应下降。 （糖尿病患者由于糖代谢障碍，能量不足而通过脂肪酸大量氧化供能，酮体产生，造成酮症酸中毒，胰岛素具有一定的治疗作用。）,72,3、蛋白质代谢 促进合成，抑制分解 原因：胰岛素能促进氨基酸通过细胞膜进入细胞内并促进其活化，增加DNA和RNA的合成，进而促进蛋白质的合成；同时抑制蛋白分解，促进机体生长。 4、对离子转运的影响 增加细胞内钾浓度 原因：可以激活Na-K-ATP酶，促进K+内流，使细胞外

25、K+降低，细胞内K+浓度升高。可纠正临床上细胞内缺钾，防止心梗时的心律失常。,73,胰岛素制剂及其作用时间,74,主要用于: I型糖尿病。 II型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者。 糖尿病发生各种急性或严重并发症者,如酮症酸中毒及非酮症性高渗性昏迷。 合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病。 细胞内缺钾者，Ins与葡萄糖同用可促使钾内流。,75,不良反应,1.过敏反应,一般反应轻微而短暂,如荨麻疹,血管神经性水肿,偶见过敏性休克. 多为牛胰岛素所致. 可改用高纯度的 胰岛素或人胰岛素. 可用H1受体阻断药及糖皮质激素治疗.,76,常见症状： 多为胰岛素用量过大

26、或未按时进食所致。此时患者出现饥饿感，出汗，心悸，焦虑，震颤等症状。严重者可出现昏迷，惊厥，休克，甚至死亡。 抢救办法： 一般轻者口服糖水。 重者应立即静脉注射50%的葡萄糖注 射液20-40ml进行救治。 需特别注意： 有些老年患者发生低血糖时，往往缺乏典型症状，迅速表现为昏迷，称为“无警觉性低血糖昏迷”。,2.低血糖症,77,急性耐受： 常由并发感染，创伤，手术，情绪激动等应激状态所致。 血中抗胰岛素物质（如肾上腺皮质激素）增多； 酮症酸中毒时游离脂肪酸和酮体增多，妨碍葡萄糖的 摄取利用； 胰岛素与受体结合减少。 慢性耐受： 体内产生抗胰岛素受体抗体； 胰岛素受体水平发生变化，胰岛素与受体

27、亲和力下降； 葡萄糖转运系统异常，妨碍胰岛素正常发挥作用。,3.耐受性-胰岛素抵抗,78,磺酰脲类,双胍类,葡萄糖苷酶抑制药,胰岛素增敏药,4,1,2,3,口服降血糖药,四大类：,79,副作用大,几乎不用,作用增加数十倍, 副作用少,（一） 磺酰脲类,80,1.降血糖,（一） 磺酰脲类,作用与临床应用,正常人服用此类药物会对机体的血糖含量产生影响,81,（一） 磺酰脲类,作用与临床应用,82,2、低血糖反应，尤其是老年人及肝肾功能不全者，注射葡萄糖。,（一） 磺酰脲类,不良反应、用药护理,1、胃肠道反应,3、粒细胞减少黄疸，定期检查肝功能和血象,83,使脂肪组织、肌肉组织无氧降解葡萄糖增加 拮

28、抗抗胰岛素因子 减少肠道对葡萄糖的吸收 抑制肝糖原分解 抑制胆固醇的合成 抑制胰高血糖素的释放,（二） 双胍类,作用机制,增加血糖的去路,减少血糖的来源,84,（二） 双胍类,二甲双胍（甲福明）,对无论有无胰岛细胞功能的糖尿病人均有降糖作用，对正常人则无。,85,临床应用,用药护理,适用型尤其是伴有肥胖者,（二） 双胍类,86,临床应用,用药护理,（二） 双胍类,1、消化道不良反应，饭后服可减轻 2、乳酸性酸中毒 尤其在肝、肾功能不全情况下易发生 检测空腹血糖、尿糖及尿酮体。,苯乙双胍已淘汰,87,（三） 葡萄糖苷酶抑制药,阿卡波糖（拜糖平）,88,主要用于空腹血糖正常而餐后血糖升高者。,（三

