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1、新指南与新规范 固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗,5月15日正式发布,2010版中国高血压防治指南,2010版中国高血压防治指南,降压药物应用的基本原则,小剂量； 尽量应用长效制剂； 联合用药； 个体化；,联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B
2、D+A+,C A D B,选择单药或联合降压治疗流程图,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。 第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,2010版中国高血压防治指南
3、,2010版中国高血压防治指南,降压药的联合应用,联合用药的意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用2种降压药物。 1) 联合用药用的适应证：2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。 2）联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性。因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或AR
4、B剂量翻倍的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。,2010版中国高血压防治指南,降压药的联合应用,3) 联合用药方案： 我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是 二氢吡啶类CCB加ARB； 二氢吡啶类CCB加ACEI； ARB加噻嗪类利尿剂； ACEI加噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂; 二氢吡啶类CCB加受体阻滞剂。,2010版中国高血压防治指南,降压药的联合应用,4) 固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新
5、趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。 新型的固定配比复方制剂：一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依从性。目前我国上市的新型的固定配比复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利 尿剂；二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。,联合治疗方案推荐参考,2010版中国高血压防治指南,内容,起 始 固 定 复 方 制 剂，更 多 获 益,内容,起 始 固 定 复 方 制 剂，更 多 获 益,2025年全球高血压患者将超过15亿
6、，中国将达3亿,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%,成熟的市场 印度 拉美及加 中东地区 中国 其他亚洲 撒哈拉以南 经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家,高血压患者数(百万),我国高血压控制率仅为8%， 远远落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,ASCC研究: 74.4%的我国高血压患者为 心血管高危/极高危人群,患者比例%,戚文航,潘长玉,林善
7、琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,26655例原发高血压患者登记调查,74.4%,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者血压达标率更低,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月,中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化 (1990 to 2008),2009中国卫生统计年鉴,(1/100 000),27%,130%,126%,2008,内容,起 始 固 定 复 方 制 剂，更 多 获 益,注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究,依
8、从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等 是血压难以达标的重要原因,医生比例 %,24,26,34,41,72,0,20,40,60,80,依 从 性 差,未及时联合治疗,单药 疗效 不佳,无法 耐受 加量 副作用,剂量 调整 繁琐,血压不达标原因调查,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,起始联合治疗能否提高达标率？,TALENT: 多中心、随机、双盲、平行组试验,405 例有高危因素的高血压患者,双盲治疗,双盲治疗,硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg,硝苯地平控
9、释片20mg,替米沙坦80mg,硝苯地平控释片 20mg + 替米沙坦80mg,如果需要，可提高 硝苯地平控释片剂量， 再联合治疗8周,0 weeks,8 weeks,16 weeks,24 weeks,A,B,C,Reproduced with permission from: Mancia G. The TALENT Study. European Cardiology 2008:4;1,在心血管风险升高的高血压患者，联合可有效降压,BP (mmHg),治疗,Mancia G, et al. Abstract presented at the 20th European Meeting o
10、n Hypertension, 1820 June 2010, Oslo, Norway,A组 : 硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg B组: 起始硝苯地平控释片 20mg 然后在8周时增加替米沙坦80mg C组: 起始替米沙坦80mg 然后在8周时增加硝苯地平控释片 20mg,Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20,ACCELERATE 研究,Once the monotherapy patients progressed to combination theraphy, their blood pressure fell towards, but
11、 never numerically caught up with that of the initial combination group. 1.4mmHg, p=0.059,Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20,启示,初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压 ; 但对长期控制血压并无优势,早期血压控制能否改善预后？,VALUE: Systolic blood pressure in study,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,4.0 mmHg,早期降压有效的患者获益更多,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性
12、脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者* (n = 9336),非早期降压有效患者 (n = 5663),95% CI,*一月内SBP 降低10 mmHg；一月时SBP 基线血压。 *P 0.05; P 0.01.,*,*,0.88 (0.790.97),0.83 (0.710.98),0.90 (0.810.99),0.89 (0.761.04),0.87 (0.751.01),风险比,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE试验,早期血压差异，更多CV获益ASCOT研究,Bj
13、rn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.,研究早期(1年)，两组血压即出现显著差异,A方案 B方案,n=9639,收缩压 mmHg,120,140,160,180,年,基线,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,137.7,136.1,随访结束,163.9,164.1,n=9618,平均差异=2.7，p0.0001,B方案患者CV风险显著低于A方案患者,A：阿替洛尔氢氯噻嗪；B：氨氯地平培哚普利,p0.0001,脑卒中,心血管事件,心血管事件死亡,p=0.001,发生率 %,p=0.0003,年,3M,5.9mmHg,Ha
14、ns Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,SCOPE研究：提早3个月降压治疗，非致死性脑卒中发 生风险降低达27.8%,p=0.04,一开始即降压治疗组 n=2477,3个月后开始降压治疗组 n=2460,100%,72.2%,非致死性脑卒中(平均随访3.7年),风险降低 27.8%,Early BP Differences Associated with Outcomes,ALLHAT1: 15% stroke (p=0.02) chlorthalidone vs lisinopril Syst-Eur2: 28% stroke (p=0.
