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1、泌 尿 外 科 总 论 苟 欣,在临床医学的发展中，自古以来就占有重要的地位,生理和病理特点所决定 宗教影响 告子曰：食色，性也。,什么是泌尿外科学？,泌尿系统 男性生殖系统 肾上腺外科,泌尿外科常见疾病,结石 肿瘤 结核 感染，先天畸形，损伤,泌 尿 外 科 简 史,膀 胱 结 石 包 皮 环 切,19 世 纪 前 著 名 学 者 的 贡 献,Hippocrates,对肾绞痛的描述,“在同侧肾、背、腰、睾丸部位感到急剧疼痛，患者排尿次数增多，然后排尿减少。随着沙石的排出，通过输尿管时引起剧痛。沙石排出，疼痛停止。”,脓肾-切开 肾周脓肿-切开 膀胱取石,膀胱取石术的发展,16世纪前：“一刀一
2、钩” “小器械手术” 16世纪后：“大器械手术” “皇家取石者”：Collot 家族,截石位,膀胱取石术的发展,Franco 1552年 下腹切开膀胱 Rousset 1680年 尸体解剖 荷兰锁匠 Jan Doot 113g膀胱结石 18世纪中后期 普外科医生,盖 伦（130200）,对肾脏膀胱和性器官的解剖做了补充 描述了膀胱输尿管连接处的抗返流机制 对脊髓损伤和尿路梗阻导致的尿潴留进行了区别,达 芬 奇（14571519）,阴茎勃起,Ambroise Pare 15101590,“一个缓慢肿大的肿物，沉重，如在对面点燃蜡烛，可感到肿物玻璃般的透明。用一根穿线的针刺过，把线保留在内并且每天
3、拉动两三次，肿物逐渐缩小，保持穿刺孔通畅，直至水流尽。”,Dominicus de Marchetti 1635,维也纳 肾切开取石术,泌尿外科内腔镜的诞生和发展,1804年，Phillip Bozzini发明了世界上第一台光传导器。,鼻祖,1879年具有内光源和光学系统的Nitze-Leiter间接膀胱镜出现了。1879年作为膀胱镜问世的时间正式被载入了史册。,1879,近代泌尿外科技术的发展,肾切除术,唯一的肾脏能否满足身体的需要? 结扎肾动脉的缝线能否承受腹主动脉的压力? 如何控制出血? 如何避免伤口感染和腹腔感染?,“Simon切口”- 腰部斜切口,肾部分切除术,肾 移 植,1902年
4、：犬肾自体移植 犬肾同种移植 犬羊异种移植 1936年 ：乌克兰 1954年: 孪生兄弟 60年代 : 免疫抑制剂时代,体 外 震 波 碎 石,近十年来泌尿外科技术的进步,腹腔镜手术 机器人手术 经皮肾镜碎石术,泌 尿、 男 生 殖 系 统 外 科 疾 病 的 主 要 症 状,阳 性 体 征 并 不 多 见， 病 史 是 判 断 一 个 泌 尿 外 科 疾 病 的 基 础。 一 个 详 细 的 病 史 在 很 多 情 况 下 就 能 让 医 生 对 疾病有 一 个 大 致 的 判 断。 但 是 有 很 多 因 素 影 响 得 到 一 个 完 美 的 病 史。,医 生 的 工 作 态 度 医 生
5、 的 水 平； 患 者 的 因 素：,泌尿系症状,排尿异常 尿的异常 尿道分泌物 疼痛 性功能障碍,疼痛,肾疼痛 膀胱疼痛 前列腺痛 睾丸附睾痛,肾 疼 痛,部位：肋脊角，腰部，上腹部。 性质：一般为钝痛或者绞痛。 肾绞痛：特点：突然、阵发性绞痛，可向同侧下腹、会阴、大腿内侧放射。痛苦，严重时可有疼痛性休克，可伴恶心、呕吐。 疼痛机理：,肾 脏 疼 痛 的 鉴 别,胆囊炎 胸膜炎 带状疱疹,输尿管疼痛,输尿管走行区的钝痛或者绞痛 急性或者慢性梗阻造成 注意绞痛与血尿的先后关系,膀 胱 疼 痛,部位 原 因：急性炎症 急性梗阻,前 列 腺 疼 痛,部位 原 因 急性炎症 慢性炎症 前列腺癌,阴
6、茎 疼 痛 勃起状态 非勃起状态,阴 茎 疼 痛,勃起状态：尿道下裂 阴茎阴茎硬结症 非勃起状态下：,阴囊区疼 痛,急性附睾炎 睾丸扭转,尿的异常,血 尿,镜下血尿：一般以3个/H为标准 肉眼血尿：肉眼可见的血尿 任 何 程 度 的 血 尿 都 不 能 忽 视,血尿的临床分析过程,真性血尿和假性血尿 血尿的部位 血尿的伴随症状 血尿与年龄的关系 运动性血尿 特发性血尿,尿色红或尿色深-假性,血红蛋白尿或肌红蛋白尿（溶血或严重创伤） 药物使尿色深-利福平，四环素族，大黄，嘌呤类药物,血尿的部位,尿道滴血 病变在前尿道 初血尿 病变在尿道或膀胱颈 终末血尿 病变在膀胱颈，三角区及后尿道 全程血尿：