29、） 葡萄糖苷酶抑制剂,临床应用,进餐时服用,89,罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮,（四） 胰岛素增敏药,90,产生胰岛素抵抗的型糖尿病病人,临床应用,（四） 胰岛素增敏药,用药注意,曲格列酮对少数高敏人群有肝毒性,91,口服降糖药不良反应,92,口服降糖药物分类及服药时间,93,第6章 血液系统用药,94,95,一、 止血药,一、促进凝血因子活性的药:维生素 K 二、抗纤维蛋白溶解药：氨甲苯酸 三、收缩血管药：垂体后叶素,96,一、促进凝血因子活性的药物 维生素K vitamin K 药理作用 活化凝血因子II, VII, IX, X前体的羧化酶的辅酶 氢醌型维生素K 环氧型维生素K,-羧化酶,

30、维生素K环氧化还原酶,凝血因子 II, VII, IX, X,凝血因子IIa, VIIa, IXa, Xa,97,来源及性质 天然 K1：植物、谷类 脂溶性 K2：肠道细菌合成 (吸收需胆汁) 人工合成 K3 水溶性 K4 (吸收不需胆汁) 临床应用 1.维生素K缺乏所引起的出血,梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻 新生儿出血 长期应用广谱抗生素、香豆素类、水杨酸类过量所致出血,维 生 素 K,2.缓解平滑肌痉挛性疼痛，如胆石症、胆绞痛、胆道蛔虫性绞痛,98,不良反应,1. 局部潮红，出汗，胸闷，支气管痉挛，血压剧降等（静注过快） 2. 溶血和高铁血红蛋白症,99,药理作用 机制：竞争性抑制纤溶酶原激

31、活因子，阻止纤溶酶原变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白溶解，而起到止血作用 临床应用 只用于纤维蛋白溶解亢进所引起的出血，如肝、胰、肺、前列腺、甲状腺、子宫等手术后的出血，因这些脏器中存有较大量的组织纤溶酶原激活因子。对非纤维蛋白溶解亢进所引起的出血无效，如外伤出血。,二、抗纤维蛋白溶解药,氨甲苯酸（PAMBA）,100,二、抗血小板药与抗血栓药 阿 司 匹 林 药理作用 抑制血小板功能 减少血栓素A2（TXA2）的生成 花生四烯酸 PG过氧化物 TXA2,环氧化酶,TXA2合成酶,阿司匹林,（）,PGI2,PGI2合成酶,platelet,内皮细胞,101,双嘧达莫（dipyridamole，潘生

32、丁） 药理作用 抑制血小板聚集 磷酸二酯酶抑制药 机制： 1.抑制磷酸二酯酶血小板内cAMP浓度 2. 增加PGI2活性 3. 抑制RBC腺苷再摄取激活腺苷酸环化酶 血小板内cAMP浓度 4. 轻度抑制血小板环氧化酶-TXA2,cAMP,5-AMP,磷酸二酯酶,双嘧达莫,(),抗血小板药,102,三、 抗贫血药,常用药物 口服剂：硫酸亚铁 枸椽酸铁铵 注射剂：右旋糖酐铁 应用：缺铁性贫血，注意疗程,铁 剂,103,临床应用,只用于铁缺乏所引起的贫血，并要祛除铁丢失的因素，否则效果不理想。,铁剂,104,影响铁剂吸收因素,105,不良反应及防治 1.胃肠剌激：恶心、腹痛、腹泻或便秘黑便（H2S

33、Fe2+ FeS ） 2.急性中毒：小儿口服1g以上，严重胃肠症状、休克、呼吸困难 救治：导泻、洗胃（1.5%NaHCO3）、去铁胺（络合剂，PO或im）、对症处理,铁剂,106,临床应用,叶酸,1.治疗叶酸缺乏所引起的巨幼红细胞贫血 2.治疗叶酸对抗药甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶所引起的巨幼红细胞贫血，此时用叶酸无效，须用甲酰四氢叶酸钙。 3.对VitB12缺乏所引起的恶性贫血，大剂量叶酸可以纠正血象，但不能改善神经症状。,叶酸 二氢叶酸 四氢叶酸 叶酸还原酶 二氢叶酸还原酶,107,维生素B12,药理作用: 1.促进四氢叶酸的循环利用，缺乏时可引起巨幼红细胞性贫血 2.维持有髓鞘神经纤维功

