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1、疑难病例分析（1）,2012年 放射科 杨庆生,病例介绍,病例1,患者 女 21岁间断呕吐1周，烦躁7小时入院。 患者自述怀孕1月余，突发四肢抽搐，双眼向上凝视，轻度角弓反张，头偏向右侧，呼之不应，意识不清。考虑癫痫大发作。 无外伤，无手术史，血糖14.4mmol/L, 白细胞28.7*109/L,患病后7天CT表现：左额叶、两侧顶叶多发高密度，周围伴有水肿，上矢状窦增宽，密度增高,患病7天后CT表现2,诊断意见：,？,诊断：,脑静脉窦血栓,诊断分析,概述,脑静脉系统血栓形成 (Cerebral Venous Thrombosis，CVT) 发病率低 好发于青年人和未成年人 临床表现多样 严重
2、可致残致死 容易漏诊误诊, 脑静脉窦 （Cerebral Venous Sinuses） 又称硬脑膜窦(dural sinuses) 组成： 上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、 直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦 汇。,脑静脉系统组成, 脑静脉窦内血流方向 脑静脉 上矢状窦 下矢状窦 直窦 窦汇 横窦 乙状窦 颈内静脉 眼静脉 海绵窦 岩上窦 岩下窦,脑静脉系统组成,脑静脉系统组成,脑静脉(cerebral veins) 浅静脉组 大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉 深静脉组 大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、 大脑大静脉 (Galen vein)。,A.上矢状窦 B. Galen
3、静脉 C.眼静脉 D. 面静脉 E. 海绵 窦 F. 下岩窦 G. 颈静脉 H. 乙状窦 I. 上岩窦 J. 橫窦 K.直窦 L. 下矢状窦,脑静脉血回流受阻 血液淤积于静脉系统和毛细血管内 局部脑组织肿胀 神经细胞变性、坏死 静脉性脑梗塞 出血 颅内压增高 脑脊液吸收障碍 阻断蛛网膜颗粒吸收 脑脊液吸收障碍 颅内压增高,脑静脉系 血栓形成 病理生理,病因分类 非感染性原因：严重脱水、消耗性疾病（恶液质、晚期癌症）、某些血液病（溶血性贫血、镰状细胞病、血小板增多症、抗凝血酶III缺乏等）、先天性心脏病、充血性心力衰竭、妊娠、产后、口服避孕药、创伤、手术后、自身免疫性疾病、高热、休克、肾病综合症
4、、酮症酸中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿、抗磷脂抗体综合征、蛋白和蛋白缺乏症等。 感染性原因：头面部感染、败血症、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。,脑静脉系 血栓形成 病因,起病形式 急性起病： 48小时内，28%。 亚急性起病：48小时-30天，较常见，42%。 慢性起病： 病情进展超过30天，30%。,脑静脉系 血栓形成 临床表现,临床表现： 头痛、呕吐、视乳头水肿，高颅压、癫痫发作、意识障碍、偏瘫、双下肢瘫、视物模糊、复视等。,CT、MRI、MRV表现： CT：静脉窦密度增高并可显示脑静脉窦血栓伴发 的出血性脑梗死，脑梗死。增强可显示栓子 呈“”（空三角征）。 MRI：脑静脉窦血栓MRI表现与时间关
5、系密切，其 信号随血栓形成的时间而变化，与MRI设备 的场强也有一定关系。 急性期（1周）：T1WI静脉窦正常流空信号消失，呈 中等信号或略低或略高信号，以含氧血红蛋白和 脱氧血红蛋白为主。T2WI静脉窦呈低信号，壁呈 高信号，注意正常静脉窦相关增强高信号。 亚急性期（12周）： 慢性期（2周以上）：血栓内红细胞破裂此时为正 铁血红蛋白期，各扫描序列上均呈高信号，DWI 呈高信号。,MRV：是脑静脉窦血栓的直接征象， 表现受累静脉窦闭塞、狭窄、 充盈缺损。因静脉窦回流障 碍， 常见脑表面及深部静脉扩张、 静脉血瘀滞及侧支循环形成。,静脉性脑梗死与动脉性脑梗死不同点： 1、 静脉性脑梗死区域与引
6、流静脉相一致，多发 生皮层、皮层下、深部灰质核团，很少在白 质。由于静脉或窦内血栓形成，使静脉回流 受阻，引流区域内毛细血管和小静脉充血， 会出现大小郁血性出血导致脑组织坏死水肿。 2、 病变可单发或多发，范围大小不一，形态不 规，呈片状或脑回状，动脉梗死常呈扇形、 三角形。 3、 上矢状窦血栓所致脑梗死多见额、顶、枕叶， 横窦、乙状窦闭塞致脑梗死多在颞叶和小脑。 直窦血栓致脑梗死多见双侧基底节、丘脑、脑 干对称性病变。 4、 MRI平扫可显示静脉窦流空信号消失。,病例2 男，52岁，“突发右额颞部持续性胀痛8天，加重伴喷射性呕吐8小时”入院； 诱因：劳累着急，上呼吸道感染； 查体：左侧视野同
