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1、前庭代偿机制解析与常见眩晕疾病诊治,山东省耳鼻喉医院 山东省立医院集团眼耳鼻喉医院,张道宫,眩晕的定义,眩晕是空间的定位障碍，是一种运动幻觉或错觉，是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍,前庭功能是维持良好平衡的最重要因素,前庭系统的生理,外周前庭器官的功能,平衡三联,1.外周前庭感受器,2.前庭神经,3.前庭神经核,定义：损伤一侧前庭所造成运动行为的紊乱可随着时间逐渐恢复，这个过程称为前庭代偿。,前庭代偿,前庭代偿功能 神经元的可塑性,一、邻近正常神经元代偿,二、休眠神经元被激活,三、神经元敏感性增强(神经递质增加，受体密度增加),前庭
2、代偿的作用机制,前庭核,前庭核,患侧,健侧,平衡,组胺,加快患侧的神经核兴奋传导,促进觉醒,前庭抑制与促进前庭代偿,促进两侧前庭神经元活性恢复平衡 通过作用于突触前H3受体，促进中枢前庭等神经核分泌组胺，促进患侧的恢复，减少双侧不对称性，增强前庭功能。 组胺增强觉醒功能，增加大脑的兴奋性,倍他司汀对前庭核的作用,倍他司汀 促进前庭代偿的作用机制,前庭核,前庭核,患侧,健侧,促进患侧前庭神经核分泌组胺，加快前庭神经核的兴奋传导,促进觉醒,平衡,组胺,倍他司汀对外周前庭器官作用,通过激活H1受体，增强前庭内耳血流量，保护前庭耳蜗感受器 抑制前庭传入神经元的脉冲发放，减小双侧外周感受器传入信息的不对
3、称性,倍他司汀治疗眩晕作用机制,改善前庭中枢的血液供应,银杏叶制剂（金纳多） 增加动脉顺应性 1.不产生盗血现象 2.增加静脉张力 3.降低毛细血管的 通透性 4.减轻组织水肿,银杏制剂的促前庭代偿机制,产生新突触 双侧发芽 唤醒熟睡的突触 突触抑制解除 提高突触效率,眩晕的保守治疗,一般治疗 休息 心理治疗 饮食,急性期药物治疗 扩血管 脱水 镇静,缓解期药物治疗 扩血管 疏通微循环 促进前庭代偿 *不能使用前庭抑制剂,非急性期用药基本原则,眩晕急性期后，前庭代偿常需36个月 药物治疗应该规范 治疗方案坚持23个月 推荐方案：敏使朗12mg tid p.o. 银杏叶片 12片 tid p.o
4、.,眩晕的重要检查,听力学检查：纯音测听-了解听力损失类型及程度 耳蜗电图-了解膜迷路水肿情况 ABR-了解听觉传导通路 高刺激率ABR-了解是否存在后循环缺血 前庭功能检查：眼动系统检查 冷热试验-检查水平半规管功能 VEMP-检查球囊功能 旋转试验 静态、动态姿势图 影像学检查：CT、MRI等,纯音测听 耳声发射 ABR 言语识别率 耳蜗电图,听力学评估,前庭功能检查,动态姿势图 冷热试验 旋转试验 VEMP,影像学检查,颞骨HRCT,MRIT2,眩晕常见疾病,良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 梅尼埃病(MD) 迟发性膜迷路积水(DEH) 前庭神经炎 药物中毒性眩晕 突聋伴眩晕 偏头痛性眩
5、晕(MV) 后循环缺血(PCI),定义： 良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo, BPPV），俗称耳石症，是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作，是一种具有自限性、常见的前庭周围性疾病。可为原发性，也可为继发性。,BPPV,临床特点,眩晕发作与体位改变有关，最多见的是床上坐起、躺卧、床上左右翻身、屈身或仰视时出现眩晕。 持续时间短暂。 多见于中老年患者。 可能与下列因素有关：（1）老年性退行性改变时，耳石膜脱落后进入半规管并沉积于此。（2）外伤：头颅外伤后或头部加速运动，可出现耳石脱落进入半规管。（3）耳部疾病：中耳乳突感染如病
6、毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、外淋巴瘘、梅尼埃病缓解期等，均可导致耳石脱落。（4）内耳供血不足：因动脉硬化、高血压致内耳供血不足,囊斑之胶质膜变薄,耳石脱落,进入半规管。,前庭器官解剖,BPPV定位诊断,BPPV诊断（Dix-Hallpike试验）,耳石复位（Epley法）,Semont手法,Lempert 翻滚复位法,Brandt-Daroff习服练习,仪器复位,SRM-IV 良性阵发性位置性眩晕诊疗系统是目前国际最先进的仪器复位方法 计算机数字化控制，运动的速度、角度、加减速度精确可调。 身体随体位固定椅进行整体运动，能够有效避免颈椎损伤，安全可靠。,仪器复位,BPPV遗留症状的治疗,部分
7、患者复位治疗后仍有头重脚轻或漂浮及不稳感 解决方法：应用动态平衡仪进行BPPV患者平衡功能评价，并进行平衡康复训练。,动态平衡仪,是近年来对眩晕疾病进行平衡功能评定的一种新的、具有定量分析的方法 平衡感觉权重分析（前庭、视觉、本体） 平衡康复训练和评估,感觉结构测试（SOT）,本体觉：状态2/状态1 视觉：状态3/状态1 前庭觉：状态4/状态1,BPPV前庭功能检查结果,平衡康复训练方法,由专用计算机软件控制，由多个训练游戏组成。训练时将计算机屏幕与活动平台联合，要求患者保持重心在一指定区域内，同时跟踪屏幕上的视靶进行各种练习。每次训练半小时，2次d，共3周,原理,前庭适应和替代 移动重心时不