34、能的完整性：参与神经髓鞘脂蛋白的形成，维持有髓鞘神经纤维功能的完整性,108,临床应用,维生素B12,1.注射给药治疗恶性贫血 2.与叶酸合用治疗巨幼红细胞性贫血 3.用于神经炎、神经萎缩、三叉神经痛的辅助治疗,109,第7章 风湿免疫性疾病用药,110,定义 是一类具有解热、镇痛作用的药物，大多数还有抗炎、抗风湿作用。其抗炎作用与糖皮质激素不同，故称为非甾体抗炎药（NSAIDS）。,111,（一）解热作用,【特点】 1.降低高热病人的体温，对正常人体温无影响。与氯丙嗪不同，氯丙嗪直接抑制下丘脑体温调节中枢的调节功能，在物理降温配合下，可降低高热和正常体温。 2.作用部位在中枢。通过抑制体温调

35、节中枢，主要影响散热。,一、共同的药理作用 解热作用、镇痛作用和抗炎作用。,112,(二）镇痛作用,【特点】 1.对轻、中度疼痛，慢性钝痛效果显著，但对内脏平滑肌绞痛、剧痛无效。 2.镇痛的同时不产生欣快感，无耐受性和成瘾性。 3.作用机理：抑制炎症部位PG合成，作用部位在外周。,113,（三）抗炎、抗风湿作用,除苯胺类外，都可以控制风湿，类风湿病的症状，不能根治，也不能控制并发症。,机理 抑制环加氧酶（COX）PG合成减少，产生抗炎、抗风湿作用。 PG是参与炎症反应的体内活性物质，对致炎致痛物质有增敏作用。,114,二、分类：按其结构不同分,1. 水杨酸类，如阿司匹林； 2. 苯胺类，如扑热

36、息痛； 3. 吡唑酮类，如保泰松； 4. 其他有机酸类，如吲哚美辛。,115,乙酰水杨酸（阿司匹林，Aspirin）,体内过程,1.口服易吸收，主要经肝药酶代谢，大部分代谢物质与甘氨酸或葡萄糖醛酸（少部分）结合，由肾排泄；,2.尿液的pH变化对其排泄影响大。,在碱性尿中药物易排出。故同服碳酸氢钠可促其排泄。尿呈酸性时药物排出减少。,116,（）,常用剂量 0.91.8g/d,阿司匹林,外源性致热源,中性粒细胞,内源性致热原,PG合成增加,体温调节中枢,产热 ，散热 ，发热,1. 解热镇痛作用,117,用于临床上常见的慢性钝痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛经 对严重创伤性剧痛和内脏绞痛

37、无效 特点（同吗啡比较） 镇痛程度？ 作用部位？ 是否产生欣快感与成瘾性？,1. 解热镇痛作用,118,阿司匹林与吗啡镇痛作用的比较,119,对控制风湿性和类风湿性关节炎的症状有肯定疗效。 不能根治，也不能防止疾病发展和合并症的发生 symptomatic treatment,较大剂量 35g/d,2.抗炎作用,120,应用： 防治血栓性疾病，如冠 心病、心肌梗死、脑血 栓形成，及手术后有静 脉血栓形成倾向患者。,老树发新芽,3.抗血小板聚集，影响血栓形成,121,3.抗血小板聚集，抗血栓形成:,TXA2合成酶 TXA2 花生四烯酸 PG过氧化物 PGI2 PGI2合成酶 机制: 抑制血小板环

38、氧酶 抑制TXA2的生成,小剂量,阿司匹林,环氧酶(血小板),40-80mg/d,环氧酶 （血管内膜）,阿司匹林,122,1.胃肠道反应： 恶心、呕吐 对胃黏膜的直接刺激作用 较大剂量能兴奋延髓催吐化学感受区 胃溃疡、胃（无痛性）出血 因抑制COX-1，干扰了PGs（PGE2）对胃粘膜的保护作用,【不良反应 】,123,凝血障碍： 小剂量抑制血小板聚集 大剂量抑制肝脏合成凝血酶原 3.过敏反应: 荨麻疹和血管神经性水肿，罕见“阿司匹林哮喘”：白三烯相对升高。,124,水杨酸反应：过量（5g/d)可致中毒：头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视、听力减退，严重者可出现过度呼吸、酸碱平衡失调，甚至精神错