15、01) early vs late treatment with CCB SCOPE3: 28% stroke (p=0.04) candesartan vs control ASCOT4: 23% stroke (p=0.0003) amlodipine-based regimen,ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2000; 283: 1967-75. Staessen et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Lithell et al. J Hypertens. 2003;21:875-886. Da
16、hlf et al. Lancet. 2005;366:895906.,启 示,对于高危人群，尽早启动降压治疗，控制血压越早 越好； 起始联合治疗能帮助大 部分患者降低血压至目标值。即使 是高危难治性高血压患者，哪怕是血压小的差别（2 mmHg 以上）都显示出对预后的不同影响； 强调起始合理的联合用药。,起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐,内容,起 始 固 定 复 方 制 剂，更 多 获 益,ARB+利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合,Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.,Gradman AH, et
17、 al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens, 2010;4(1):42-50.,Ogihara T, et al. Hypertens Res 2009; 32(1): 3-107.,张维忠. 中华高血压杂志. 2007;15(z1):23-5.,2010ASH联合治疗专家共识,ACEI+利尿剂 ARB+利尿剂 ACEI+CCB ARB+CCB,+,+,+,+,ACEI,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,CCB,2009日本高血压学会指南 ARB+利尿剂 是首选的联合降压方案之一,2007单片复方制剂ARB/HCTZ
18、临床应用 中国专家共识,在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血压患者, 包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗,2009ESH高血压指南再评价： 有直接循证证据的组合,Preferred combination,在多种降压药物联合治疗方案中,ARB/DIURETIC 是一种双赢的联合方案。DIURETIC明显提高ACEI的 降压幅度和速度；ARB显著减少和减轻DIURETIC的不 良反应。,ARB/DIURETIC联合治疗,ARBs降压疗效的荟萃分析 43项研究，11281例,DBP(mmHg) 降压有效率(%),单药低剂量 8.2
19、-8.9 50,单药高剂量 9.5-10.4 55,低剂量+HCTZ 9.9-13.6 70,Conlin PR, et al. Am J Hypertens. 2000;13:418,Large Hypertension Trials Comparing Two or More Agents , One Including a Thiazide Diuretic,J Am Hypertension 28 January 2010,Dose、SBP and Potassium ?,SBP -10 mmHg,K -0.2 mmol/L,Copyright 2006 American Heart
20、Association,Zillich, A. J. et al. Hypertension 2006;48:219-224,incidence rate of diabetes by change in serum potassium,R = -0.54 (P0.01),Hazard Ratio of Cardiovascular Events, Coronary Heart Disease, Stroke, and All-Cause Mortality According to Hypokalemic Status at Year 1,Hypertension. 2000;35:1025
21、,优化组合,ARB Losartan,利尿剂 HCTZ,内容,起 始 固 定 复 方 制 剂，更 多 获 益,Hypertension 2006;47:345-351,Copyright 2006 American Heart Association,Okonofua, E. C. et al. Hypertension 2006;47:345-351,Effects of TI score on blood pressure control rates are depicted,Compliance, Safety, and Effectiveness of Fixed-Dose Combi
22、nations of Antihypertensive Agents: A Meta-Analysis,Hypertension 55(2) 2010:399-407,Compliance, Safety, and Effectiveness of Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents: A Meta-Analysis,Hypertension 55(2) 2010:399-407,各国高血压指南推荐FDC作为起始降压治疗,两组降压幅度相当,Shimosawa T, et al. Hypertens Res 2007; 30 (9