8、断晃动头部可以改善前庭眼反射的增益，促进前庭适应 移动重心跟随随机运动的视靶可以锻炼患者扫视和平稳追踪功能，促进视觉的代偿 通过不断变换姿势来尽量保持平稳，可以促进本体觉的代偿,病史：女，56岁。反复发作性眩晕2年，眩晕发作与体位改变有关，持续时间短暂。检查：右侧Dix-Hallpike试验（+），提示右后半规管BPPV。复位后仍有平衡障碍，给予3周平衡康复训练，症状消失。,平衡训练前,平衡训练后,典型病例,手术治疗,由于手法复位效果良好， 仅 极少数顽固性BPPV需手术治疗 适应症为经保守治疗1年以上 症状无缓解者 主要手术方法包括半规管阻塞术和后壶腹神经切断术,手术方法,后半规管阻塞术：9
9、0年代初Parnes首先开展。其原理为当后半规管被阻塞后，嵴帽与阻塞处产生一闭合段，内淋巴不能压缩或扩张，阻止嵴帽活动以达到控制眩晕发作的目的。 后壶腹神经切断术（单孔神经切断术）：Gacek于1974年倡导此手术。以圆窗膜为主要标志，经鼓室探查进路，在圆窗龛暴露单孔，切断后壶腹神经。主要并发症为感音神经性聋。 现已较少应用。,后半规管阻塞术,后半规管磨开一小瘘口,颞肌筋膜填塞后半规管,梅尼埃病,定义：是一原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。,临床特点,1.眩晕,突然发作的旋转性眩晕 伴自主神经反射现象 持续数分钟至数小时后自行缓解，进入间歇期,2.耳鸣,在眩晕发作前存在 初为低调
10、性，反复发作后为高调性 发作时加重，间歇期减轻,3.耳聋,反复发作后出现 常为单侧性 发作时加重，间歇期减轻 随发作次数增多程度加重,4.局部闷胀感,患侧头部与耳有闷胀感，有时耳周围灼痛,治疗原则,1.一般治疗,2.药物治疗,3.手术治疗,确诊MD,低盐+饮食,利尿剂,激素,Meniett低压脉冲治疗,内淋巴囊手术治疗,化学迷路切除,前庭神经切断,迷路切除术,梅尼埃病治疗流程（ Lancet， 2008 ）,低压脉冲治疗,选择性化学迷路切除 （鼓室注射庆大霉素）,保守治疗无效，严重眩晕的梅尼埃病 波动的感音神经性聋 有实用听力 患耳为唯一有听力耳,内淋巴囊手术适应症,内淋巴囊手术,1926年法
11、国人Portmann 创用此术式 1981年，Thomsen等认为内淋巴囊手术与安慰性手术（单纯乳突切开术）疗效无差异 1983年，Pillsbury对Thomsen证实内淋巴囊手术疗效优于安慰性手术（87% vs47%) 2000年， Welling对Thomsen认为内淋巴囊手术确实有效 内淋巴囊手术主要包括内淋巴囊减压术，内淋巴囊乳突腔引流术，内淋巴囊蛛网膜下腔分流术，内淋巴囊切除术 我们多采用内淋巴囊乳突腔引流术,手术步骤,常规耳后切口,天盖,乙状窦,窦脑膜角,完成乳突轮廓化,在乙状窦与后半规管之间寻找内淋巴囊,乙状窦,内淋巴囊,后规管,切开内淋巴囊并放置T形管保持引流,或者放置银夹，
12、保持引流,前庭神经切断术,禁忌症 年长病人 双侧病变 对侧感音神经性聋,适应症 梅尼埃病，保守治疗失败 发作频率较频繁，程度较重 有实用听力者,手术步骤,山东省立医院集团眼耳鼻喉医院,手术切口,显露前庭神经,耳蜗神经,前庭神经,切断前庭神经,迟发性膜迷路积水,既往有中重度耳聋病史，1年或更长时间以后，发生类似于梅尼埃病的反复发作性眩晕，持续20分钟几小时。 治疗与梅尼埃病相似。,前庭神经炎,突然发作眩晕 眩晕持续时间长，数天-数周-数月 无耳鸣，无听力下降 患侧前庭功能下降 发病前多有上呼吸道感染病史 痊愈后极少复发,治疗,抗病毒 激素 改善微循环 前庭康复治疗,突聋伴眩晕,多先有耳鸣、耳闷及
13、听力突然下降，后才发作眩晕 眩晕持续时间多较长，数日才缓解 一次眩晕后不再发作 听力无波动性改变,治疗,改善微循环 激素 营养神经 溶栓药物 高压氧 前庭康复治疗,药物中毒性眩晕,近期内有应用前庭毒性药物病史，如氨基甙类抗生素，庆大霉素、链霉素等。 主要症状为头晕、平衡失调 持续时间长，可达一两年，甚至更长时间 双侧前庭功能下降,治疗,及时停用前庭毒性药物 前庭康复治疗,偏头痛性眩晕（MV),反复发作性眩晕 发作持续时间相差很大，数分钟数天数月 对头位移动和运动的事物不耐受，运动敏感 运动病（家族史） 畏光，畏声，恶心，呕吐 偏头痛,偏头痛性眩晕的诊断标准,反复发作性眩晕的病史 符合HIS标准的偏头痛： 1、头痛必须持续472小时 2、符合以下特点的两项：单侧；搏动性；无法进行日常活动或日常活动受限；身体活动加重头痛 3、至少有以下中的一项：畏光和/或畏声；恶心和/或呕吐 在两次眩晕发作时至少有一项偏头痛症状的特点：头痛、畏光、畏声、视觉改变或其他先兆 排除其他原因 （Neuhauser H，Neurology,2001),THANK YOU!,