39、乱。 需立即停药，并施行各种对症治疗，输氧、给维生素K、静滴碳酸氢钠,125,5. 瑞夷综合征（Reyes syndrome) 患病毒感染性发热的儿童和青少年，服用阿司匹林出现严重肝损害和脑病 1986年后多以对乙酰氨基酚代替阿司匹林在儿童应用罕见,126,阿司匹林不良反应巧记：,“阿司匹林，为您扬名意！”,“为、 您 、 扬、 名、 意！”,“胃”、“凝” 、“杨”、“敏”、“夷”！”,127,1.本药与双香豆素合用，因蛋白置换作用，可使游离型双香豆素的血浓度提高，增强其抗凝作用，易致出血； 2.本药与肾上腺皮质激素合用，可使激素抗炎作用增强，但可诱发和加重溃疡；,【药物相互作用】,3.本药

40、与口服降糖药（甲磺丁脲）合用，可增强其降血糖作用，易致低血糖反应。 4.与呋噻米合用，可使后者排泄减慢，易致蓄积中毒。,128,最强的PG合成酶抑制药，有显著的抗炎、镇痛和解热作用，对炎性疼痛镇痛效果明显。,吲哚美辛(消炎痛),129,不良反应多且严重 胃肠道：厌食、恶心、腹痛、诱发溃疡 中枢：眩晕、额痛、精神失常 肝损害：黄疸，转氨酶升高。中性粒细胞和血小板,再生障碍性贫血 过敏反应：皮疹、哮喘,130,不用于常规的抗炎和镇痛：关节炎、滑囊炎、腱鞘炎、强直性脊椎炎、痛经等 新生儿动脉导管未闭（尿量0.6 ml/(kg. h)，停药）,131,布洛芬（ibuprofen，brufen）,第一个

41、被广泛使用的丙酸类tNSAIDs，非处方药 可缓慢进入滑膜腔，血药浓度降低后关节腔内仍能保持较高的浓度。 易透过胎盘和进入乳汁中 有较强的抗炎抗风湿及解热镇痛作用， 胃肠道反应较轻，长期服用仍应pay attention 孕妇、哺乳期妇女及哮喘患者禁用,132,第8章 神经系统用药,133,镇静催眠药,是一类中枢神经系统抑制药. 凡能引起中枢神经系统轻度抑制，使病人由兴奋，激动和躁动转为安静的药物称为镇静药（sedative）. 凡能引起近似生理睡眠的药物称为催眠药（hypnotics）. 剂量小:镇静 大:催眠、抗惊厥、麻醉、麻痹死亡,134,1)口服吸收良好, 急救用时i.v 2)蛋白结合

42、率高，有再分布 3)肝脏代谢，代谢产物有活性(t1/2长)蓄积 4)肾脏排泄,体内过程,Benzodiazepines(BZ),135,临床应用,Benzodiazepines(BZ),136,1) 治疗量：后遗效应 2) 大剂量：酒醉感，共济失调 3) 中毒量：昏迷、呼吸抑制 4) 致畸性：通过胎盘和乳汁 5) 长 期：三性：耐受性，依赖性和成瘾性 安全范围大，过量中毒时氟马西尼解救,不良反应,Benzodiazepines(BZ),137,精神分裂症 是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。 分为两型：,型,型,阳性症状为主（幻觉、妄想）,阴性症状为主（情感淡

43、漠，主动性缺乏）,对型疗效好， 型疗效差/无效,138,吩噻嗪类,硫杂蒽类,丁酰苯类,其他药物,泰尔登,氟哌啶醇,氯氮平,氯丙嗪*,奋乃静,硫利达嗪,抗精神病药,139,氯丙嗪 （冬眠灵 ）,机制:主要阻断脑内多巴胺(DA)受体 是其抗精神病作用机理，也是长期应用产生不良反应的基础,140,氯丙嗪阻断的受体种类,DA受体（D2D1）：抗精神病,M-受体：抗胆碱作用（口干、便秘、排尿困难等）,H1-受体：镇静,5-HT受体：潜在的抗精神病,机制,141,主要肾脏排泄，排泄缓慢，停药后数周仍可检测到其代谢产物,口服吸收不规则,受多因素影响,首过效应明显,2-4h达到血药浓度高峰,作用持续时间6h,