7、向偏盲；低热37.2-37.4; 眼底：左眼视乳头鼻侧边界欠清； 10.8头颅CT:右枕颅板下高密度影； 10.11头颅MRI:右横窦T1 条状高信号；,发病8天 CT,发病11天 T1W,发病11天 T2W,病例3 张某，男，37岁，“突发左枕部胀痛伴持续性加重4天”；2006年1月9日入院； 诱因：妻子怀孕，家务操劳； 查体：无阳性体征； 1月10血常规：血Hgb:171g/l(110-160),细胞比积50.2%（37-49%）；尿酮体（+); 1.9腰穿：脑脊液压力205mmH2O;潘氏极弱阳性；余正常； 1.12头颅MRI:左侧横窦乙状窦高信号； 1.12头颅MRV:左侧横窦乙状窦颈
8、内静脉未显影；,发病7天T1W,发病7天T2W,发病7天T1W,冠状位,矢状位,病例3 MRV,病例4 钱某，男，20岁，“突发枕后部疼痛，阵发性加重伴呕吐”，5月28入院； 可能诱因：打篮球出汗多； 家族史：其母有下肢深静脉血栓形成史； 眼底：轻度视乳头水肿； 脑压280mmH2O,潘氏阴性； 5.28头颅CT:可见左枕部近颅板下高密度影；,发病4天,T1,Flair,T1增强,病例4,T2,发病第9天,MRI,治疗2周后,病例4 MRV,左侧横窦、乙状窦、颈内静脉未显影,治疗后部分再通，颅颈部颈外静脉引流支扩张，静脉侧枝循环形成,癫痫大发作数次； 活血抗凝脱水抗痫治疗；,病例5 男，34岁
9、，因“因突发后颈部疼痛10天，视物成双3天”于11月20日入院；头痛5-6小时后感恶心、一过性耳闷、一过性上胸痛； 十月中旬有220v触电史； 查体：双眼结膜略充血，左眼外展麻痹（横窦血栓向下扩展至岩下窦），眼底无视乳头水肿，脑膜刺激征阳性； 11.20血常规：RBC 6.43X1012/L,Hb 181g/L,Hct 53.6%, WBC 9.6X109/L中性84.2%。血粘度高；,发病12天,发病12天MRV,T1,T2,病例6 女，25岁，因“发热2天，神志不清伴大小便失禁8小时”，7月24日凌晨2：30入感染科； 病因：剖宫产后12天，产褥期感染，退烧药物使用； 查体：浅昏迷，双侧瞳
10、孔等大，右侧Babinski征（+）；颈软，克氏征（+）； 血常规：WBC 9.5x109/L,N 76%, BPC 98X109/L,Hb125g/L，血小板形态异常； 腰穿：CSF压力未测，WBC 2/mm3,RBC 30/mm3,潘氏试验（+）；蛋白2.77g/L,氯126mmol/L,糖3.5mmol/L；. 7月24日头颅CT:后纵裂似见高密度影。 入院诊断：中枢神经系统感染？,T1,T2,Flair,MRI:双侧基底节异常信号影，左大脑脚脑肿胀，左基底节梗塞伴出血， 左侧脑室受压。,病例6 MRI增强 MRV,右侧横窦、 乙状窦显影不良; 大脑内静脉、大脑大静脉、直窦未见显影,复查
11、MRI：8月1日（入院第7天）：左侧丘脑及右侧颞枕交界静脉性梗塞伴出血。,CT增强,病例9 女，52岁，“视物模糊2周伴右眼胀痛、睁眼费力10天” 有低热；血血球升高； 查体：眼底静脉充盈；右眼结膜充血；右动眼神经麻痹；右 V1、V2分布区痛觉减退。,病例10患者女，31岁，剖腹产后2天，右侧肢体活动不利伴抽搐。,病例11患者女，49岁， 右下肢抽动3天伴有糖尿病史。,病例12患者男，33岁，头痛、呕吐4天。,病例13患者女，57岁，右侧肢体抽搐4天， 右侧肢体偏瘫伴意识不清3天。,病例14患者男，37岁，头痛、呕吐5天,病例15患者女，31岁，产后9天， 言语不利，右上肢不自主运动。,病例1
12、6 患者女，30岁，产后2天，头痛、头晕、抽搐3次。,病例17患者女,49岁,去年10月出现头痛耳鸣伴呕吐1周，无发烧史，肢体活动好，近日抽搐，MRS：Cho ，NAA正常，CSF压力正常90mmH2O.曾行CT、MRI检查，多家医院诊断为肿瘤、脑炎、脑膜炎。,总结,发病年龄：平均发病年龄较年轻 起病方式急： 大多突发起病，1-7天内渐进性加重； 90%以上在发病一周内就诊。 3. 首发症状： 头痛，后枕部颈部多见，可呈持续性、发作性、进展性 恶心呕吐 复视,总结,头颅CT:可作为快速筛查手段；横窦和直窦血栓分别见枕部颅板下和后纵裂高密度条索征，有高度警示意义；易被误诊为枕叶出血、蛛网膜下腔出血。 头颅MRI:除在亚急性期常显示血栓影外，还可早期发现的脑实质病损范围（细胞性水肿+血管性水肿、静脉性脑梗或伴出血等)。枕部颅板下条索状高信号影或枕颞部近横窦区梗塞伴出血高度提示对应侧横窦乙状窦血栓形成 。 头颅MRI+头颅MRV:确诊。,谢谢,