7、病变在膀胱及膀胱以上部位 条形血块：病变来自肾、输尿管 团状血块：病变来自膀胱,血尿的伴随症状,无痛性血尿：肿瘤 血尿伴肾绞痛：肾、输尿管结石 血尿伴膀胱刺激症状：炎症 血尿伴排尿困难：BPH、膀胱结石 血尿伴腹部肿块：肾肿瘤、肾积水、肾下垂、 尿潴留、盆腔肿瘤,血尿与年龄的关系,儿童：肾小球肾炎、肾母细胞瘤、先天畸形。 年轻人：女性以尿路感染多见；男性以结石、前列腺炎多见 老年人：肿瘤、前列腺增生,运动性血尿,指与运动有直接关系而又找不到其它原因的血尿。运动员的发病率高达。,特点,运动后发生，血尿与运动量呈正比 血尿不伴其它症状和体征 生化、肾功及影像学检查正常 血尿在运动后天消失 为自限性
8、疾病，预后良好,特发性血尿,查不出原因的血尿，约。 原因 肾小球局灶性损害、血管异常、微结石、,脓尿,定义：离心尿WBC10/H，提示尿路感染 。或者普通尿检WBC5/H,乳糜尿,尿中混有乳糜颗粒（脂肪、蛋白质、红细胞、白细胞）。尿可呈牛奶样，咖啡加牛奶样等。,晶体尿,尿中无机物沉淀，结晶。,鉴别,脓尿、乳糜尿、结晶尿有时肉眼无法鉴别。 鉴别方法： 1.加热：晶体尿变清； 2.镜检：脓尿有大量脓细胞； 3.乳糜尿实验阳性（加乙醚溶解）：乳糜尿。,气 尿,细菌 瘘管,尿道遗出液,经尿道口自然溢出的粘液性、血性或者脓性分泌物,排尿异常,尿频(frequency),正常膀胱容量约 400ml 正常排
9、尿 4-6次/白天， 0-1次/夜 排尿次数增多，每次尿量减少 炎症 膀胱容量 、 下尿路梗阻 残余尿 (排不净) 排尿次数增多，每次尿量不少 生理性： 饮水多 病理性：糖尿病，尿崩症 精神因素：,尿急(urgency),有尿意即迫不及待地要排尿 多见于严重急性感染或膀胱容量减少 常与尿频同时存在,尿痛,排尿时尿道有烧灼样针刺样感觉 尿道炎：排尿初 膀胱炎：中或者末期,排尿困难,膀胱内尿液排出受阻的一系列表现 尿初：排尿等待 尿中：排尿费力，尿线细、尿程近、排尿中断 尿末：滴沥不尽,尿潴留,排尿困难的极端表现：膀胱内有大量尿液，下腹膨隆、胀痛 急性 慢性,尿 失 禁,压 力 性 尿 失 禁 急
10、 迫 性 尿 失 禁 充 盈 性 尿 失 禁 真 性 尿 失 禁,压 力 性 尿 失 禁,这就是 压力性尿失禁,压力性尿失禁,多见于中年经产妇 逼尿肌功能正常 会阴尿道损伤，盆底肌肉、尿道周围肌肉与筋膜松弛，尿道阻力下降，平时可控制排尿 腹压增高时（大笑，咳嗽，跑跳，喷嚏）膀胱内压力超过已降低的尿道阻力 尿失禁,“吊床假设”学说,急 迫 性 尿 失 禁,充 盈 性 尿 失 禁,充盈性尿失禁,膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈，内压升高超过尿道阻力 尿失禁 见于慢性尿潴留,真 性 尿 失 禁,真性尿失禁,膀胱控尿能力丧失，膀胱空虚 见于尿道括约肌受损（前列腺手术） 神经原性疾患（脑瘤等中枢神经疾患
11、导致支配膀胱的神经失调）,遗 尿,遗尿（enuresis）：俗称尿床，指入睡后不自主的排尿现象。 3岁以前为生理性，岁以后除了功能性外，还可由于神经原性膀胱、感染等引起。,尿量异常,少尿：少尿小于ml 无尿：小于ml， 多尿：大于500 ml,泌尿外科体检,肾 望诊：隆起 触诊：双合诊 叩诊：最常用，叩痛提示炎症 听诊：肾动脉狭窄-上腹部杂音 膀胱 望诊：隆起 叩诊：最常用 检查膀胱是否充盈,泌尿外科体检,前列腺： 直肠指检（肛门括约肌张力，球海绵体肌反射）（后者指：一手指置于肛门处，另一手突然捏龟头，肛门括约肌突然收缩） 大小，质地，结节，压痛，中央沟 前列腺按摩 急性前列腺炎时禁忌 取前列
12、腺液(WBC10/HP) 精囊 正常不能触及,阴囊内容物的检查,内容物：睾丸，附睾，精索 鞘膜积液： 透光试验 (+)，睾丸触不清 睾丸肿瘤：无痛，透光试验 (-) 输精管： 结节，触痛，粗细？,实验室检查,尿液收集： 新鲜尿 （包皮翻开，女性中段尿，避开月经期） 尿三杯试验：(判断镜下血尿和脓尿来源) 前10ml, 后10ml 及中间部分尿 第一杯：病变在尿道或膀胱颈 第三杯：后尿道，膀胱颈，三角区 三杯均异常：膀胱或以上,实验室检查-细菌学检查,Gram染色尿沉渣涂片 尿结核菌检查 尿沉渣抗酸染色涂片 尿培养及菌落计数： 每ml尿菌落计数超过105，提示感染,泌尿外科特殊检查,导尿术和扩尿道 X线：KUB + IVP， 尿道造影 膀胱镜（硬，软）+ 逆行造影 输尿管镜 （硬，软） 肾穿刺造影（BUS下）,CT MRI 肾动脉造影 放射性核素检查 肾图 肾动态显像 肾上腺皮质和髓质核素显像,