44、肝脏代谢，,90与血浆蛋白结合,高亲脂性,易透过血脑屏障,脑内药物浓度高,10倍于血浆浓度,吸收,分布,代谢,排泄,药动学,142,氯丙嗪药理作用,体温调节作用,143,氯丙嗪药理作用,抗精神病作用（神经安定作用）,机理：主要通过阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层 系统的D2样受体而发挥抗精神病作用,由于同时阻断黑质纹状体中的DA受体，常不同程度引起锥体外系的副作用,144,氯丙嗪药理作用, 镇吐作用,作用强。对癌症、放射病等多种疾病和药物引起的呕吐有效，对顽固性呃逆有效。但不能对抗前庭刺激引起的呕吐,机理：小剂量阻断延脑催吐化学感受区D2样受体 大剂量则直接抑制呕吐中枢,145,氯丙嗪药理作用,

45、对体温调节的作用,抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，机体随环境温度变化而升降,降温特点：不但降低发热者体温，还能降低正常人体温（注意与解热镇痛药比较）,146,氯丙嗪药理作用,阻断M-受体：作用较弱(口干、便秘、排尿困难等),147,氯丙嗪药理作用,催乳素抑制因子,促性腺激素,生长激素,糖皮质激素,抑制D2样亚型受体,抑制多种激素分泌,148,1、精神分裂症 2、呕吐和顽固性呃逆 3、低温麻醉与人工冬眠,氯丙嗪临床应用,149,氯丙嗪临床应用,1、精神分裂症,对急性患者效果显著， 对慢性疗效差,对精神分裂症主要用于型， 对 型疗效差甚至加重病情,不能根治，需长期用药甚至终生治疗,神经官能

46、症,对焦虑、紧张、不安、失眠有效（小剂量）,150,氯丙嗪临床应用,多种药物(强心苷、吗啡、四环素等)及各种疾病(尿毒症、恶性肿瘤)引起的呕吐,对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效， 前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕,2、呕吐和顽固性呃逆,对顽固性呃逆有显著效果,151,3. 低温麻醉与人工冬眠,氯丙嗪临床应用,严重创伤、感染性休克、高热惊厥,152,氯丙嗪不良反应,1.常见不良反应,2. 锥体外系反应,4.过敏反应,皮疹、肝损、粒细胞减少,药理作用广泛、时间长，不良反应较多,3.心血管和内分泌系统反应,153,氯丙嗪不良反应,中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、无力,M受体阻断：口干、便秘、眼压升高 （似

47、阿托品样作用） 受体阻断：体位性低血压,植物神经系统：,药源性精神异常,1.常见不良反应,154,急性肌张力障碍,帕金森综合征,静坐不能,阻断黑质-纹状体通路的D2样受体 纹状体DA功能 胆碱能神经功能相对亢进,氯丙嗪不良反应,2. 锥体外系反应,长期服用后,抗胆碱药,155,迟发性运动障碍,(迟发性多动症),?,氯丙嗪不良反应,2. 锥体外系反应,又称迟发性多动症.表现为口-舌-颊三联症:吸吮、舔舌、咀嚼,以及四肢舞蹈样动作,系长期大量用药所致,停药后仍长期不消失,甚至恶化； 中枢抗胆碱药不但无效,反而使之加重.若早期发现,及时停药,可以恢复 .,DA受体数目、敏感性 突触前膜DA释放 ,氯

48、氮平治疗,156,心血管系统：直立性低血压低血压性休克 可用去甲肾上腺素或间羥氨治疗 禁用肾上腺素,内分泌系统：抑制多种激素分泌 乳房肿大、闭经、生长减慢,3.心血管和内分泌系统反应,157,抗癫痫药,电生理机制 抑制病灶神经元过度放电 抑制异常放电的扩散 分子机制 增强GABA系统的抑制效应 干扰Na+、Ca2+、K+通道功能,158,大发作,小发作,精神运动型发作,癫痫持续状态,1,3,4,癫痫的分类,159,苯妥英钠,【体内过程】 碱性强，不宜i.m。 癫痫持续状态可i.v。 经肝药酶灭活，血药浓度个体差异大，应根据疗效和毒性调整剂量。,160,抗癫痫 大发作首选 小发作无效,苯妥英钠,抗心律失常,抗中枢疼痛综合症 三叉神经、舌咽神经、 坐骨神经痛,【药理作用】,161,口服：胃肠道刺激反应 静脉给药：静脉炎,局部刺激,牙龈增生,神经系统症状,从唾液排泄，导致结缔组织增生，多见于青少年。经常按摩牙龈可减轻，预防为主,共济失调等，中毒症状,【