23、): 831837,氯沙坦/氢氯噻嗪 vs. ARB+CCB,血压达标率,Shimosawa T, et al. Hypertens Res 2007; 30 (9): 831837,20,30,40,50,60,70,80,10,40%,38%,33%,63%,0,氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg,坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg,65岁以上,整体,SBP,氯沙坦/氢氯噻嗪 vs. ARB+CCB,氯沙坦/氢氯噻嗪 使中至重度ISH患者血压显著下降,a分级定义为基线ISH的严重程度； ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg. B按需要50
24、mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg.,一级 (140159 mmHg)a,12周后收缩压自基线改变(mmHg),氯沙坦/氢氯噻嗪b 安慰剂,n=32 P=NS,n=31,n=98 与安慰剂相比，P0.001,n=95,n=27 与安慰剂相比，P0.001,n=25,二级 (160179 mmHg)a,三级 (180200 mmHg)a,35,30,25,20,15,10,5,0,10.6,4.6,8.3,19.2,8.2,28.4,主要终点 = 12周后收缩压自基线的改变 : 应用氯沙坦 /氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg
25、 ，而安慰剂血压下降7.6 mmHg (P0.001),Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101107.,氯沙坦/氢氯噻嗪对 肥胖型高血压患者的疗效,4周前,随机化,第4周,第8周,第16周,第12周,安慰剂导入期,活性药物治疗,氯沙坦 50 mg,氯沙坦100 mg,氯沙坦/氢氯噻嗪 100/12.5 mg,氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg,安慰剂,安慰剂,安慰剂,安慰剂,本研究中坐位收缩压 180 mmHg 和/或 坐位舒张压 115 mmHg (8周后坐位舒张压 110 mmHg ) 的患者终止本研究.
26、,肥胖患者 使用氯沙坦/氢氯噻嗪后血压显著下降,氯沙坦起始剂量为50 mg每天一次，逐步增加至100 mg每天一次，氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5 mg及氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息 与基线相比，所有变化具有统计学意义 (P0.001).,氯沙坦 50 mg (n=126),血压自基线的变化(mmHg),氯沙坦 100 mg (n=119),氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5 mg (n=109),氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg (n=106),25,15,10,5,0,11.4,9.4,16.9,9.6,11.9,19.1,14.1,13.1,第4周,
27、第8周,第12周,第16周,20,SBP DBP,SBP DBP,SBP DBP,SBP DBP,氯沙坦/氢氯噻嗪使更多肥胖患者血压达标,收缩压,舒张压,P0.001,P0.001,P=0.002,P0.001,第12周,第16周,患者达标率(%),第12周,第16周,患者(%),0,20,40,60,100,80,0,20,40,60,100,80,65.4,75,43.6,38.5,67,76.4,49.5,38.1,(n=107),(n=110),(n=104),(n=104),(n=109),(n=106),(n=111),(n=105),Post Hoc 分析,氯沙坦/氢氯噻嗪 10
28、0/12.5 mg,安慰剂,氯沙坦/氢氯噻嗪 100/25 mg,安慰剂,氯沙坦/氢氯噻嗪 100/12.5 mg,安慰剂,氯沙坦/氢氯噻嗪 100/25 mg,安慰剂,氯沙坦起始剂量为50 mg每天一次，逐步增加至100 mg每天一次，氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5 mg及氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息,LIFE研究糖尿病亚组显示： 氯沙坦/氢氯噻嗪不影响患者血清葡萄糖水平,Lindholm LH et al. Lancet 2002; 359: 1004-1010.,氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血钾水平,与基线相比，血钾水平无显著性差异,Saruta T, e
29、t al. Hypertens Res 2007;30:729-39.,Hamada et al., Arzneimittelfarechung 60:71-75, 2010,与其他ARB相比， 氯沙坦/氢氯噻嗪不影响尿酸水平,氯沙坦/氢氯噻嗪不增加患者夜尿频率,Kojima T.et.al. J Am Geriatr Soc 2008;56(11):2155-2156.,Normalization of BP early,Good tolerability,initial FDC therapy,Simple drug regimen,Day-to-day compliance ,Long-term compliance ,CVD ,总 结,感谢您的关注！,